Zapalenie wyrostka robaczkowego - Appendicitis

Zapalenie wyrostka robaczkowego
Inne nazwy Zapalenie nabłonka
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.jpg
Wyrostek robaczkowy o ostrym stanie zapalnym i powiększony, pocięty wzdłużnie.
Specjalność Chirurgia ogólna
Objawy Ból w prawym podbrzuszu , wymioty , zmniejszony apetyt
Komplikacje Zapalenie jamy brzusznej , posocznica
Metoda diagnostyczna Na podstawie objawów, obrazowania medycznego , badań krwi
Diagnostyka różnicowa Zapalenie węzłów chłonnych krezki , zapalenie pęcherzyka żółciowego , ropień lędźwiowy , tętniak aorty brzusznej
Leczenie Chirurgiczne usunięcie wyrostka robaczkowego , antybiotyki
Częstotliwość 11,6 mln (2015)
Zgony 50 100 (2015)

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest stan zapalny w załączniku . Objawy zwykle obejmują ból w prawym podbrzuszu , nudności , wymioty i zmniejszony apetyt . Jednak około 40% osób nie ma tych typowych objawów. Poważne powikłania pękniętego wyrostka robaczkowego obejmują rozległe, bolesne zapalenie błony śluzowej jamy brzusznej i posocznicę .

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest spowodowane zablokowaniem wydrążonej części wyrostka robaczkowego. Najczęściej jest to spowodowane zwapnieniem „kamienia” z kału . Zapalona tkanka limfoidalna z infekcji wirusowej, pasożyty , kamienie żółciowe lub guzy mogą również powodować blokadę. Ta blokada prowadzi do zwiększonego ciśnienia w wyrostku robaczkowym, zmniejszonego przepływu krwi do tkanek wyrostka robaczkowego i rozwoju bakterii wewnątrz wyrostka robaczkowego powodującego stan zapalny. Połączenie stanu zapalnego, zmniejszonego przepływu krwi do wyrostka robaczkowego i wzdęcia wyrostka robaczkowego powoduje uszkodzenie tkanki i śmierć tkanki. Jeśli proces ten nie zostanie poddany leczeniu, wyrostek robaczkowy może pęknąć, uwalniając bakterie do jamy brzusznej, co prowadzi do nasilonych powikłań.

Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego w dużej mierze opiera się na objawach podmiotowych i przedmiotowych. W przypadkach, gdy diagnoza jest niejasna, pomocna może być ścisła obserwacja, obrazowanie medyczne i badania laboratoryjne. Dwa najczęściej stosowane badania obrazowe to ultrasonografia i tomografia komputerowa (skan tomografii komputerowej). Wykazano, że tomografia komputerowa jest dokładniejsza niż ultrasonografia w wykrywaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ultrasonografia może być jednak preferowana jako pierwsze badanie obrazowe u dzieci i kobiet w ciąży ze względu na ryzyko związane z narażeniem na promieniowanie podczas tomografii komputerowej.

Standardowym leczeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest chirurgiczne usunięcie wyrostka robaczkowego . Można to zrobić przez otwarte nacięcie w jamie brzusznej ( laparotomia ) lub przez kilka mniejszych nacięć za pomocą kamer ( laparoskopia ). Operacja zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych lub śmierci związanych z pęknięciem wyrostka robaczkowego. Antybiotyki mogą być równie skuteczne w niektórych przypadkach niepękniętego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jest to jedna z najczęstszych i najistotniejszych przyczyn silnego bólu brzucha, który szybko się pojawia . W 2015 roku miało miejsce około 11,6 miliona przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego, które spowodowały około 50 100 zgonów. W Stanach Zjednoczonych zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną nagłego bólu brzucha wymagającego operacji. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych ponad 300 000 osób z zapaleniem wyrostka robaczkowego jest usuwanych chirurgicznie. Reginald Fitz jest uznawany za pierwszą osobę, która opisał stan w 1886 roku.

Podsumowanie wideo ( skrypt )

Symptomy i objawy

Lokalizacja punktu McBurneya (1), znajdującego się w dwóch trzecich odległości od pępka (2) do prawego przedniego górnego kręgosłupa biodrowego (3)

Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują ból brzucha, nudności, wymioty i gorączkę. W miarę jak wyrostek robaczkowy staje się bardziej opuchnięty i zaogniony, zaczyna drażnić sąsiednią ścianę brzucha. Prowadzi to do umiejscowienia bólu w prawym dolnym kwadrancie . Ta klasyczna migracja bólu może nie być obserwowana u dzieci poniżej trzeciego roku życia. Ten ból może być wywołany przez znaki i może być silny. Objawy obejmują zmiany zlokalizowane w prawym dole biodrowym . Ściana brzucha staje się bardzo wrażliwa na delikatny nacisk ( palpacja ). Przy nagłym uwolnieniu głębokiego napięcia w podbrzuszu pojawia się silny ból ( objaw Blumberga ). Jeśli dodatek ma retrocecal (zlokalizowane za kątnicy ), nawet głęboko ciśnienie w prawym dolnym kwadrancie może nie wywołać czułością (cichy dodatek). Dzieje się tak dlatego, że jelito ślepe, rozdęte gazem, chroni wyrostek robaczkowy przed uciskiem. Podobnie, jeśli wyrostek robaczkowy znajduje się całkowicie w obrębie miednicy, zazwyczaj nie ma sztywności brzucha. W takich przypadkach badanie per rectum wywołuje tkliwość w torebce odbytniczo -pęcherzowej. Kaszel powoduje tkliwość punktową w tym obszarze ( punkt McBurneya ), historycznie zwany objawem Dunphy'ego .

