Obrzęk naczynioruchowy - Angioedema

Obrzęk naczynioruchowy
Inne nazwy Obrzęk naczynioruchowy, obrzęk Quinckego, obrzęk naczynioruchowy
Obrzęk naczynioruchowy2010.JPG
Alergiczny obrzęk naczynioruchowy: dziecko nie może otworzyć oczu z powodu obrzęku.
Specjalność Alergia i immunologia , medycyna ratunkowa
Objawy Obszar obrzęku
Zwykły początek Minuty do godzin
Rodzaje Histamina pośredniczy, bradykininy pośredniczy
Czynniki ryzyka Historia rodzinna
Metoda diagnostyczna Na podstawie objawów
Diagnostyka różnicowa Anafilaksja , ropień , kontaktowe zapalenie skóry
Leczenie Intubacja , konikotomia
Lek Histamina : leki przeciwhistaminowe , kortykosteroidy , epinefryna
Bradykinin : inhibitor C1 esterazy , ekallantyd , ikatybant , świeżo mrożone osocze
Częstotliwość ~100 000 rocznie (USA)

Obrzęk naczynioruchowy to obszar obrzęku ( obrzęku ) dolnej warstwy skóry i tkanki tuż pod skórą lub błonami śluzowymi . Obrzęk może wystąpić na twarzy, języku, krtani , brzuchu lub rękach i nogach. Często wiąże się to z pokrzywką , która puchnie w górnej części skóry . Początek trwa zwykle od kilku minut do kilku godzin.

Podstawowy mechanizm zazwyczaj obejmuje histaminę lub bradykininę . Wersja związana z histaminą jest spowodowana reakcją alergiczną na takie czynniki, jak ukąszenia owadów, żywność lub leki . Wersja związana z bradykininą może wystąpić z powodu dziedzicznego problemu zwanego niedoborem inhibitora C1 esterazy , leków znanych jako inhibitory konwertazy angiotensyny lub zaburzenia limfoproliferacyjnego .

Leczenie chroniące drogi oddechowe może obejmować intubację lub konikotomię . Obrzęk naczynioruchowy związany z histaminą można leczyć lekami przeciwhistaminowymi , kortykosteroidami i epinefryną . U osób z chorobą związaną z bradykininą można zastosować inhibitor C1 esterazy , ekallantyd lub ikatybant . Zamiast tego można użyć świeżo mrożonego osocza . W Stanach Zjednoczonych choroba dotyka około 100 000 osób rocznie.

Symptomy i objawy

Obrzęk naczynioruchowy połowy języka
Obrzęk naczynioruchowy twarzy, najbardziej uderzający w górnej wardze.

Skóra twarzy, zwykle wokół ust, oraz błona śluzowa jamy ustnej i/lub gardła, a także język , puchną w ciągu kilku minut do godzin. Obrzęk może również wystąpić w innych miejscach, zwykle w dłoniach. Obrzęk może być swędzący lub bolesny. Może również wystąpić nieznaczne zmniejszenie czucia w dotkniętych obszarach z powodu ucisku nerwów. Pokrzywka (pokrzywka) może rozwijać się jednocześnie.

W ciężkich przypadkach pojawia się stridor w drogach oddechowych, z sapaniem lub świszczącym dźwiękiem wdechowym i spadkiem poziomu tlenu . W takich sytuacjach wymagana jest intubacja tchawicy, aby zapobiec zatrzymaniu oddechu i ryzyku śmierci.

Czasami przyczyną jest niedawna ekspozycja na alergen (np. orzeszki ziemne ), ale częściej jest albo idiopatyczna (nieznana) albo tylko słabo skorelowana z ekspozycją na alergen.

W dziedzicznym obrzęku naczynioruchowym (HAE) często nie można zidentyfikować bezpośredniej przyczyny, chociaż łagodne urazy , w tym prace dentystyczne i inne bodźce, mogą powodować ataki. Zwykle nie występuje swędzenie ani pokrzywka, ponieważ nie jest to reakcja alergiczna. Pacjenci z HAE mogą również mieć nawracające epizody (często nazywane „atakami”) bólu brzucha , którym zwykle towarzyszą intensywne wymioty, osłabienie, a w niektórych przypadkach wodnista biegunka i nieuniesiona, nieswędząca, plamista/wirująca wysypka. Te ataki żołądka mogą trwać średnio od jednego do pięciu dni i mogą wymagać hospitalizacji w celu agresywnego leczenia bólu i nawodnienia. Wiadomo również, że ataki brzuszne powodują znaczny wzrost liczby białych krwinek pacjenta, zwykle o około 13 000 do 30 000. Gdy objawy zaczynają się zmniejszać, liczba białych krwinek powoli zaczyna się zmniejszać, wracając do normy po ustąpieniu ataku. Ponieważ objawy i testy diagnostyczne są prawie nie do odróżnienia od ostrego brzucha (np. przedziurawione zapalenie wyrostka robaczkowego ), możliwe jest, że niezdiagnozowani pacjenci z HAE poddadzą się laparotomii (operacje na brzuchu) lub laparoskopii (operacja dziurki od klucza), co okazuje się niepotrzebne.

