Lot American Eagle 4184 - American Eagle Flight 4184

Lot amerykańskiego orła 4184
American Eagle Flight 4184 crashsite.jpg
Widok z lotu ptaka na miejsce katastrofy
Wypadek
Data 31 października 1994
Streszczenie Oblodzenie atmosferyczne prowadzące do utraty kontroli
Strona W pobliżu Roselawn, Indiana , USA
41 ° 5′40 "N 87 ° 19′20" W / 41,09444°N 87,32222°W / 41.09444; -87,32222 Współrzędne : 41 ° 5′40 "N 87 ° 19′20" W / 41,09444°N 87,32222°W / 41.09444; -87,32222
Samolot
Typ samolotu ATR 72 –212
Operator Simmons Airlines dla American Eagle
Znak wywoławczy LOT ORŁA 4184
Rejestracja N401AM
Początek lotu Międzynarodowy port lotniczy Indianapolis
Miejsce docelowe Międzynarodowy port lotniczy O'Hare
Mieszkańcy 68
Pasażerowie 64
Załoga 4
Ofiary śmiertelne 68
Ocaleni 0

American Eagle Flight 4184 był planowym krajowym lotem pasażerskim z Indianapolis w stanie Indiana do Chicago w stanie Illinois w Stanach Zjednoczonych. 31 października 1994 roku ATR 72 pokonujący tę trasę wleciał w silne oblodzenie , stracił kontrolę i rozbił się na polu. Wszystkie 68 osób na pokładzie zginęło w zderzeniu z dużą prędkością.

Tło

Samolot

Amerykański orzeł ATR 72-212 podobny do samolotu powypadkowego

Samolot zaangażowany, rejestracja N401AM, został zbudowany przez francusko-włoski producent samolotów ATR i był napędzany przez dwa Pratt & Whitney Kanada PW127 Silniki turbośmigłowe . Swój pierwszy lot odbył 7 marca 1994 r. i został dostarczony do American Eagle 24 marca 1994 r. Był obsługiwany przez Simmons Airlines w imieniu American Eagle . American Eagle był sztandarowym programem promującym regionalne linie lotnicze systemu regionalnego AMR Corporation , przed utworzeniem w pełni certyfikowanego przewoźnika o nazwie American Eagle Airlines.


Pasażerowie i załoga

Narodowości ofiar
Kraj Pasażerowie Załoga Całkowity
Kanada 2 0 2
Kolumbia 3 0 3
Lesoto 1 0 1
Meksyk 1 0 1
Korea Południowa 1 0 1
Szwecja 2 0 2
Zjednoczone Królestwo 5 0 5
Stany Zjednoczone 49 4 53
Całkowita liczba ofiar śmiertelnych 64 4 68

Kapitan of Flight 4184 był Orlando Aguilar, 29. Był doświadczonym pilotem z prawie 8000 godzin czasu lotu, w tym 1548 godzin w ATR. Koledzy opisali umiejętności latania Aguilara w pozytywnych kategoriach i skomentowali luźną atmosferę w kokpicie, którą promował. Pierwszym Oficerem był 30-letni Jeffrey Gagliano. Jego koledzy również uważali go za kompetentnego pilota i naleciał ponad 5000 godzin lotu, z czego 3657 godzin spędził w ATR.

Pogoda

Warunki pogodowe w rejonie Roselawn w stanie Indiana zostały zarejestrowane przez National Weather Service . Podsumowanie pokazało centrum niskiego ciśnienia w rejonie zachodnio-środkowego stanu Indiana oraz „…sufity chmur o wysokości mniejszej niż 1000 stóp i/lub widoczność mniejszą niż 3 mile, w deszczu…” występującą w północnej Indianie o godzinie 1600 czasu lokalnego. Front chłodny rozciągał się również od centrum niskiego ciśnienia w kierunku południowo-zachodnim. Temperatura powierzchni miejsca wypadku wynosiła 7 stopni Celsjusza.

Analiza National Weather Service wykazała obszar niskiego ciśnienia, którego centrum znajduje się w zachodniej części stanu Indiana o godzinie 18:00 czasu lokalnego. Temperatury w obszarze, w którym znajdował się Lot 4184, były obserwowane w pobliżu 3 stopni Celsjusza z widoczną wilgocią. Temperatury były bliskie minus 4 stopnie Celsjusza z wilgocią widoczną w północnej Indianie.

Warunki pogodowe zapewniane przez lotnisko Lowell , które znajduje się około 12 mil morskich na północny zachód od miejsca wypadku, wskazywały na pęknięte chmury na wysokości 1400 stóp, zachmurzenie na wysokości 3000 stóp, porywiste wiatry z południowego zachodu z prędkością 20 węzłów, z lekką mżawką. Jednak obserwacji raportu dokonano około 30 minut po wypadku.

Wypadek

Lot na trasie z międzynarodowego lotniska w Indianapolis , Indiana , do międzynarodowego lotniska O'Hare , Chicago, Illinois . Zła pogoda w Chicago spowodowała opóźnienia, co skłoniło kontrolę ruchu lotniczego do wstrzymania lotu 4184 nad pobliskim skrzyżowaniem LUCIT na wysokości 10 000 stóp (3 000 m). Podczas oczekiwania samolot napotkał marznący deszcz , niebezpieczny stan oblodzenia, w którym przechłodzone krople szybko powodują intensywne nagromadzenie lodu. Wkrótce potem zezwolono im zejść do 8000 stóp (2400 m). Po tym zejściu piloci otrzymali rozkaz wejścia do kolejnej ładowni. Podczas zniżania w kokpicie słychać było dźwięk informujący o przekroczeniu prędkości z powodu wysuniętych klap. Po tym, jak pilot podjął akcję, cofając klapy, pochylenie i kąt natarcia samolotu wzrosły, po czym nastąpiło gwałtowne, niekontrolowane przechylenie , które spowodowało wyłączenie autopilota . Dane z rejestratora lotu wykazały, że samolot przechylił się o 77 stopni w prawo, w którym to momencie lotki przesunęły się do pozycji neutralnej, a samolot zaczął się toczyć w kierunku poziomu skrzydeł. Jednak kolejne wychylenie prawej lotki nastąpiło, gdy kąt przechylenia zmniejszył się o 59 stopni, powodując całkowite odwrócenie samolotu. Przez cały ten rzut rejestrator danych wskazywał, że pierwszy oficer podtrzymywał dane wejściowe windy skierowanej do góry. Po tym, jak samolot wykonał pełny obrót w prawo i przeszedł przez położenie na poziomie skrzydeł, lotki zostały odchylone w lewo i przechylenie zostało zatrzymane przy 144 stopniach prawego przechyłu. Piloci przetoczyli samolot w lewo; gdy kąt przechylenia zmniejszył się o 90 stopni, piloci zastosowali windę nosową i zatrzymali samolot (który w tym momencie osiągnął położenie dziobowe 73 stopnie) przed kontynuowaniem pochylenia w dół. W tym momencie samolot opadał na 4900 stóp. Samolotowy system ostrzegania o bliskości ziemi zaczął wydawać dźwięk, po czym nastąpiło przekleństwo od pierwszego oficera i gwałtowny wzrost wysokości dziobu windy. Na krótko przed zakończeniem nagrywania głosu w kokpicie słychać było głośny „chrzęszczący” dźwięk. Samolot rozbił się na wilgotnym polu soi, częściowo odwrócony, z nosem w dół.

Rozpad samolotu wskazywał na ekstremalną prędkość, a dane odzyskane z rejestratora parametrów lotu wskazywały, że samolot w momencie zderzenia miał prędkość indykowaną 375 węzłów (694 km/h; 432 mph). Nie było ognia. Rozmieszczenie wraków w połączeniu z danymi z rejestratorów lotu wskazywało, że statecznik poziomy i sekcje zewnętrzne obu skrzydeł oddzieliły się od samolotu przed uderzeniem „w bliskiej odległości od ziemi”. Ciała wszystkich na pokładzie zostały rozdrobnione przez siły uderzenia; dlatego miejsce katastrofy zostało uznane za zagrożenie biologiczne .

Lot 4184 był pierwszą utratą kadłuba, a zarazem najbardziej śmiertelnym wypadkiem lotniczym z udziałem samolotu ATR 72 . Szesnaście lat później Aero Caribbean Flight 883 rozbił się w wysokim terenie, również z powodu oblodzenia, powodując taką samą liczbę ofiar śmiertelnych.