Powoduje

Lokalizacja wyrostka robaczkowego w układzie pokarmowym
3D wciąż pokazuje zapalenie wyrostka robaczkowego.
Rysunek zapalenia wyrostka robaczkowego.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego wydaje się być wynikiem pierwotnej niedrożności wyrostka robaczkowego. Po wystąpieniu tej niedrożności wyrostek robaczkowy wypełnia się śluzem i nabrzmiewa. Ta ciągła produkcja śluzu prowadzi do zwiększonego ciśnienia w świetle i ściankach wyrostka robaczkowego. Podwyższone ciśnienie powoduje zakrzepicę i niedrożność drobnych naczyń oraz zastój przepływu limfatycznego . W tym momencie rzadko dochodzi do spontanicznego powrotu do zdrowia. W miarę postępu zamknięcia naczyń krwionośnych wyrostek staje się niedokrwiony, a następnie martwiczy . Gdy bakterie zaczynają przeciekać przez obumierające ściany, ropa tworzy się wewnątrz i wokół wyrostka robaczkowego (ropienie). Rezultatem jest pęknięcie wyrostka robaczkowego („pęknięcie wyrostka robaczkowego”) powodujące zapalenie otrzewnej , które może prowadzić do sepsy i ostatecznie do śmierci . Zdarzenia te są odpowiedzialne za wolno rozwijający się ból brzucha i inne powszechnie towarzyszące objawy.

Czynniki sprawcze obejmują bezoary , ciała obce, urazy , robaki jelitowe , zapalenie węzłów chłonnych i najczęściej zwapniałe złogi kałowe znane jako wyrostki robaczkowe lub kamienie kałowe . Zwraca uwagę występowanie niedrożnych kamieni kałowych , ponieważ ich obecność u osób z zapaleniem wyrostka robaczkowego jest wyższa w krajach rozwiniętych niż w krajach rozwijających się. Ponadto, powikłanemu zapaleniu wyrostka robaczkowego często towarzyszy zapalenie wyrostka kałowego. Zastój kału i zatrzymanie kału mogą odgrywać pewną rolę, o czym świadczą osoby z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, które mają mniej wypróżnień na tydzień w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej.

Uważano, że występowanie kamienia kałowego w wyrostku robaczkowym przypisuje się prawostronnemu zbiornikowi retencyjnemu kału w okrężnicy i wydłużonemu czasowi pasażu. Jednak w kolejnych badaniach nie zaobserwowano wydłużonego czasu przejścia. Choroba uchyłkowa i polipy gruczolakowate były historycznie nieznane, a rak jelita grubego był niezwykle rzadki w społecznościach, w których samo zapalenie wyrostka robaczkowego występowało rzadko lub wcale, takich jak różne społeczności afrykańskie. Badania wykazały, że przejście na zachodnią dietę ubogą w błonnik zwiększa częstotliwość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego, a także innych wyżej wymienionych chorób okrężnicy w tych społecznościach. Wykazano, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego poprzedza raka okrężnicy i odbytnicy. Kilka badań dostarcza dowodów na to, że niskie spożycie błonnika jest zaangażowane w patogenezę zapalenia wyrostka robaczkowego. To niskie spożycie błonnika pokarmowego jest zgodne z występowaniem prawostronnego zbiornika kałowego oraz faktem, że błonnik pokarmowy skraca czas przejścia.

Diagnoza

Zapalenie wyrostka robaczkowego widoczne na obrazowaniu CT

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie medycznym (objawach) i badaniu fizykalnym, które w razie potrzeby może być poparte podwyższeniem liczby neutrofilowych krwinek białych i badaniami obrazowymi. Historie dzielą się na dwie kategorie, typowe i nietypowe.

Typowe zapalenie wyrostka robaczkowego obejmuje kilkugodzinny uogólniony ból brzucha, który zaczyna się w okolicy pępka z towarzyszącą anoreksją , nudnościami lub wymiotami. Ból następnie „lokalizuje się” w prawym dolnym kwadrancie, gdzie tkliwość nasila się. Możliwe, że ból może być zlokalizowany w lewym dolnym kwadrancie u osób z situs inversus totalis . Połączenie bólu, anoreksji, leukocytozy i gorączki to klasyka.

Historie atypowe nie mają tej typowej progresji i mogą obejmować ból w prawym dolnym kwadrancie jako początkowy objaw. Podrażnienie otrzewnej (wewnątrz wyściółki ściany brzucha) może prowadzić do zwiększonego bólu podczas ruchu lub wstrząsów, na przykład pokonywania progów zwalniających . Nietypowe historie często wymagają obrazowania za pomocą USG lub tomografii komputerowej.