HAE może również powodować obrzęk w wielu innych miejscach, najczęściej kończyn, narządów płciowych, szyi, gardła i twarzy. Ból związany z tymi obrzękami waha się od łagodnie nieprzyjemnego do bolesnego bólu, w zależności od jego lokalizacji i nasilenia. Przewidywanie, gdzie i kiedy nastąpi kolejny epizod obrzęku, jest niemożliwe. Większość pacjentów ma średnio jeden epizod na miesiąc, ale są też pacjenci, którzy mają epizody tygodniowe lub tylko jeden lub dwa epizody na rok. Wyzwalacze mogą być różne i obejmować infekcje, drobne urazy, podrażnienia mechaniczne, operacje lub stres. W większości przypadków obrzęk rozwija się w ciągu 12–36 godzin, a następnie ustępuje w ciągu 2–5 dni.

Diagnoza

Diagnozę stawia się na obrazie klinicznym. Zazwyczaj wykonywane są rutynowe badania krwi ( morfologia krwi , elektrolity , czynność nerek , enzymy wątrobowe ). Poziom tryptazy mastocytów może być podwyższony, jeśli atak był spowodowany ostrą reakcją alergiczną (anafilaktyczną). Kiedy stan pacjenta jest ustabilizowany, szczegółowe badania mogą wyjaśnić dokładną przyczynę; poziomy dopełniacza , zwłaszcza niedobór czynników 2 i 4 dopełniacza, mogą wskazywać na niedobór inhibitora C1 . HAE typu III to diagnoza z wykluczenia, na którą składa się obserwowany obrzęk naczynioruchowy wraz z prawidłowym poziomem i funkcją C1.

Postać dziedziczna (HAE) często pozostaje niewykryta przez długi czas, ponieważ jej objawy przypominają objawy bardziej powszechnych schorzeń, takich jak alergia czy kolka jelitowa. Ważną wskazówką jest brak odpowiedzi dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego na leki przeciwhistaminowe lub steroidy , co odróżnia go od reakcji alergicznych. Szczególnie trudne jest zdiagnozowanie HAE u pacjentów, których epizody ograniczają się do przewodu pokarmowego. Oprócz rodzinnej historii choroby, tylko analiza laboratoryjna może dostarczyć ostatecznego potwierdzenia. W tej analizie wykrywany jest zwykle zmniejszony czynnik C4 dopełniacza, a nie sam niedobór C1-INH. Ten pierwszy jest wykorzystywany podczas kaskady reakcji w układzie dopełniacza obrony immunologicznej, który jest stale nadaktywny z powodu braku regulacji przez C1-INH.

Obrzęk naczynioruchowy jest klasyfikowany jako dziedziczny lub nabyty.

Nabyty obrzęk naczynioruchowy

Nabyty obrzęk naczynioruchowy (AAE) może mieć charakter immunologiczny, nieimmunologiczny lub idiopatyczny. Zwykle jest to spowodowane alergią i występuje razem z innymi objawami alergicznymi i pokrzywką . Może również wystąpić jako efekt uboczny niektórych leków, zwłaszcza inhibitorów ACE . Charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami obrzęku, często twarzy, ust, języka, kończyn i narządów płciowych. Obrzęk błony śluzowej przewodu pokarmowego zazwyczaj prowadzi do silnego bólu brzucha; w górnych drogach oddechowych może zagrażać życiu.