Prawdopodobna przyczyna

Zgodnie ze zwyczajem zawartym w tych raportach, Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu (NTSB) wydała oświadczenie o „prawdopodobnej przyczynie” pod koniec swojego raportu. Prawdopodobna przyczyna w tym raporcie była znacznie dłuższa niż zwykle. NTSB stwierdził, że ATR (producent tego samolotu), francuska Dyrekcja Generalna Lotnictwa Cywilnego (francuski odpowiednik amerykańskiej FAA) oraz sama FAA przyczynili się do tego wypadku, ponieważ nie dopełnili obowiązku zapewnienia najwyższy możliwy poziom bezpieczeństwa podróżującej publiczności.

Nieskrócona instrukcja NTSB „prawdopodobna przyczyna” brzmi:

3.2 Prawdopodobna przyczyna

Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu ustala, że ​​prawdopodobnymi przyczynami tego wypadku była utrata kontroli, przypisywana nagłemu i nieoczekiwanemu odwróceniu momentu zawiasu lotki, które nastąpiło po nagromadzeniu się grzbietu lodu za butami, ponieważ: 1) ATR nie ujawnił całkowicie operatorom i włączyć do instrukcji użytkowania w locie samolotu ATR 72, instrukcji użytkowania załóg lotniczych i programów szkolenia załóg odpowiednie informacje dotyczące wcześniej znanych skutków opadów marznących na charakterystykę stabilności i sterowania, autopilota i powiązanych procedur operacyjnych, gdy ATR 72 był użytkowany w takich warunkach. warunki; 2) nieodpowiedni nadzór francuskiej Dyrekcji Generalnej ds. Lotnictwa Cywilnego (DGAC) nad ATR 42 i 72 oraz niepodjęcie przez nią niezbędnych działań naprawczych w celu zapewnienia ciągłej zdatności do lotu w warunkach oblodzenia; oraz 3) niedostarczenie przez DGAC na czas FAA informacji o zdatności do lotu, opracowanych na podstawie poprzednich incydentów i wypadków ATR w warunkach oblodzenia, zgodnie z Dwustronną Umową Zdatności do Lotu i Załącznikiem 8 Organizacji Międzynarodowego Lotnictwa Cywilnego.

Do wypadku przyczyniły się: 1) niezapewnienie przez Federalną Administrację Lotnictwa (FAA), że wymagania certyfikacji oblodzenia statku powietrznego, wymagania operacyjne dotyczące lotu w warunkach oblodzenia oraz opublikowane przez FAA informacje o oblodzeniu statku powietrznego odpowiednio uwzględniały zagrożenia, które mogą wynikać z lotu w warunkach zamarzania. deszcz i inne warunki oblodzenia niewymienione w 14 Kodeksie Przepisów Federalnych (CFR) Część 25, Dodatek C; oraz 2) niewystarczający nadzór FAA nad ATR 42 i 72 w celu zapewnienia ciągłej zdatności do lotu w warunkach oblodzenia.

Odpowiedź i dochodzenie BEA

Bureau śledcza i Analiz Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego (BEA) wykonane osobne dochodzenie i uzgodnione z przyczyn NTSB za ugięcia wypadek byt lotki prowadzącej do utraty kontroli. Jednak BEA stwierdziła w odpowiedzi na raport NTSB, że ugięcie lotek było spowodowane błędem pilota, a nie lodem, powołując się na kilka nie na temat rozmów przeprowadzonych przez załogę podczas fazy oczekiwania, a także przez załogę lotniczą wysunięcie klap do 15 stopni przy dużej prędkości, co może powodować duże obciążenia osiowe. BEA stwierdziła również, że kontroler ruchu lotniczego nie monitorował odpowiednio lotu. Jednak NTSB odrzucił argumenty BEA w swoim raporcie końcowym oraz w oddzielnym szczegółowym artykule odpowiedzi. Ponadto nie było dowodów faktycznych na poparcie twierdzeń BEA. NTSB stwierdził, że rozmowa załóg odbyła się w niekrytycznym momencie lotu i piloci byli świadomi obecności lodu na skrzydłach. Dlatego NTSB doszedł do wniosku, że niestosowna rozmowa nie przyczyniła się do wypadku.

Następstwa

W marcu 1995 r. niektóre rodziny ofiar odkryły na miejscu wypadku szczątki swoich bliskich, co wzbudziło podejrzenie, że prace porządkowe nie były dokładne. W oświadczeniu koroner Newton County – odnosząc się do innych komentarzy – powiedział, że nie był zaskoczony, że pozostały szczątki, biorąc pod uwagę powagę wypadku.