Kliniczny

  • Objaw Aure-Rozanowej : Zwiększony ból przy palpacji palcem w prawym trójkącie Petita (może być pozytywnym objawem Shchetkina-Bloomberga).
  • Objaw Bartomiera-Michelsona : Zwiększony ból przy palpacji w prawym rejonie biodrowym, gdy osoba badana leży po lewej stronie w porównaniu z sytuacją, gdy leży na plecach.
  • Objaw Dunphy'ego : Zwiększony ból w prawym dolnym kwadrancie z kaszlem.
  • Objaw hamburgera : pacjentka odmawia jedzenia ( anoreksja jest w 80% wrażliwa na zapalenie wyrostka robaczkowego)
  • Znak Kochera (Koszerny): Z historii medycznej osoby, początek bólu w okolicy pępkowej z późniejszym przesunięciem do prawego regionu biodrowego.
  • Massouh znak : Opracowany i popularne w południowo-zachodniej Anglii, wykonuje egzaminatora mocnym Swish z jego palcem wskazującym i środkowym w całej jamie brzusznej z mieczykowatego procesu do lewego i prawego dołu biodrowego. Pozytywny znak Massouh to grymas osoby badanej po prawej (a nie lewej) stronie.
  • Obturator : osoba oceniana leży na plecach z biodrem i kolanem zgiętym pod kątem dziewięćdziesięciu stopni. Egzaminator jedną ręką trzyma kostkę osoby, a drugą kolano. Badacz obraca biodro, odsuwając kostkę osoby od ciała, jednocześnie pozwalając kolanowi poruszać się tylko do wewnątrz. Pozytywnym testem jest ból z wewnętrzną rotacją biodra.
  • Objaw lędźwiowo-lędźwiowy , znany również jako „objaw Obraztsovej”, to ból w prawym dolnym kwadrancie, który jest wytwarzany albo przez bierne wyprostowanie prawego biodra, albo przez aktywne zgięcie prawego biodra osoby leżącej. Wywoływany ból jest spowodowany zapaleniem otrzewnej pokrywającej mięśnie biodrowo-lędźwiowe i zapaleniem samych mięśni lędźwiowo-lędźwiowych. Wyprostowanie nogi powoduje ból, ponieważ rozciąga te mięśnie, podczas gdy zginanie biodra aktywuje mięśnie biodrowo-lędźwiowe i powoduje ból.
  • Objaw Rovsinga : Ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha z ciągłym, głębokim palpacją zaczynając od lewego dołu biodrowego w górę (w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara wzdłuż okrężnicy). Myślą jest, że ciśnienie wokół wyrostka robaczkowego zwiększy się poprzez wepchnięcie treści jelitowej i powietrza w kierunku zastawki krętniczo-kątniczej, wywołując ból po prawej stronie brzucha.
  • Objaw Sitkovskiego (Rosenstein) : Zwiększony ból w prawym biodrowym obszarze podczas badania osoby leży po lewej stronie.
  • Objaw Permana: W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego palpacja w lewym dole biodrowym może powodować ból w prawym dole biodrowym.Emil Samuel Perman 1856-1946 „O wskazaniach do operacji w zapaleniu wyrostka robaczkowego i opisie przypadków Szpitala Sabbatsberg w Hygiea 1904

Badanie krwi i moczu

Chociaż nie ma testu laboratoryjnego specyficznego dla zapalenia wyrostka robaczkowego, wykonuje się pełną morfologię krwi (CBC) w celu sprawdzenia oznak infekcji. Chociaż 70-90 procent osób z zapaleniem wyrostka robaczkowego może mieć podwyższoną liczbę białych krwinek (WBC), istnieje wiele innych schorzeń jamy brzusznej i miednicy, które mogą powodować podwyższenie liczby WBC. Ze względu na swoją niską czułość i swoistość, WBC nie jest uważane za dobry wskaźnik zapalenia wyrostka robaczkowego.

Badanie moczu na ogół nie wykazuje infekcji, ale jest ważne dla określenia statusu ciąży, zwłaszcza możliwości zajścia w ciążę pozamaciczną u kobiet w wieku rozrodczym. Analiza moczu jest również ważna dla wykluczenia infekcji dróg moczowych jako przyczyny bólu brzucha. Obecność ponad 20 WBC na pole o dużej mocy w moczu bardziej sugeruje zaburzenie dróg moczowych.

Obrazowanie

U dzieci badanie kliniczne jest ważne w celu ustalenia, które dzieci z bólami brzucha powinny otrzymać natychmiastową konsultację chirurgiczną, a które powinny otrzymać diagnostykę obrazową. Ze względu na ryzyko zdrowotne narażenia dzieci na promieniowanie, USG jest preferowanym pierwszym wyborem, a tomografia komputerowa jest uzasadnioną kontrolą, jeśli USG nie jest jednoznaczne. Tomografia komputerowa jest dokładniejsza niż ultrasonografia w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego u dorosłych i młodzieży. Skan CT ma czułość 94%, swoistość 95%. Ultrasonografia wykazała ogólną czułość 86%, swoistość 81%.