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (HAE) występuje w trzech postaciach, z których wszystkie są spowodowane mutacją genetyczną odziedziczoną w formie autosomalnej dominującej . Wyróżnia je leżąca u podstaw anomalia genetyczna. Typy I i II są spowodowane mutacjami w genie SERPING1 , które powodują albo zmniejszone poziomy białka inhibitora C1 (typ I HAE) albo dysfunkcyjne formy tego samego białka (typ II HAE). HAE typu III powiązano z mutacjami w genie F12 , który koduje białkowy czynnik krzepnięcia XII . Wszystkie formy HAE prowadzą do nieprawidłowej aktywacji układu dopełniacza , a wszystkie formy mogą powodować obrzęk w innych częściach ciała, na przykład w przewodzie pokarmowym . Jeśli HAE obejmuje krtań , może spowodować zagrażające życiu uduszenie . Podejrzewa się, że patogeneza tego zaburzenia jest związana z niezakłóconą aktywacją szlaku kontaktowego przez początkowe wytwarzanie kalikreiny i/lub czynnika XII krzepnięcia przez uszkodzone komórki śródbłonka. Produkt końcowy tej kaskady, bradykinina, jest wytwarzany w dużych ilościach i uważa się, że jest głównym mediatorem prowadzącym do zwiększonej przepuszczalności naczyń i rozszerzenia naczyń, które indukuje typowe „ataki” obrzęku naczynioruchowego.

Patofizjologia

Bradykinina odgrywa kluczową rolę we wszystkich postaciach dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego. Peptyd ten jest silnym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne i zwiększa przepuszczalność naczyń, prowadząc do szybkiego gromadzenia się płynu w tkance śródmiąższowej. Jest to najbardziej widoczne na twarzy, gdzie skóra ma stosunkowo mało podtrzymującej tkanki łącznej i łatwo rozwija się obrzęk. Bradykinina jest uwalniana przez różne typy komórek w odpowiedzi na wiele różnych bodźców; jest także mediatorem bólu . Wykazano, że tłumienie lub hamowanie bradykininy łagodzi objawy HAE.

Różne mechanizmy, które zakłócają wytwarzanie lub degradację bradykininy, mogą prowadzić do obrzęku naczynioruchowego. Inhibitory ACE blokują ACE , enzym, który między innymi rozkłada bradykininę. W dziedzicznym obrzęku naczynioruchowym powstawanie bradykininy jest spowodowane ciągłą aktywacją układu dopełniacza z powodu niedoboru jednego z jego głównych inhibitorów, C1-esterazy (inaczej inhibitora C1 lub C1INH) i ciągłej produkcji kalikreiny , innego procesu hamowanego przez C1INH . Ten inhibitor proteazy serynowej (serpina) normalnie hamuje asocjację C1r i C1s z C1q, aby zapobiec tworzeniu się kompleksu C1, który z kolei aktywuje inne białka układu dopełniacza. Dodatkowo hamuje różne białka kaskady krzepnięcia , choć wpływ jego niedoboru na rozwój krwotoku i zakrzepicy wydaje się być ograniczony.

Trzy rodzaje dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego to:

  • Typ I - obniżony poziom C1INH (85%);
  • Typ II - normalne poziomy, ale obniżona funkcja C1INH (15%);
  • Typ III – brak wykrywalnych nieprawidłowości w C1INH, występuje w sposób dominujący sprzężony z chromosomem X i dlatego dotyczy głównie kobiet; może nasilać się w przypadku ciąży i stosowania antykoncepcji hormonalnej (dokładna częstość nie jest niepewna). Powiązano to z mutacjami w genie czynnika XII .

Obrzęk naczynioruchowy może być spowodowany tworzeniem przeciwciał przeciwko C1INH; to jest zaburzenie autoimmunologiczne . Ten nabyty obrzęk naczynioruchowy jest związany z rozwojem chłoniaka .

Spożywanie pokarmów, które same w sobie rozszerzają naczynia, takich jak napoje alkoholowe lub cynamon , może zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia epizodu obrzęku naczynioruchowego u podatnych pacjentów. Jeśli epizod wystąpi w ogóle po spożyciu tych pokarmów, jego początek może być opóźniony w ciągu nocy lub o kilka godzin, co utrudnia korelację z ich spożyciem. W przeciwieństwie do tego, spożywanie bromelainy w połączeniu z kurkumą może być korzystne w zmniejszaniu objawów.

Stosowanie ibuprofenu lub aspiryny może zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia epizodu u niektórych pacjentów. Stosowanie paracetamolu zazwyczaj powoduje mniejszy, ale nadal obecny wzrost prawdopodobieństwa epizodu.

