Lot British Airtours 28M - British Airtours Flight 28M
.jpg) Zaangażowany samolot, G-BGJL, Boeing 737-236 Advanced , o nazwie River Ornin
| |
| Wypadek | |
|---|---|
| Data | 22 sierpnia 1985, 07:13 BST |
| Streszczenie | Pożar na ziemi spowodowany niekontrolowaną awarią silnika |
| Strona |
Manchester Lotnisko Manchester , Anglia 53°21′4″N 2°16′54″W / 53,35111°N 2,28167°W Współrzędne : 53°21′4″N 2°16′54″W / 53,35111°N 2,28167°W |
| Samolot | |
| Typ samolotu | Boeing 737-236 Zaawansowany |
| Nazwa samolotu | Rzeka Orrin (dawniej Szczygieł ) |
| Operator | Brytyjskie wycieczki lotnicze |
| Numer lotu IATA | KT328 |
| Numer lotu ICAO | BKT328 |
| Znak wywoławczy | BEATURY 28M |
| Rejestracja | G-BGJL |
| Początek lotu | Port lotniczy Manchester |
| Miejsce docelowe | Międzynarodowy port lotniczy Korfu |
| Mieszkańcy | 137 |
| Pasażerowie | 131 |
| Załoga | 6 |
| Ofiary śmiertelne | 55 (54 na miejscu, 1 później w szpitalu (53 pasażerów, 2 członków załogi) ) |
| Urazy | 15 (poważne) |
| Ocaleni | 82 |
British Airtours Flight 28M (znany również jako Flight 328 ) był międzynarodowym lotem pasażerskim, który zapalił się przed startem na lotnisku w Manchesterze w Anglii 22 sierpnia 1985 r., w którym zginęło 55 osób. Był w drodze do międzynarodowego lotniska na Korfu w Grecji.
Samolot, Boeing 737-236 zarejestrowany jako G-BGJL, wcześniej nazywany „Goldfinch”, ale w czasie wypadku o nazwie „River Orrin”, był pilotowany przez British Airtours , spółkę zależną należącą w całości do British Airways . Na manifeście znajdowało się 131 pasażerów i sześciu członków załogi . Podczas rozbiegu dało się słyszeć głośne uderzenie i przerwano start. Awaria silnika spowodowała pożar i kapitan zarządził ewakuację. Było 82 ocalałych; większość zgonów była spowodowana wdychaniem dymu, a nie oparzeniami.
Analityk lotniczy powiedział, że wypadek był „decydującym momentem w historii lotnictwa cywilnego”, ponieważ spowodował zmiany w układzie siedzeń w pobliżu wyjść awaryjnych, ognioodporne pokrowce na siedzenia, oświetlenie podłogowe, ognioodporne panele ścienne i sufitowe. , więcej gaśnic i jaśniejsze zasady ewakuacji.
Wypadek
Próba startu
Załoga, kapitan Peter Terrington (39 l.) i pierwszy oficer Brian Love (52 l.), byli doświadczonymi pilotami z odpowiednio 8441 i 12277 godzinami lotu (w tym 1276 i 345 godzinami na Boeingu 737). O 07:13 BST (06:13 UTC ), na pasie startowym nr 24 na lotnisku w Manchesterze podczas fazy startu, piloci usłyszeli głośne uderzenie dochodzące spod samolotu. Myśląc, że pękła opona , kapitan zarządził przerwanie startu, a następnie uruchomił rewersy ciągu . Pierwszy oficer, który w tym czasie dowodził samolotem, hamował „ostro” przez około pięć sekund. Kapitan, zaniepokojony pękniętą oponą, poinstruował pierwszego oficera, aby mniej hamował kołami, co zostało zrobione. Ostrzeżenia przeciwpożarowe zabrzmiały w kokpicie dziewięć sekund po usłyszeniu huku (około 36 sekund przed zatrzymaniem samolotu). Dziesięć sekund później kontroler wieży potwierdził: „Tak, jest dużo ognia”. Dwadzieścia pięć sekund po usłyszeniu huku (około 20 sekund przed zatrzymaniem samolotu) kontroler wieży zasugerował ewakuację pasażerów na prawą stronę. Kontroler wieży aktywował lotniskową syrenę przeciwpożarową w momencie, gdy po raz pierwszy zobaczył dym wydobywający się z samolotu, ale strażacy pracujący dla lotniskowej straży pożarnej usłyszeli „huk” i sami zobaczyli dym i ogień, i już zainicjowali odpowiedź na ich własny.