Ultradźwięk

Obraz USG ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Ultrasonografia jamy brzusznej , najlepiej z ultrasonografią dopplerowską , jest przydatna w wykrywaniu zapalenia wyrostka robaczkowego, zwłaszcza u dzieci. Ultradźwięki mogą wykazać wolne gromadzenie się płynu w prawym dole biodrowym, wraz z widocznym wyrostkiem robaczkowym ze zwiększonym przepływem krwi przy użyciu kolorowego Dopplera i nieściśliwością wyrostka robaczkowego, ponieważ jest to zasadniczo odcięty ropień. Inne wtórne objawy ultrasonograficzne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują obecność echogenicznej tkanki tłuszczowej krezki otaczającej wyrostek robaczkowy oraz zacienienie akustyczne wyrostka robaczkowego. W niektórych przypadkach (około 5%) USG dołu biodrowego nie ujawnia nieprawidłowości pomimo obecności zapalenia wyrostka robaczkowego. Ten fałszywie ujemny wynik jest szczególnie prawdziwy w przypadku wczesnego zapalenia wyrostka robaczkowego przed znacznym poszerzeniem wyrostka robaczkowego. Ponadto wyniki fałszywie ujemne są częstsze u dorosłych, u których większe ilości tłuszczu i gazów jelitowych utrudniają techniczną wizualizację wyrostka robaczkowego. Pomimo tych ograniczeń obrazowanie ultrasonograficzne doświadczonymi rękami często pozwala odróżnić zapalenie wyrostka robaczkowego od innych chorób o podobnych objawach. Niektóre z tych warunków obejmują stan zapalny w węzłach limfatycznych blisko dodatku lub ból pochodzące z innych narządów miednicy, takich jak jajniki i jajowodów. Ultradźwięki mogą być wykonane przez oddział radiologii lub przez lekarza medycyny ratunkowej.

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa wykazująca ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (należy zwrócić uwagę, że wyrostek ma średnicę 17,1 mm i otacza go splątanie tłuszczu)
Fecalith zaznaczono strzałką, która doprowadziła do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Tam, gdzie jest łatwo dostępna, często stosuje się tomografię komputerową (CT), zwłaszcza u osób, których diagnoza nie jest oczywista w wywiadzie i badaniu fizykalnym. Chociaż zidentyfikowano pewne obawy dotyczące interpretacji, przegląd Cochrane z 2019 r. wykazał, że czułość i swoistość CT w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dorosłych była wysoka. Obawy związane z promieniowaniem mają tendencję do ograniczania stosowania tomografii komputerowej u kobiet w ciąży i dzieci, zwłaszcza przy coraz powszechniejszym stosowaniu MRI.

Dokładne rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest wielopoziomowe, przy czym wielkość wyrostka robaczkowego ma najsilniejszą pozytywną wartość predykcyjną , podczas gdy cechy pośrednie mogą zwiększać lub zmniejszać czułość i swoistość. Rozmiar powyżej 6 mm jest zarówno czuły w 95%, jak i specyficzny dla zapalenia wyrostka robaczkowego.

Jednakże, ponieważ wyrostek robaczkowy może być wypełniony materiałem kałowym, powodującym rozdęcie światła jelita, kryterium to wykazało ograniczoną użyteczność w nowszych metaanalizach. Jest to w przeciwieństwie do ultradźwięków, w których ścianę wyrostka robaczkowego można łatwiej odróżnić od kału wewnątrz światła. W takich scenariuszach dodatkowe cechy, takie jak zwiększone wzmocnienie ściany w porównaniu z sąsiednim jelitem i zapalenie otaczającego tłuszczu lub splątanie tłuszczu, mogą wspierać diagnozę. Jednak ich brak nie wyklucza tego. W ciężkich przypadkach z perforacją można zobaczyć sąsiednią ropowicę lub ropień . Może również wystąpić gęste nawarstwianie się płynów w miednicy, związane z wyciekiem ropy lub jelit . Gdy pacjenci są szczupli lub młodsi, względny brak tłuszczu może utrudnić dostrzeżenie wyrostka robaczkowego i otaczającego go tłuszczu.

Rezonans magnetyczny

Wykorzystanie rezonansu magnetycznego (MRI) staje się coraz bardziej powszechne w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci i pacjentek w ciąży ze względu na dawkę promieniowania, która, choć stanowi prawie znikome ryzyko u zdrowych dorosłych, może być szkodliwa dla dzieci lub rozwijającego się dziecka. W ciąży jest bardziej przydatna w drugim i trzecim trymestrze, zwłaszcza gdy powiększająca się macica przemieszcza wyrostek robaczkowy, co utrudnia jej odnalezienie za pomocą ultradźwięków. Splatanie okołowyrostkowe, które jest odzwierciedlone w CT przez splatanie tłuszczu w MRI, pojawia się jako zwiększony sygnał płynu w sekwencjach ważonych T2. Ciąże w pierwszym trymestrze zwykle nie kwalifikują się do wykonania rezonansu magnetycznego, ponieważ płód jest nadal w trakcie organogenezy i nie ma do tej pory długoterminowych badań dotyczących potencjalnego ryzyka lub skutków ubocznych.

RTG

Wyrostek robaczkowy widoczny na zwykłym zdjęciu rentgenowskim

Ogólnie rzecz biorąc, zwykła radiografia jamy brzusznej (PAR) nie jest przydatna w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego i nie powinna być rutynowo wykonywana od osoby badanej pod kątem zapalenia wyrostka robaczkowego. Zwykłe filmy brzuszne mogą być przydatne w wykrywaniu kamieni moczowodowych , niedrożności jelita cienkiego lub perforowanego owrzodzenia , ale te stany rzadko są mylone z zapaleniem wyrostka robaczkowego. Nieprzezroczysty kamień kałowy można zidentyfikować w prawym dolnym kwadrancie u mniej niż 5% osób ocenianych pod kątem zapalenia wyrostka robaczkowego. Baru lewatywa okazał się słabym narzędziem diagnostycznym dla zapalenia wyrostka robaczkowego. Chociaż brak wypełnienia wyrostka robaczkowego podczas lewatywy z baru wiąże się z zapaleniem wyrostka robaczkowego, do 20% normalnych wyrostków nie wypełnia się.