Kierownictwo

Uczulony

W alergicznym obrzęku naczynioruchowym unikanie alergenu i stosowanie leków przeciwhistaminowych może zapobiec przyszłym atakom. Cetyryzyna jest powszechnie przepisywanym lekiem przeciwhistaminowym na obrzęk naczynioruchowy. Niektórzy pacjenci zgłaszali sukces w kombinacji nocnej małej dawki cetyryzyny w celu złagodzenia częstotliwości i nasilenia ataków, a następnie podania znacznie wyższej dawki, gdy atak się pojawi. Ciężkie przypadki obrzęku naczynioruchowego mogą wymagać odczulenia na domniemany alergen, ponieważ może wystąpić śmiertelność. Przewlekłe przypadki wymagają leczenia sterydami , co na ogół prowadzi do dobrej odpowiedzi. W przypadkach, gdy atak alergiczny postępuje w kierunku niedrożności dróg oddechowych, adrenalina może ratować życie.

Indukcja leku

Inhibitory ACE mogą wywoływać obrzęk naczynioruchowy. Inhibitory ACE blokują enzym ACE, dzięki czemu nie może już degradować bradykininy; w ten sposób gromadzi się bradykinina i może powodować obrzęk naczynioruchowy. Ta komplikacja pojawia się częściej u Afroamerykanów . U osób z obrzękiem naczynioruchowym z inhibitorem ACE należy odstawić lek i znaleźć alternatywne leczenie, takie jak bloker receptora angiotensyny II (ARB), który ma podobny mechanizm, ale nie wpływa na bradykininę. Jest to jednak kontrowersyjne, ponieważ małe badania wykazały, że niektórzy pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym z inhibitorem ACE mogą rozwinąć go również z ARB.

Dziedziczny

W dziedzicznym obrzęku naczynioruchowym (HAE) może być konieczne unikanie w przyszłości określonych bodźców, które wcześniej prowadziły do ​​ataków. Nie reaguje na leki przeciwhistaminowe, kortykosteroidy ani adrenalinę. Leczenie ostre polega na zastosowaniu koncentratu C1-INH (inhibitora C1-esterazy) z krwi dawcy, który należy podać dożylnie. W nagłych przypadkach można również użyć świeżo mrożonego osocza krwi, które również zawiera C1-INH. Jednak w większości krajów europejskich koncentrat C1-INH jest dostępny tylko dla pacjentów uczestniczących w specjalnych programach. Leki ekallantyd i ikatybant mogą być stosowane w leczeniu ataków. W 2017 roku te leki kosztowały od 5700 do 14 000 USD za dawkę w Stanach Zjednoczonych, a ceny potroiły się w ciągu dwóch lat. U osób, którym podaje się ikatybant, zalecany jest specjalistyczny monitor.

Nabyty

W nabytym obrzęku naczynioruchowym, HAE typu I i II oraz niehistaminergicznym obrzęku naczynioruchowym skuteczne mogą być leki przeciwfibrynolityczne, takie jak kwas traneksamowy lub kwas ε-aminokapronowy. Cynaryzyna może być również przydatna, ponieważ blokuje aktywację C4 i może być stosowana u pacjentów z chorobami wątroby, podczas gdy androgeny nie.

Profilaktyka

Przyszłym atakom HAE można zapobiec stosując androgeny, takie jak danazol , oxandrolon czy metylotestosteron . Środki te zwiększają poziom aminopeptydazy P, enzymu inaktywującego kininy ; kininy (zwłaszcza bradykinina) są odpowiedzialne za objawy obrzęku naczynioruchowego.

W 2018 roku, US Food and Drug Administration zatwierdzony lanadelumab , iniekcji monoklonalnego przeciwciała , w celu zapobiegania atakom HAE typów I i II u osób powyżej 12 lat Lanadelumab hamuje enzym plazma kalikreina , który uwalnia kininy bradykininy kallidin z ich kininogen prekursorów i jest wytwarzany w nadmiarze u osób z HAE typu I i II.

Historia

Heinrich Quincke po raz pierwszy opisał kliniczny obraz obrzęku naczynioruchowego w 1882 roku, chociaż istniały pewne wcześniejsze opisy tego stanu.

William Osler zauważył w 1888 roku, że niektóre przypadki mogą mieć podłoże dziedziczne; ukuł termin „dziedziczny obrzęk naczynioruchowy”.

Związek z niedoborem inhibitora esterazy C1 udowodniono w 1963 roku.

Epidemiologia

W Stanach Zjednoczonych rocznie odnotowuje się od 80 000 do 112 000 wizyt na oddziałach ratunkowych z powodu obrzęku naczynioruchowego i jest to najczęstsze schorzenie alergiczne powodujące hospitalizację .

Zobacz też

Bibliografia

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne