Ropień mózgu - Brain abscess

Ropień mózgu
Ropień mózgu u osoby z przeciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego .
Specjalność	Neurologia , choroba zakaźna

Ropień mózgu (lub ropień mózgu ) to ropień spowodowany stanem zapalnym i pobraniem zakażonego materiału, pochodzący z miejscowego (zakażenie ucha, ropień zębowy , zakażenie zatok przynosowych , zakażenie komórek powietrznych wyrostka sutkowatego kości skroniowej, ropień nadtwardówkowy ) lub odległych ( płuca , serce , nerki itp.) źródła zakaźne w obrębie tkanki mózgowej . Infekcja może być również wprowadzona przez złamanie czaszki po urazie głowy lub zabiegach chirurgicznych. Ropień mózgu jest zwykle związany z wrodzoną wadą serca u małych dzieci. Może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej występuje w trzeciej dekadzie życia.

Symptomy i objawy

Gorączka, ból głowy i problemy neurologiczne, choć klasyczne, występują tylko u 20% osób z ropniem mózgu.

Słynna triada gorączki, bólu głowy i ogniskowych zmian neurologicznych bardzo sugeruje ropień mózgu. Objawy te są spowodowane połączeniem zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego z powodu zmiany zajmującej przestrzeń (ból głowy, wymioty, splątanie, śpiączka ), infekcji (gorączka, zmęczenie itp.) oraz ogniskowym neurologicznym uszkodzeniem tkanki mózgowej ( niedowład połowiczy , afazja itp.).

Najczęściej występującymi objawami są bóle głowy, senność, splątanie , drgawki , niedowład połowiczy lub trudności w mówieniu wraz z gorączką o szybko postępującym przebiegu. Ból głowy jest charakterystycznie gorszy w nocy i rano, ponieważ ciśnienie śródczaszkowe naturalnie wzrasta w pozycji leżącej . To podniesienie podobnie stymuluje ośrodek wymiotów rdzeniastych i obszar postremy , prowadząc do porannych wymiotów.

Inne objawy i ustalenia zależą w dużej mierze od konkretnego umiejscowienia ropnia w mózgu. Na przykład ropień w móżdżku może powodować dodatkowe dolegliwości w wyniku ucisku pnia mózgu i wodogłowia . W sporadycznych przypadkach badanie neurologiczne może ujawnić sztywność karku (błędnie sugerujące zapalenie opon mózgowych).

Patofizjologia

Bakteryjny

Ropień mózgu po leczeniu przerzutów.

Dominującymi izolatami bakteryjnymi są ziarniaki beztlenowe i mikroaerofilne oraz Gram-ujemne i Gram-dodatnie pałeczki beztlenowe . Wiele ropni mózgu jest wielodrobnoustrojowych. Do dominujących organizmów należą: Staphylococcus aureus , paciorkowce tlenowe i beztlenowe (zwłaszcza Streptococcus intermedius ), gatunki Bacteroides , Prevotella i Fusobacterium, gatunki Enterobacteriaceae, gatunki Pseudomonas i inne beztlenowce. Mniej powszechne organizmy to: Haemophillus influenzae , Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis .

Ropnie bakteryjne rzadko (jeśli w ogóle) powstają de novo w mózgu, chociaż ustalenie przyczyny może być w wielu przypadkach trudne. Prawie zawsze w innym miejscu ciała znajduje się zmiana pierwotna, której należy pilnie szukać, ponieważ brak leczenia pierwotnej zmiany spowoduje nawrót. W przypadkach urazów, na przykład w złożonych złamaniach czaszki, gdzie fragmenty kości są wpychane do tkanki mózgowej, przyczyna ropnia jest oczywista. Podobnie kule i inne ciała obce mogą stać się źródłem infekcji, jeśli zostaną pozostawione na miejscu. O lokalizacji ogniska pierwotnego może sugerować lokalizacja ropnia: infekcje ucha środkowego powodują zmiany w dole środkowym i tylnym czaszki; wrodzona wada serca z przeciekiem prawo-lewym często skutkuje ropniami w rozmieszczeniu tętnicy środkowej mózgu ; i zakażenie przednich i sitowej zatok zwykle skutkuje kolekcji w podtwardówkowy przynosowych.

Inne organizmy

Chorobę mogą również wywoływać grzyby i pasożyty . Grzyby i pasożyty są szczególnie związane z pacjentami z obniżoną odpornością. Do innych przyczyn należą: asteroides Nocardia , Mycobacterium , grzyby (na przykład Aspergillus , Candida , Cryptococcus , Mucorales , Coccidioides , Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis , Bipolaris , Exophiala dermatitidis , pallescens Curvularia , Ochroconis gallopava , Ramichloridium mackenziei , Pseudallescheria boydii ), pierwotniaki (np Toxoplasma gondii , Entamoeba histolytica , Trypanosoma cruzi , Schistosoma , Paragonimus ) i robaki (np. Taenia solium ). Organizmy najczęściej związane z ropniem mózgu u pacjentów z AIDS to wirus polio , Toxoplasma gondii i Cryptococcus neoformans , chociaż w zakażeniu tym drugim organizmem na ogół przeważają objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych .

Organizmy te są związane z pewnymi warunkami predysponującymi:

• Zakażenia zatok i zębów — paciorkowce tlenowe i beztlenowe, beztlenowe pałeczki Gram-ujemne (np. Prevotella , Porphyromonas , Bacteroides ), Fusobacterium , S. aureus i Enterobacteriaceae
• Uraz penetrujący — S. aureus , paciorkowce tlenowe, Enterobacteriaceae i Clostridium spp.
• Infekcje płuc — paciorkowce tlenowe i beztlenowe, beztlenowe pałeczki Gram-ujemne (np. Prevotella , Porphyromonas , Bacteroides ), Fusobacterium , Actinomyces i Nocardia
• Wrodzona wada serca — paciorkowce tlenowe i mikroaerofilne oraz S. aureus
• Zakażenie HIV — T. gondii , Mycobacterium , Nocardia , Cryptococcus i Listeria monocytogenes
• Transplantacja — Aspergillus , Candida , Cryptococcus , Mucorales , Nocardia i T. gondii
• Neutropenia — tlenowe pałeczki Gram-ujemne, Aspergillus , Candida i Mucorales

Diagnoza

MRI (T1 z kontrastem) pokazujące zmianę wzmacniającą pierścień. Z opisu rzadkiego przypadku ropnia powstałego jako powikłanie przecieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Jamjoom i in., 2009.

Rozpoznanie ustala się na podstawie tomografii komputerowej (CT) (z kontrastem). W początkowej fazie zapalenia (tzw. cerebritis ) niedojrzała zmiana nie posiada torebki i może być trudno odróżnić ją od innych zajmujących przestrzeń zmian lub zawałów mózgu. W ciągu 4–5 dni stan zapalny i towarzysząca mu martwa tkanka mózgowa są otoczone torebką, co nadaje zmianie słynny wygląd pierścienia wzmacniającego w badaniu CT z kontrastem (ponieważ dożylnie zastosowany kontrast nie może przejść przez torebkę, jest zebrane wokół zmiany i wygląda jak pierścień otaczający stosunkowo ciemną zmianę). Zabieg nakłucia lędźwiowego , który jest wykonywany w wielu chorobach infekcyjnych ośrodkowego układu nerwowego, jest przeciwwskazany w tym stanie (jak we wszystkich zajmujących przestrzeń uszkodzenia mózgu), ponieważ usunięcie pewnej części płynu mózgowo-rdzeniowego może zmienić konkretne ciśnienie wewnątrzczaszkowe równoważy i powoduje, że tkanka mózgowa porusza się po strukturach w obrębie czaszki ( przepuklina mózgu ).

Wzmocnienie pierścienia można również zaobserwować w krwotokach mózgowych (krwawienia) i niektórych guzach mózgu . Jednak w obecności szybko postępującego przebiegu z gorączką, ogniskowymi zmianami neurologicznymi (niedowład połowiczy, afazja itp.) oraz oznakami zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem powinien być ropień mózgu.

Leczenie

Leczenie polega na obniżeniu podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego i rozpoczęciu dożylnej antybiotykoterapii (w międzyczasie identyfikacja organizmu sprawczego głównie na podstawie posiewów krwi).

Tlenoterapia hiperbaryczna (HBO2 lub HBOT) jest wskazana jako leczenie podstawowe i uzupełniające, które spełnia cztery podstawowe funkcje. Po pierwsze, HBOT obniża ciśnienie śródczaszkowe. Po drugie, wysokie ciśnienia parcjalne tlenu działają bakteriobójczo iw ten sposób hamują florę beztlenową i funkcjonalnie beztlenową, powszechną w ropniu mózgu. Po trzecie, HBOT optymalizuje funkcję immunologiczną, wzmacniając w ten sposób mechanizmy obronne gospodarza, a po czwarte, HBOT przynosi korzyści, gdy ropień mózgu towarzyszy zapaleniu kości i szpiku czaszki.

Drugorzędne funkcje HBOT obejmują zwiększoną produkcję komórek macierzystych i regulację w górę VEGF, które wspomagają proces gojenia i regeneracji.

Chirurgiczny drenaż ropnia pozostaje częścią standardowego postępowania w przypadku bakteryjnych ropni mózgu. Kluczowe znaczenie ma również lokalizacja i leczenie pierwotnej zmiany chorobowej, podobnie jak usunięcie wszelkich ciał obcych (kości, brudu, pocisków itp.).

Istnieje kilka wyjątków od tej reguły: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez Haemophilus influenzae często wiąże się z wysiękiem podtwardówkowym, który mylony jest z ropniakiem podtwardówkowym. Te wysięki ustępują po zastosowaniu antybiotyków i nie wymagają leczenia chirurgicznego. Gruźlica może wytwarzać ropnie mózgu, które w obrazowaniu CT wyglądają identycznie jak konwencjonalne ropnie bakteryjne. W celu zidentyfikowania Mycobacterium tuberculosis często konieczny jest drenaż chirurgiczny lub aspiracja , ale po postawieniu diagnozy nie jest konieczna dalsza interwencja chirurgiczna.

Aspiracja stereotaktyczna pod kontrolą CT jest również wskazana w leczeniu ropnia mózgu. Stosowanie obrazowania przedoperacyjnego, interwencja z pooperacyjnym monitorowaniem klinicznym i biochemicznym stosowana w leczeniu ropni mózgu sięga dziś systemu Pennybacker, którego pionierem był Somerset, urodzony w Kentucky neurochirurg Joseph Buford Pennybacker, dyrektor oddziału neurochirurgii w Radcliffe Infirmary , Oksford od 1952 do 1971.

Rokowanie

Chociaż śmierć zdarza się w około 10% przypadków, ludzie dobrze sobie radzą w około 70% przypadków. Jest to duża poprawa w porównaniu z latami 60. ze względu na lepszą zdolność obrazowania głowy, skuteczniejszą neurochirurgię i skuteczniejsze antybiotyki.

Bibliografia

Zewnętrzne linki

• Ropień mózgu w eMedicine
• Diagnostyka MR MedPix obrazowanie ropnia mózgu