China Airlines Lot 140 - China Airlines Flight 140

China Airlines Lot 140
Zdjęcie China Airlines Airbus A300B4-622R B-1816 na lotnisku Nagoya-Komaki (NGO, RJNN).jpg
B-1816, samolot biorący udział w wypadku, na Międzynarodowym Lotnisku Nagoya-Komaki , lotnisku wypadku, rok przed katastrofą
Wypadek
Data 26 kwietnia 1994
Streszczenie Zatrzymany podczas podejścia z powodu błędu pilota i wad projektowych
Strona Lotnisko Nagoja , Nagoja , Japonia 35.2453°N 136.9323°E Współrzędne : 35.2453°N 136.9323°E
35°14′43″N 136°55′56″E /  / 35.2453; 136,932335°14′43″N 136°55′56″E /  / 35.2453; 136,9323
Samolot
Typ samolotu Airbus A300 B4-622R
Operator chińskie linie lotnicze
Numer lotu IATA CI140
Numer lotu ICAO KAL140
Znak wywoławczy DYNASTYKA 140
Rejestracja B-1816
Początek lotu Międzynarodowy port lotniczy Czang Kaj-szek
Miejsce docelowe Lotnisko Nagoja
Mieszkańcy 271
Pasażerowie 256
Załoga 15
Ofiary śmiertelne 264
Urazy 7
Ocaleni 7

China Airlines Flight 140 było regularnie zaplanowane lot pasażerski z Chiang Kai-szeka International Airport (obsługującej Taipei , Tajwan ) do Nagoi lotniska w Nagoya , Japonia.

26 kwietnia 1994 r. Airbus A300 B4-622R wykonywał rutynowy lot i podejście, kiedy na kilka sekund przed lądowaniem na lotnisku w Nagoi nieumyślnie uruchomiono ustawienie startu/ goaround (TO/GA). Piloci próbowali pochylić samolot, podczas gdy autopilot, który nie został wyłączony, pochylał samolot. Samolot ostatecznie utknął i uderzył w ziemię, zabijając 264 z 271 osób na pokładzie.

Do tej pory wypadek pozostaje najbardziej śmiertelnym wypadkiem w historii China Airlines i drugim pod względem śmiertelnym wypadkiem lotniczym na ziemi japońskiej, za lotem Japan Airlines 123 . Jest to również trzeci co do śmierci wypadek lub incydent lotniczy z udziałem samolotu Airbus A300, po locie Iran Air 655, a później American Airlines Flight 587 .

Wypadek

Mapa miejsc lotu 140

Lot wystartował z międzynarodowego lotniska Czang Kaj-szeka w 16:53 Taiwan Standard Time zmierzającego do Nagoi lotniska . Za sterami zasiadali kapitan Wang Lo-chi ( chiń .:王樂琦; pinyin : Wáng Lèqí ) w wieku 42 lat i pierwszy oficer Chuang Meng-jung (莊孟容; Zhuāng Mèngróng ) w wieku 26 lat. Zejście rozpoczęło się o 19:47, a samolot minął zewnętrzny znacznik o 20:12. Zaledwie 3 mile morskie (3,5 mil; 5,6 km) od progu pasa startowego na wysokości 1000 stóp (300 m) nad poziomem gruntu (AGL), pierwszy oficer (drugi pilot) przypadkowo wybrał ustawienie startu / odejścia na drugi krąg (znane również jako a TO/GA), która nakazuje autopilotowi zwiększenie przepustnicy w celu startu/odchodzenia na drugi krąg.

Załoga próbowała naprawić sytuację, ręcznie zmniejszając przepustnice i przesuwając jarzmo do przodu. Nie odłączyli jednak autopilota, który nadal działał na polecenie nieumyślnego odejścia na drugi krąg, więc wzmógł własne wysiłki, aby przezwyciężyć akcję pilota. Autopilot postępował zgodnie z procedurami i przesunął stabilizator poziomy do pozycji pełnego dziobu do góry. Piloci, zdając sobie sprawę, że lądowanie musi zostać przerwane i nie rozumiejąc, że TO/GA był nadal włączony, po czym świadomie wykonali ręczne odejście na drugi krąg, odciągając jarzmo i zwiększając pozycję nosa do góry, którą autopilot już próbował wykonać. wykonać. Samolot ustabilizował się na około 15 sekund i kontynuował zniżanie do około 500 stóp (150 m), gdzie nastąpiły dwie serie ciągu w krótkich odstępach czasu, a samolot wznosił się w górę podczas stromego wznoszenia. Wynikające z tego ekstremalne ustawienie dziobem w górę, w połączeniu z malejącą względną prędkością lotu z powodu niewystarczającego ciągu, spowodowało aerodynamiczne przeciągnięcie . Prędkość spadła szybko, samolot utknął i uderzył w ziemię o 20:15:45. 31-letni Noriyasu Shirai, który przeżył, powiedział, że stewardesa poinformowała, że ​​samolot rozbije się po przeciągnięciu. Sylvanie Detonio, jedyna osoba, która przeżyła, która mogła zostać przesłuchana 27 kwietnia, powiedziała, że ​​pasażerowie nie otrzymali ostrzeżenia przed katastrofą.

Z 271 osób na pokładzie (15 członków załogi i 256 pasażerów) przeżyło tylko siedmiu pasażerów. Wszyscy, którzy przeżyli, siedzieli w rzędach od 7 do 15. 27 kwietnia 1994 r. urzędnicy powiedzieli, że przeżyło 10 osób (w tym trzylatek), a przeżyło Filipińczyk, dwóch Tajwańczyków i siedmiu Japończyków. Do 6 maja przy życiu pozostało tylko siedmioro, w tym troje dzieci. Lekarz wyraził zdziwienie przeżyciem dwójki dzieci.

Pasażerowie

Wśród pasażerów znalazło się 153 Japończyków, 63 Tajwańczyków i 40 z innych krajów.

Narodowość Pasażerowie Załoga Całkowity
Tajwan 63 15 78
Japonia 153 0 153
Filipiny 1 0 1
Nieznany 39 0 39
Całkowity 256 15 271

Dochodzenie

Katastrofa, która zniszczyła samolot (dostarczony niespełna trzy lata wcześniej, w 1991 roku), była głównie przypisywana błędom załogi, która nie poprawiła sterowania i prędkości lotu. Dziewięć miesięcy wcześniej firma Airbus poradziła swoim klientom, aby zmodyfikowali system lotu w powietrzu tak, aby całkowicie wyłączał autopilota „gdy pewne ręczne sterowanie jest wprowadzane na kierownicy w trybie GO-AROUND”, co obejmowałoby ruch jarzma do przodu pilotów, którzy wykonali ten wypadkowy lot. Samolot po wypadku miał otrzymać aktualizację dopiero następnym razem, gdy będzie wymagał poważniejszej przerwy serwisowej, ponieważ „China Airlines uznały, że modyfikacje nie są pilne”. Czynniki te uznano za przyczyniające się do incydentów katastrofy, po tym, jak piloci nie zdołali przejąć kontroli nad sytuacją po jej rozpoczęciu.

Śledztwo ujawniło również, że pilot został przeszkolony do obsługi A300 na symulatorze lotu w Bangkoku, który nie był zaprogramowany na problematyczne zachowanie GO-AROUND. Dlatego jego przekonanie, że pchnięcie jarzma unieważni automatyczne sterowanie, było odpowiednie dla konfiguracji, na której trenował, jak również dla samolotu Boeing 747 , na którym latał przez większość swojej kariery.

Postępowanie sądowe

Japońscy prokuratorzy odmówili postawienia kierownictwu linii lotniczych zarzutów zaniedbań zawodowych, ponieważ „trudno było zakwestionować odpowiedzialność karną tych czterech osób, ponieważ poziomy umiejętności osiągnięte dzięki szkoleniom u przewoźnika były podobne do tych w innych liniach lotniczych”. Piloci nie mogli być ścigani, ponieważ zginęli w wypadku.

Działanie klasy Pozew został wniesiony przeciwko China Airlines i Airbus Industries na odszkodowania. W grudniu 2003 roku Sąd Okręgowy w Nagoi nakazał China Airlines zapłacić łącznie 5 miliardów jenów 232 osobom, ale oczyścił Airbusa z odpowiedzialności. Niektórzy z pogrążonych w żałobie i ocalałych uważali, że odszkodowanie było niewystarczające i kolejny pozew zbiorowy został złożony i ostatecznie rozstrzygnięty w kwietniu 2007 r., kiedy linia lotnicza przeprosiła za wypadek i zapewniła dodatkowe odszkodowanie.

Aktualizacja oprogramowania

Wcześniej zdarzały się „incydenty związane z niedopasowaniem” samolotu Airbus A300-600R. Airbus zlecił firmie, która wyprodukowała komputer sterujący lotem, modyfikację systemu lotu w powietrzu, która wyłączałaby autopilota „gdy pewne ręczne sterowanie zostanie zastosowane na kole sterującym w trybie GO-AROUND”. Ta modyfikacja była po raz pierwszy dostępna we wrześniu 1993 roku, a samolot, który się rozbił, miał otrzymać modernizację. Samolot nie otrzymał aktualizacji w momencie katastrofy, ponieważ „China Airlines uznały, że modyfikacje nie są pilne”.

Następstwa

W dniu 3 maja 1994 r. Urząd Lotnictwa Cywilnego (CAA) Republiki Chińskiej (Tajwan) nakazał China Airlines zmodyfikowanie komputerów sterujących lotem po powiadomieniu o modyfikacji przez Airbusa. W dniu 7 maja 1994 r. CAA nakazał China Airlines zapewnienie dodatkowego szkolenia i ponownej oceny biegłości dla wszystkich pilotów A300-600R.

Po katastrofie China Airlines zdecydowały się na wycofanie swojego lotu CI140 na tej trasie i zmieniły go na CI150 po katastrofie. China Airlines obsługuje teraz tę trasę samolotami Airbus A330-300 , a A300 od tego czasu jest już na emeryturze.

26 kwietnia 2014 r. 300 żałobników zebrało się w Kasugai w prefekturze Aichi na pamiątkę katastrofy w 20. rocznicę katastrofy.

Dramatyzacja

Katastrofa pojawiła się w dziewiątym odcinku 18. sezonu Mayday (Air Crash Investigations). Odcinek nosi tytuł „Deadly Go-Around”.

Zobacz też

Uwagi

Bibliografia

Linki zewnętrzne