Systemy punktacji

Opracowano kilka systemów punktacji, aby spróbować zidentyfikować osoby, które mogą mieć zapalenie wyrostka robaczkowego. Wyniki ocen, takich jak skala Alvarado i skala pediatrycznego zapalenia wyrostka robaczkowego, są jednak zmienne.

Najbardziej znanym systemem punktacji jest ocena Alvarado. Wynik poniżej 5 sugeruje diagnozę zapalenia wyrostka robaczkowego, podczas gdy wynik 7 lub więcej wskazuje na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. U osoby z niejednoznacznym wynikiem 5 lub 6 można zastosować tomografię komputerową lub badanie ultrasonograficzne w celu zmniejszenia częstości występowania ujemnego wycięcia wyrostka robaczkowego.

Wynik Alvarado
Ból migrujący prawego dołu biodrowego 1 punkt
Anoreksja 1 punkt
Nudności i wymioty 1 punkt
Tkliwość prawego dołu biodrowego 2 punkty
Odbicia tkliwość brzucha 1 punkt
Gorączka 1 punkt
Wysoka liczba białych krwinek ( leukocytoza ) 2 punkty
Przesuń w lewo (segmentowane neutrofile ) 1 punkt
Całkowity wynik 10 punktów

Patologia

Nawet w przypadku klinicznie pewnego zapalenia wyrostka robaczkowego rutynowe badanie histopatologiczne wycinków wyrostka robaczkowego jest przydatne w identyfikacji niepodejrzewanych patologii wymagających dalszego postępowania pooperacyjnego. Warto zauważyć, że rak wyrostka robaczkowego występuje przypadkowo w około 1% próbek po usunięciu wyrostka robaczkowego.

Rozpoznanie patologiczne zapalenia wyrostka robaczkowego można postawić przez wykrycie nacieku neutrofilowego w mięśniówce właściwej .

Zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie tkanek wokół wyrostka robaczkowego, często występuje w połączeniu z inną patologią jamy brzusznej.

Klasyfikacja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego na podstawie dużej patologii i cech mikroskopii świetlnej
Wzór Obrzydliwa patologia Mikroskopia świetlna Obraz Znaczenie kliniczne
Ostre zapalenie śródluminowe Brak widocznych
  • Tylko neutrofile w świetle
  • Brak owrzodzeń i przezściennych stanów zapalnych
Histopatologia ostrego zapalenia śródluminowego wyrostka robaczkowego.jpg Prawdopodobnie żaden
Ostre zapalenie błony śluzowej Brak widocznych
  • Neutrofile w błonie śluzowej i prawdopodobnie w błonie podśluzowej
  • Owrzodzenie błony śluzowej
Może być wtórny do zapalenia jelit .
Ropne ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Może być niewidoczny.
  • Matowa błona śluzowa
  • Zatłoczone statki na powierzchni
  • Włóknisto-ropny wysięk błon surowiczych w późnych przypadkach
  • Rozszerzony wyrostek
  • Neutrofile w błonie śluzowej, podśluzowej i mięśniowej właściwej, potencjalnie przezścienne.
  • Rozległe stany zapalne
  • Często ropnie śródścienne
  • Prawdopodobnie zakrzepica naczyniowa
Ostre ropne zapalenie wyrostka robaczkowego z perforacją.jpg Można przypuszczać, że jest główną przyczyną objawów
Zgorzelinowe/martwicze zapalenie wyrostka robaczkowego
  • Krucha ściana
  • Kolor fioletowy, zielony lub czarny
  • Zapalenie przezścienne, zacierające prawidłowe struktury histologiczne
  • Obszary martwicze
  • Rozległe owrzodzenie błony śluzowej
Histopatologia martwiczego zapalenia wyrostka robaczkowego, duże powiększenie.jpg Perforuje się, jeśli nie jest leczony
Zapalenie wyrostka robaczkowego Może być niewidoczny.
  • Surowica może być przekrwiona, matowa i wysiękowa
  • Zapalenie błony surowiczej i podsurowicowej, nie dalej niż zewnętrzne mięśniówki właściwej, które można nazwać izolowanym
Histopatologia periappendicitis.jpg Jeśli jest izolowany, prawdopodobnie wtórny do innej choroby
Eozynofilowe zapalenie wyrostka robaczkowego Brak widocznych
  • > 10 eozynofile / mm 2 w mięśniowej właściwej.
  • Brak zmian zgodnych z innymi typami zapalenia wyrostka robaczkowego
Prawdopodobnie pasożytnicze lub eozynofilowe zapalenie jelit.

Diagnostyka różnicowa

Tomografia wieńcowa osoby początkowo podejrzewanej o zapalenie wyrostka robaczkowego z powodu bólu po prawej stronie. CT pokazuje w rzeczywistości powiększony stan zapalny pęcherzyka żółciowego, który sięga prawej dolnej części brzucha.