Ewakuacja do przodu
Samolot zjechał z pasa startowego na krótką drogę kołowania o nazwie łącze „D” i zatrzymał się całkowicie w kierunku północno-zachodnim. Działania ewakuacyjne rozpoczęły się natychmiast, ale napotkano kilka trudności. Oficer, który był starszym stewardesem załogi , próbował otworzyć prawe przednie drzwi wyjściowe na około dziesięć sekund przed zatrzymaniem samolotu, ale zaciął się z powodu błędu konstrukcyjnego w awaryjnym systemie przesuwnym i zrezygnował z prób ich otwarcia. Po około 25 sekundach portier otworzył lewe drzwi frontowe i skutecznie uruchomił zjeżdżalnię ewakuacyjną . W tym czasie przybyły pierwsze dwa wozy strażackie . Zaczęto obsypywać pianą kadłub i otwarte drzwi, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się ognia na drzwi i zjeżdżalnię podczas ewakuacji pasażerów, a także zapewnić chłodzenie, aby chronić pasażerów pozostających w środku.
Kiedy przybył drugi wóz strażacki, pierwszy skoncentrował się na palącym się paliwie do silników odrzutowych i lewym silniku. Drugi rozpylił pianę na kadłubie i otwartych drzwiach. W tym czasie „stewardessa nr 4”, Joanna Toff, trzymała pasażerów z dala od przedniej części kambuza, aby dać portierowi czas na otwarcie drzwi. Kiedy lewe boczne drzwi zostały otwarte, wysiadający pasażerowie zablokowali się w wąskim przejściu o szerokości 57 cm (22,5 cala) między dwiema przednimi grodziami kuchni. Toff fizycznie wyciągała pasażerów pojedynczo, dopóki nie usunęła korka. W międzyczasie kasjer wznowił pracę nad prawymi drzwiami wejściowymi i z powodzeniem otworzył drzwi do końca i uruchomił zjeżdżalnię ewakuacyjną około minuty po zatrzymaniu samolotu. Szesnastu pasażerów i Toff uciekło przez lewe drzwi frontowe, z których jeden był nieprzytomny i Toff wyciągnął ją na zewnątrz. Portier i 34 pasażerów uciekło prawymi frontowymi drzwiami.
Ewakuacja na skrzydłach
Więcej trudności napotkano przy wyjściach nad skrzydłami . Wyjście z lewego skrzydła zostało zablokowane przez dym i płomienie. Pasażer siedzący przy prawym wyjściu ze skrzydła miał trudności ze zrozumieniem obsługi włazu. W tamtym czasie nie było wymogu, aby pasażerowie z rzędów wyjściowych otrzymywali odprawę, jak i kiedy otworzyć właz. Po zwolnieniu włazu o wadze 22 kg (48 funtów) opadł on do wewnątrz na siedzącą obok pasażerkę, zatrzymując ją. Dwóch pasażerów podniosło klapę i położyło ją na siedzeniu w następnym rzędzie z tyłu, dzięki czemu wyjście było dostępne 45 sekund po zatrzymaniu samolotu. Po zdjęciu włazu pasażerowie nadal mieli trudności z dostaniem się i skorzystaniem z tego wyjścia. Siedzenia w rzędzie wyjściowym pozwalały na przejście tylko 27 cm (10,5 cala), podłokietniki między tymi siedzeniami pozostały opuszczone, a wyjście znajdowało się bezpośrednio nad siedzeniem, co wymagało od pasażerów niezręcznych manewrów w celu ucieczki. Pasażerowie z tyłu samolotu wpadli w panikę, gdy dym i ostatecznie płomienie wypełniły gorącą kabinę mniej więcej w tym samym czasie, gdy otwarte zostało prawe wyjście na skrzydło. Pasażerowie przeczołgali się po oparciach siedzeń, aby dostać się do prawego wyjścia nad skrzydłem, a także do dwóch przednich wyjść; niektórzy ocaleni powiedzieli śledczym, że przejście zostało zablokowane przez ciała.
Spowodowało to zacinanie się na wszystkich wyjściach, a siedzenie, nad którym znajdowało się wyjście na skrzydło, zepsuło się w taki sposób, że oparcie zapadło się do przodu, powodując dalszą przeszkodę. Mężczyzna, który siedział w 16C, został znaleziony martwy, leżący po drugiej stronie tego wyjścia, a śledczy nie byli pewni, czy zapadnięcie się oparcia siedzenia go uwięziło. Czternaście-letni chłopiec został znaleziony leżący w poprzek górnej części człowieka od 16C siedzenia przez strażaków 5 1 / 2 minuty po samolot zatrzymał. Żył, doznał jedynie powierzchownych oparzeń rąk. Był ostatnim z 27 ocalałych, którzy uciekli przez to wyjście, i ostatnim ewakuowanym, który przeżył wypadek. Większość z 38 ciał znaleziono skupionych wokół wyjścia ze skrzydła. To wyjście było pierwszym wyjściem dostępnym dla 76 pasażerów siedzących za nim lub nawet z nim, a najbliższym wyjściem dla 100 pasażerów.
Pożar i utrata wyjść rufowych
Paliwo lało się z lewego skrzydła od chwili, gdy usłyszał pierwszy głośny hałas. Paliwo to zapaliło się w kontakcie z płomieniami z otworu w komorze spalania silnika, gdy samolot zaczął zwalniać na pasie startowym. Kiedy samolot zatrzymaniu paliwa jeszcze wyciek z 270 cm 2 (42 cali kwadratowych) otwieranie z szybkością 450 - 680 litrów na minutę (98 - 149 Imperial galonach, 118 - 179 galonów) podawania ciągle pożaru. Mniej więcej w tym czasie ogień przeniknął już poszycie samolotu ze stopu aluminium poniżej poziomu podłogi w przedziale pasażerskim. AAIB oszacowało, że ogień przeniknął przez poszycie kadłuba od pięciu sekund do trzynastu sekund po zatrzymaniu samolotu. Pasażerowie siedzący po lewej stronie przejścia i z tyłu poczuli intensywne promieniowanie cieplne ognia i byli bardzo niecierpliwi, aby uciec, wielu z nich stało i wchodziło do przejść podczas lotu samolotu.
Gdy samolot zaczął skręcać w prawo z pasa startowego, około 10 sekund przed zatrzymaniem, jedna z dwóch stewardes z tyłu samolotu, prawdopodobnie stewardessa nr 3, otworzyła prawe tylne drzwi i uruchomiła spadochron awaryjny, ale nie jeden uciekł przez te drzwi, ponieważ były zablokowane przez dym i płomienie. Kiedy samolot zatrzymał się, był skierowany na północny zachód, a z zachodu wiał lekki wiatr o sile 6–7 węzłów (7–8 mph; 11–13 km/h), niosąc gęsty dym, a czasami płomienie. przez te drzwi. Kiedy drzwi zostały otwarte po raz pierwszy, samolot był zwrócony pod wiatr, a wyjście było czyste. Kiedy lewe przednie drzwi zostały otwarte, spowodowało to przepływ powietrza z przodu samolotu do tyłu i na zewnątrz przez prawe tylne drzwi, które prawdopodobnie zawierały dym do tyłu samolotu. Kiedy otwierano prawe wyjście na skrzydło i prawe wyjście przednie, przepływ ten został utracony, a cała kabina szybko wypełniła się dymem. Lewe tylne wyjście pozostało zamknięte.
Ogień przeniknął do tylnej części kabiny pasażerskiej przez podłogę i wzdłuż lewej ściany w ciągu minuty od zatrzymania samolotu. Śledczy powypadkowi stwierdzili, że to szybkie przenikanie ognia do kabiny wydaje się „znacznie sprzeczne z oczekiwaniami branży transportu lotniczego” dla tego typu pożaru, który w tamtym czasie oczekiwał, że ewakuacja będzie trwała od jednej do trzech minut, zanim dojdzie do pożaru. w stanie bezpośrednio zagrozić okupantom”.
Kiedy strażacy ustalili, że więcej pasażerów nie opuści samolotu bez pomocy, weszli do kabiny pasażerskiej z wężami strażackimi i próbowali ugasić pożar wewnątrz samolotu, ale walka z ogniem wewnątrz samolotu stała się daremna i niebezpieczna. Jeden ze strażaków został lekko ranny, gdy eksplozja wyrzuciła go za drzwi i na asfalt. Przyczyna wybuchu nie została ustalona, ale podejrzewa się nadciśnienie wywołane wysoką temperaturą i pęknięcie puszki aerozolu lub butli z tlenem terapeutycznym.
Ofiary wypadku
Toksyczny dym i ogień spowodował śmierć 53 pasażerów i dwóch członków personelu pokładowego, w tym 48 z powodu wdychania dymu . Uciekło siedemdziesięciu ośmiu pasażerów i czterech członków załogi, a 15 osób odniosło poważne obrażenia. Jeden pasażer, mężczyzna uratowany 33 minuty po rozpoczęciu pożaru, został znaleziony nieprzytomny w przejściu, ale zmarł w szpitalu sześć dni później z powodu urazów płuc i wynikającego z tego zapalenia płuc.
Powoduje
Raport Oddziału Badania Wypadków Lotniczych (AAIB) wymienia przyczynę wypadku i osobną przyczynę ofiar śmiertelnych, a także cztery czynniki, które ją przyczyniły.
Wypadek
Późniejsze śledztwo w sprawie incydentu wykazało, że komora spalania nr 9 na lewym silniku pękła, a część puszki została siłą wyrzucona do podskrzydłowego panelu dostępu do zbiornika paliwa. Ten panel został pęknięty, co pozwoliło na rozlanie się paliwa na gorące gazy spalinowe z silnika. Powstały pożar rozwinął się katastrofalnie, głównie z powodu orientacji samolotu i pożaru na wiatr, „mimo że wiatr był słaby”.
Ofiary śmiertelne
AAIB doszedł do wniosku, że „główną przyczyną ofiar śmiertelnych było szybkie obezwładnienie z powodu wdychania gęstej toksycznej/drażniącej atmosfery dymu w kabinie, pogarszane przez opóźnienia w ewakuacji spowodowane nieprawidłowym działaniem przednich prawych drzwi i ograniczonym dostępem do wyjść”.
Czynniki sprzyjające
AAIB wymienił następujące czynniki jako główne czynniki składowe:
- Podatność paneli dostępu do zbiornika skrzydła na uderzenie
- Brak jakichkolwiek skutecznych środków do gaszenia poważnych pożarów wewnątrz kabiny samolotu
- Podatność kadłuba samolotu na ogień zewnętrzny
- Niezwykle toksyczny charakter emisji z palących się materiałów wewnętrznych.
Poprzednia naprawa silnika
Dokumentacja wykazała, że silnik, o którym mowa, Pratt & Whitney JT8D -15, miał wcześniejsze pęknięcia puszki komory spalania nr 9, która została naprawiona w 1983 roku przez spawanie. Naprawa nie obejmowała przesycania , co było procedurą wymaganą dla tego typu naprawy. AAIB oceniła sprzeczne dowody dotyczące efektu przesycania i „uznała, że nie miałoby to znaczącego wpływu na trwałość zmęczeniową puszki”. Obwodowe krawędzie odciętej przedniej części No. 9 mogą pokrywać się z niektórymi pęknięciami spawanymi podczas tej naprawy. Część pęknięć znajdowała się w miejscach, w których nie było pęknięć w czasie naprawy, a krawędzie pęknięć zostały poważnie uszkodzone podczas awarii i następującego po niej pożaru. W związku z tym AAIB nie mógł stwierdzić, czy jakość naprawy spowodowała wypadek lub przyczyniła się do niego.