W kwietniu 1996 r. FAA wydała 18 dyrektyw zdatności do lotu (AD) dotyczących 29 samolotów turbośmigłowych, które miały kombinację niezasilanych sterów lotu, pneumatycznych butów do odladzania i „pięciocyfrowych ostrych przeciągnięć” płatów NACA. Obejmowały one istotne zmiany procedur operacyjnych pilota w warunkach oblodzenia (wyższe prędkości minimalne, nieużywanie autopilota, różne procedury wyprowadzania z sytuacji krytycznych), a także fizyczne zmiany w obszarze pokrycia butów do odladzania na płatach.

W latach następujących po tym wypadku, AMR Corporation zatrzymany przy użyciu jego American Eagle ATRS z północnych piast i przeniósł je do swoich południowych i Karaibów piast w Dallas-Fort Worth International Airport , Miami, na Florydzie i San Juan, Puerto Rico , w celu zmniejszenia potencjalne problemy z oblodzeniem w przyszłości. Inni amerykańscy byli operatorzy ATR, w szczególności SkyWest, Inc. , spółka zależna i operator Delta Connection Atlantic Southeast Airlines , obsługiwali samoloty ATR 72 na obszarach, gdzie warunki oblodzenia nie były powszechne.

Chociaż samoloty ATR 42 i ATR 72 są teraz zgodne ze wszystkimi wymaganiami dotyczącymi warunków oblodzenia nałożonymi przez te 18 AD, buty do odladzania wciąż sięgają tylko do 12,5% cięciwy. Przed wypadkiem wydłużyły się one odpowiednio tylko do 5% i 7%. Robert Boser uważa, że ​​AD nadal nie radzą sobie z wynikami testów przeprowadzonych przez brytyjskich regulatorów w Ministerstwie Obrony Boscombe Down , które wykazały, że lód może tworzyć się już na skrzydle do 23% cięciwy, a na ogonie do 30% akord. Oba wartości procentowe są daleko poza zasięgiem rozszerzonych butów do odladzania zainstalowanych zgodnie z AD FAA. Testy te ograniczyły wielkość kropel do 40 mikrometrów, w pobliżu maksymalnego limitu zasad certyfikacji projektu FAA dla samolotów kategorii transportowej (część 25, dodatek C), nadal obowiązujących w czasie katastrofy Roselawn. „Obszerne testy w powietrzu” po wypadku ujawniły, że samoloty mogą napotkać krople wody o średniej średnicy przekraczającej 200 mikrometrów. Prawdopodobne jest, że brak dalszych wypadków oblodzenia ATR w latach 90. można przypisać zmianom w procedurach operacyjnych pilotów, a także przeniesieniu tych statków powietrznych do obszarów operacyjnych, gdzie silne oblodzenie nie stanowi problemu, a nie niewielkiemu rozszerzeniu odladzacz uruchamia się do 12,5% cięciwy.

Od tego czasu trzy ATR 72 rozbiły się z powodu oblodzenia: TransAsia Airways Flight 791 rozbił się 21 grudnia 2002 roku, zabijając obu pilotów. Lot Aero Caribbean Flight 883 rozbił się 4 listopada 2010 roku, zabijając wszystkie 68 osób na pokładzie. Lot UTair 120 rozbił się 2 kwietnia 2012 roku z powodu braku odladzania samolotu przed startem. 33 z 43 osób na pokładzie zginęło. Katastrofa lotu TransAsia Airways Flight 791 została przypisana wielkości kropli wody, która przekraczała część 25, dodatek C certyfikatu projektowego FAA.

Dramatyzacja

  • Ta katastrofa została wyróżniona w Discovery Channel programu The New Detektywi w epizodzie zatytułowanym „Świadek terroru”. (Odcinek błędnie podaje liczbę ofiar zabitych w locie jako 72.)
  • Katastrofa została przedstawiona w kinowej produkcji Charlie Victor Romeo .
  • Katastrofa pojawiła się w 7 sezonie kanadyjskiego serialu dokumentalnego Mayday , w odcinku zatytułowanym „Frozen in Flight”.
  • Katastrofa została krótko wspomniana w odcinku Modern Marvels („Sub Zero”) na The History Channel.

Zobacz też

Uwagi

Bibliografia

Zewnętrzne linki