Dzieci: zapalenie żołądka i jelit , krezkowych adenitis , Meckela uchyłków , wgłobienie , plamica Henocha-Schónleina , płatowe zapalenie płuc , zakażenia układu moczowego (ból brzucha, w przypadku braku innych objawów, może występować u dzieci z UTI) nowych przypadków choroby Crohna lub wrzodziejące zapalenie okrężnicy , zapalenie trzustki oraz uraz brzucha spowodowany wykorzystywaniem dzieci ; zespół dystalnej niedrożności jelit u dzieci z mukowiscydozą; zapalenie tyfusu u dzieci z białaczką.

Kobiety: Test ciążowy jest ważny dla wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, ponieważ ciąża pozamaciczna może mieć objawy podobne do objawów zapalenia wyrostka robaczkowego. Inne przyczyny położniczo-ginekologiczne podobnego bólu brzucha u kobiet obejmują zapalenie miednicy mniejszej , skręt jajnika , pierwszą miesiączkę , bolesne miesiączkowanie, endometriozę i Mittelschmerz (przejście komórki jajowej w jajnikach na około dwa tygodnie przed miesiączką).

Mężczyźni: skręt jąder

Dorośli: nowo rozpoznana choroba Leśniowskiego - Crohna , wrzodziejące zapalenie jelita grubego , regionalne zapalenie jelit, zapalenie pęcherzyka żółciowego , kolka nerkowa , perforowany wrzód trawienny , zapalenie trzustki , krwiak pochewki odbytnicy i zapalenie wyrostka robaczkowego .

Osoby w podeszłym wieku: zapalenie uchyłków , niedrożność jelit, rak okrężnicy , niedokrwienie krezki , nieszczelny tętniak aorty .

Termin "pseudozapalenie wyrostka robaczkowego” jest używane do opisania stanu przypominającego zapalenie wyrostka robaczkowego. Może być związane z Yersinia enterocolitica .

Kierownictwo

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest zwykle leczone chirurgicznie . Chociaż antybiotyki są bezpieczne i skuteczne w leczeniu niepowikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego, 26% osób miało nawrót w ciągu roku i wymagało ewentualnego usunięcia wyrostka robaczkowego. Antybiotyki są mniej skuteczne, jeśli występuje wyrostek robaczkowy . Chirurgia jest standardowym podejściem w leczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jednak przegląd Cochrane z 2011 r. porównujący wycięcie wyrostka robaczkowego z leczeniem antybiotykami nie został zaktualizowany i został wycofany. Opłacalność operacji w porównaniu z antybiotykami jest niejasna.

Zaleca się stosowanie antybiotyków w celu zapobiegania potencjalnym powikłaniom pooperacyjnym podczas zabiegów wyrostka robaczkowego w trybie nagłym, a antybiotyki są skuteczne, gdy są podawane pacjentowi przed, w trakcie lub po operacji.

Ból

Wydaje się, że leki przeciwbólowe (takie jak morfina ) nie wpływają na dokładność diagnozy klinicznej zapalenia wyrostka robaczkowego i dlatego należy je podawać na wczesnym etapie opieki nad pacjentem. W przeszłości niektórzy chirurgowie ogólni obawiali się, że środki przeciwbólowe wpłyną na badanie kliniczne u dzieci, a niektórzy zalecali, aby nie podawać ich, dopóki chirurg nie będzie w stanie zbadać danej osoby.

Chirurgia

Usunięcie zapalenia wyrostka robaczkowego metodą otwartą
Wycięcie wyrostka robaczkowego laparoskopowego.

Chirurgiczna procedura usuwania dodatku nazywa się wyrostka robaczkowego . Wycięcie wyrostka robaczkowego można wykonać metodą otwartą lub laparoskopową. Wycięcie wyrostka robaczkowego metodą laparoskopową ma kilka zalet w stosunku do otwartej wyrostka robaczkowego w leczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Otwarta wyrostek robaczkowy

Przez ponad sto lat laparotomia (otwarty wyrostek robaczkowy) była standardowym leczeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Procedura ta polega na usunięciu zainfekowanego wyrostka robaczkowego przez jedno duże nacięcie w prawym dolnym obszarze brzucha. Nacięcie podczas laparotomii ma zwykle długość od 51 do 76 mm.

Podczas otwartego usunięcia wyrostka robaczkowego osoba z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego jest poddawana znieczuleniu ogólnemu, aby mięśnie były całkowicie rozluźnione i aby osoba była nieprzytomna. Nacięcie ma długość od dwóch do trzech cali (76 mm) i jest wykonane w prawym podbrzuszu, kilka cali nad kością biodrową . Gdy nacięcie otwiera jamę brzuszną i identyfikuje się wyrostek robaczkowy, chirurg usuwa zainfekowaną tkankę i odcina wyrostek od otaczającej tkanki. Po dokładnym i dokładnym zbadaniu zakażonego obszaru i upewnieniu się, że nie ma oznak, że otaczające tkanki są uszkodzone lub zainfekowane. W przypadku powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego leczonego za pomocą otwartego wyrostka robaczkowego w trybie nagłym można założyć drenaż jamy brzusznej (tymczasową rurkę z jamy brzusznej na zewnątrz w celu uniknięcia powstania ropnia), ale może to wydłużyć pobyt w szpitalu. Chirurg zacznie zamykać nacięcie. Oznacza to zszycie mięśni i użycie zszywek chirurgicznych lub szwów w celu zamknięcia skóry. Aby zapobiec infekcjom, nacięcie zakrywa się sterylnym bandażem lub klejem chirurgicznym.