Następstwa i upamiętnienie
Urząd Lotnictwa Cywilnego został skrytykowany za niewdrożenie rygorystycznych przepisów bezpieczeństwa wcześniej.
Szybkie wtargnięcie ognia do kadłuba i układ samolotu utrudniały ewakuację pasażerów, a takie obszary jak przednia część kuchni stały się szczególnym wąskim gardłem . Spośród tych, którzy nie byli w stanie uciec, 48 zmarło w wyniku obezwładnienia, a następnie śmiertelnego wdychania toksycznego gazu i dymu, niektórzy bardzo blisko wyjść, a 6 zmarło z powodu oparzeń. Zbadano również zastosowanie wyciągów dymnych lub systemów zamgławiających.
Tragedia nawiedziła kapitana Petera Terringtona, który do końca życia zmagał się z winą ocalałego i „prawie codziennie” omawiał wypadek z rodziną. Według jego żony Joan był „całkowicie zdruzgotany tym, że pasażerowie stracili życie” i zawsze pytał, czy powinien był zrobić więcej. Przeszedł na emeryturę w wieku 52 lat, po 32 latach jako pilot, stając się doradcą osób starszych zmagających się z depresją i samotnością. Nieustannie uczestniczył w corocznym nabożeństwie żałobnym na lotnisku w Manchesterze w intencji ofiar lotu, obawiając się, że wszystkie wnioski wyciągnięte z wypadku zostały w pełni wdrożone w praktyce. Zdiagnozowano chorobę Parkinsona w późniejszych latach, Terrington zmarł w lutym 2016 roku w wieku 70 lat po krótkiej chorobie.
W sierpniu 2018 r. w pobliżu miejsca wypadku odsłonięto pomnik upamiętniający ofiary o wysokości 5 m (16 stóp).
Nagrody
Ocalała załoga pokładowa, Arthur Bradbury i Joanna Toff, oraz dwaj członkowie straży pożarnej lotniska w Manchesterze , strażak Samuel Lyttle i strażak Eric Arthur Westwood, zostali odznaczeni Medalem Królewskiej Galanterii , a dwie stewardesy, które zginęły, Sharon Ford i Jacqui Urbański otrzymał tę samą nagrodę pośmiertnie . Ich zbiorowe cytowanie w podsumowaniu:
„Pan Bradbury, panna Ford, panna Toff i pani Urbańska wykazywali się chłodem, niezwykłą odwagą i oddaniem służbie. Pozostali na swoich stanowiskach i uratowali wiele istnień ludzkich. zamontowali skrzydło, aby ratować pasażerów."
Wygląd w mediach
Wypadek był przedmiotem śledztwa World in Action w 1985 roku .
W 2010 roku wypadek został zrekonstruowany na potrzeby odcinka Mayday 9 sezonu ( Air Crash Investigation ) zatytułowanego „ Panic on the Runway ” lub „Manchester Runway Disaster”. badacze wypadków lotniczych.
Zobacz też
Podobne wydarzenia
- Koreański lot lotniczy 2708
- Lot 521 . Emirates
- Lot British Airways 2276
- Lot Aeroflotu 1492
- Lot linii American Airlines 383 (2016)
- Lot linii lotniczych Delta 1288
- Pacific Western Airlines Lot 501
Uwagi
Bibliografia
Cytaty
Bibliografia
- Wiara, Mikołaj (1998). Czarna skrzynka: Ostateczne śledztwa . Wielka Brytania: bukszpan. s. 80–90. Numer ISBN 0-7522-2118-3.
Zewnętrzne linki
| Obraz zewnętrzny | |
|---|---|
 Zdjęcia G-BGJL w starszej kolorystyce i nazwie Goldfinch (Airliners.net)
|
- Raport nr: 8/1988. Raport o wypadku samolotu Boeing 737-236, G-BGJL na lotnisku w Manchesterze w dniu 22 sierpnia 1985 r. ( Wydział Badania Wypadków Lotniczych ).
- Parry, Gareth, Tom Sharratt i Harold Jackson. 54 zginęło, gdy Boeing stanął w płomieniach , Guardian . Piątek 23.08.1985 r. – reportaż z chwili wypadku.