Wycięcie wyrostka robaczkowego laparoskopowego

Appendektomia laparoskopowa została wprowadzona w 1983 roku i stała się coraz powszechniejszą interwencją w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Ta procedura chirurgiczna polega na wykonaniu trzech do czterech nacięć w jamie brzusznej o długości od 0,25 do 0,5 cala (6,4 do 12,7 mm). Ten rodzaj wycięcia wyrostka robaczkowego wykonuje się poprzez wprowadzenie do jednego z nacięć specjalnego narzędzia chirurgicznego zwanego laparoskopem. Laparoskop jest podłączony do monitora znajdującego się na zewnątrz ciała i ma pomóc chirurgowi w zbadaniu zainfekowanego obszaru w jamie brzusznej. Pozostałe dwa nacięcia wykonuje się w celu usunięcia wyrostka robaczkowego za pomocą narzędzi chirurgicznych . Operacja laparoskopowa wymaga znieczulenia ogólnego i może trwać do dwóch godzin. Wycięcie wyrostka robaczkowego laparoskopowo ma kilka zalet w porównaniu z wycięciem otwartym, w tym krótszy czas powrotu do zdrowia po operacji, mniejszy ból pooperacyjny i niższy wskaźnik infekcji powierzchownych miejsc operowanych. Jednak występowanie ropnia w jamie brzusznej jest prawie trzykrotnie częstsze w przypadku wyrostka robaczkowego laparoskopowego niż w przypadku wyrostka robaczkowego otwartego.

Operacja przedoperacyjna

Leczenie rozpoczyna się od powstrzymania osoby, która będzie poddawana operacji, od jedzenia lub picia przez określony czas, zwykle na noc. Kroplówka dożylna służy do nawodnienia osoby, która będzie poddawana operacji. Antybiotyki podawane dożylnie, takie jak cefuroksym i metronidazol, mogą być podawane wcześnie, aby pomóc zabić bakterie, a tym samym zmniejszyć rozprzestrzenianie się infekcji w jamie brzusznej i powikłań pooperacyjnych w jamie brzusznej lub ranie. Przypadki niejednoznaczne mogą być trudniejsze do oceny przy leczeniu antybiotykami i mogą odnieść korzyści z badań seryjnych. Jeśli żołądek jest pusty (brak jedzenia w ciągu ostatnich sześciu godzin), zwykle stosuje się znieczulenie ogólne. W przeciwnym razie można zastosować znieczulenie podpajęczynówkowe .

Po podjęciu decyzji o wykonaniu wyrostka robaczkowego procedura przygotowawcza trwa około jednej do dwóch godzin. Tymczasem chirurg wyjaśni procedurę chirurgiczną i przedstawi zagrożenia, które należy wziąć pod uwagę podczas wykonywania wyrostka robaczkowego. (W przypadku wszystkich operacji istnieje ryzyko, które należy ocenić przed wykonaniem zabiegów.) Ryzyko jest różne w zależności od stanu wyrostka robaczkowego. Jeśli wyrostek nie pękł, częstość powikłań wynosi tylko około 3%, ale jeśli wyrostek pękł, częstość powikłań wzrasta do prawie 59%. Najczęściej występujące powikłania to zapalenie płuc, przepuklina nacięcia, zakrzepowe zapalenie żył , krwawienie i zrosty . Dowody wskazują, że opóźnienie w uzyskaniu operacji po przyjęciu nie powoduje wymiernej różnicy w wynikach leczenia osoby z zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Chirurg wyjaśni, jak długo powinien trwać proces powrotu do zdrowia. Owłosienie brzucha jest zwykle usuwane, aby uniknąć komplikacji, które mogą pojawić się w związku z nacięciem.

W większości przypadków pacjenci zgłaszający się na operację odczuwają nudności lub wymioty, które wymagają leczenia przed operacją. Antybiotyki wraz z lekami przeciwbólowymi można podawać przed wyrostkiem robaczkowym.

Po operacji

Te szwy dzień po załącznik usunięty przez chirurgii laparoskopowej

Pobyt w szpitalu zwykle waha się od kilku godzin do kilku dni, ale może trwać kilka tygodni, jeśli wystąpią powikłania. Proces powrotu do zdrowia może się różnić w zależności od ciężkości stanu: czy wyrostek robaczkowy pękł przed operacją. Powrót do zdrowia po operacji wyrostka robaczkowego jest na ogół znacznie szybszy, jeśli wyrostek nie pękł. Ważne jest, aby osoby poddawane zabiegom chirurgicznym szanowały zalecenia lekarza i ograniczały aktywność fizyczną, aby tkanki mogły się szybciej goić. Powrót do zdrowia po usunięciu wyrostka robaczkowego może nie wymagać zmiany diety ani zmiany stylu życia.

Długość pobytów w szpitalu z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego zależy od ciężkości stanu. Badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazało, że w 2010 r. średni pobyt w szpitalu z zapaleniem wyrostka robaczkowego wynosił 1,8 dnia. W przypadku pobytów, w których doszło do pęknięcia wyrostka robaczkowego, średnia długość pobytu wynosiła 5,2 dnia.

Po zabiegu pacjent zostanie przeniesiony na oddział postanestezji , dzięki czemu jego parametry życiowe mogą być ściśle monitorowane w celu wykrycia powikłań związanych ze znieczuleniem lub zabiegiem chirurgicznym. W razie potrzeby można podać leki przeciwbólowe. Po całkowitym wybudzeniu pacjenci są przenoszeni do sali szpitalnej, aby wyzdrowieć. Większość osób otrzyma klarowne płyny następnego dnia po operacji, a następnie przejdzie do regularnej diety, gdy jelita zaczną prawidłowo funkcjonować. Zaleca się pacjentom siadanie na krawędzi łóżka i pokonywanie krótkich dystansów kilka razy dziennie. Przeprowadzka jest obowiązkowa, a w razie potrzeby można podać leki przeciwbólowe. Całkowite wyzdrowienie z wyrostka robaczkowego trwa około czterech do sześciu tygodni, ale może zostać przedłużone do ośmiu tygodni, jeśli wyrostek pękł.

Rokowanie

Większość osób z zapaleniem wyrostka robaczkowego szybko wraca do zdrowia po leczeniu chirurgicznym, ale mogą wystąpić powikłania, jeśli leczenie jest opóźnione lub wystąpi zapalenie otrzewnej . Czas powrotu do zdrowia zależy od wieku, stanu zdrowia, powikłań i innych okoliczności, w tym ilości spożywanego alkoholu, ale zwykle wynosi od 10 do 28 dni. W przypadku małych dzieci (około dziesięciu lat) powrót do zdrowia trwa trzy tygodnie.

Możliwość zapalenia otrzewnej jest powodem, dla którego ostre zapalenie wyrostka robaczkowego wymaga szybkiej oceny i leczenia. Osoby z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego mogą wymagać ewakuacji medycznej . Czasami wyrostki robaczkowe były wykonywane w warunkach nagłych (tj. nie w odpowiednim szpitalu), gdy niemożliwa była szybka ewakuacja medyczna.

Typowe ostre zapalenie wyrostka robaczkowego szybko reaguje na wycięcie wyrostka robaczkowego i czasami ustępuje samoistnie. Jeśli zapalenie wyrostka robaczkowego ustępuje samoistnie, pozostaje kwestią kontrowersyjną, czy należy wykonać planowy wyrostek robaczkowy w odstępach, aby zapobiec nawrotowi zapalenia wyrostka robaczkowego. Atypowe zapalenie wyrostka robaczkowego (związane z ropnym zapaleniem wyrostka robaczkowego) jest trudniejsze do zdiagnozowania i bardziej podatne na powikłania, nawet w przypadku wczesnej operacji. W obu przypadkach szybka diagnoza i wycięcie wyrostka robaczkowego przynoszą najlepsze wyniki z pełnym wyzdrowieniem zwykle w ciągu dwóch do czterech tygodni. Śmiertelność i poważne powikłania są rzadkie, ale zdarzają się, zwłaszcza jeśli zapalenie otrzewnej utrzymuje się i nie jest leczone.

Mówi się o innej jednostce znanej jako guzek wyrostka robaczkowego. Dzieje się tak, gdy wyrostek robaczkowy nie jest usuwany na wczesnym etapie infekcji, a sieć i jelito przylegają do niego, tworząc wyczuwalny guzek. W tym okresie zabieg chirurgiczny jest ryzykowny, chyba że w wyniku gorączki i toksyczności lub USG pojawi się ropa. Postępowanie medyczne leczy stan.

Niezwykłym powikłaniem wycięcia wyrostka robaczkowego jest „zapalenie wyrostka robaczkowego kikuta”: zapalenie występuje w pozostałej części kikuta wyrostka robaczkowego po wcześniejszej niecałkowitej wycięciu wyrostka robaczkowego. Zapalenie wyrostka robaczkowego kikuta może wystąpić kilka miesięcy lub lat po początkowej wyrostka robaczkowego i można je zidentyfikować za pomocą metod obrazowania, takich jak USG.

Epidemiologia

Zgony z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego na milion osób w 2012 r.
  0
  1
  2
  3
  4
  5-7
  8-11
  12-33
  34-77
Rok życia skorygowany niepełnosprawnością z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego na 100 000 mieszkańców w 2004 r.
  brak danych
  mniej niż 2,5
  2,5-5
  5-7,5
  7,5-10
  10-12,5
  12,5-15
  15-17,5
  17,5-20
  20-22,5
  22,5-25
  25-27,5
  ponad 27,5

Zapalenie wyrostka robaczkowego występuje najczęściej w wieku od 5 do 40 lat. W 2013 r. spowodowało 72 000 zgonów na całym świecie, w porównaniu z 88 000 w 1990 r.

W Stanach Zjednoczonych w 2010 r. było prawie 293 000 hospitalizacji z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego. Zapalenie wyrostka robaczkowego jest jedną z najczęstszych diagnoz na oddziałach ratunkowych skutkujących hospitalizacją dzieci w wieku 5–17 lat w Stanach Zjednoczonych.

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne