Terapia ruchowa wywołana uciskiem - Constraint-induced movement therapy
| Terapia ruchowa wywołana uciskiem | |
|---|---|
| Specjalność | neurologia |
Terapia ruchowa wywołana ograniczeniem ( CI , CIT lub CIMT ) jest formą terapii rehabilitacyjnej, która poprawia funkcjonowanie kończyn górnych u ofiar udaru i innych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego poprzez zwiększenie wykorzystania dotkniętej kończyny górnej. Ze względu na długi czas trwania leczenia stwierdzono, że terapia jest często niewykonalna, gdy podejmowano próby jej zastosowania w sytuacjach klinicznych, a zarówno pacjenci, jak i lekarze prowadzący zgłaszali słabą zgodność i obawy dotyczące bezpieczeństwa pacjentów. W Stanach Zjednoczonych długi czas trwania terapii spowodował również, że terapia nie może być refundowana w większości środowisk klinicznych.
Jednak rozproszone lub „zmodyfikowane” protokoły CIT mają podobną skuteczność do CIMT, mogą być stosowane w ambulatoryjnych środowiskach klinicznych i cieszą się wysokimi wskaźnikami powodzenia na arenie międzynarodowej.
Rodzaje ograniczeń
Celem CIMT jest połączenie unieruchomienia nienaruszonej kończyny z intensywnym użytkowaniem zajętej kończyny. Rodzaje skrępowania to chusta lub bandaż trójkątny , szyna, temblak w połączeniu z szyną do odpoczynku, półrękawiczka i rękawica z jednym palcem. Ustalenie rodzaju unieruchomienia zastosowanego w terapii zależy od wymaganego poziomu bezpieczeństwa w stosunku do intensywności terapii. Niektóre ograniczenia uniemożliwiają użytkownikowi używanie ręki i nadgarstka, ale pozwalają na użycie niezajętej kończyny górnej w celu ochrony poprzez wyprostowanie ramienia w przypadku utraty równowagi lub upadków. Jednak ograniczenia, które pozwalają na pewne użycie niezaangażowanej kończyny, spowodują mniej intensywne ćwiczenia, ponieważ niezaangażowana ręka może być nadal używana do wykonywania zadań. Ograniczenie zazwyczaj polega na umieszczeniu rękawicy na nieuszkodzonej dłoni lub temblaku lub szynie na nieuszkodzonej ręce, zmuszając do użycia chorej kończyny w celu promowania celowych ruchów podczas wykonywania zadań funkcjonalnych. Korzystanie z dotkniętej kończyny nazywa się kształtowaniem.
Czas trwania i czas trwania „tradycyjnych” w porównaniu ze „zmodyfikowanymi” programami terapii CI
Tradycyjnie CIMT polega na unieruchomieniu zdrowej ręki u pacjentów z udarem połowiczym lub porażeniem mózgowym połowiczym (HCP) przez 90% godzin czuwania, podczas angażowania dotkniętej chorobą kończyny w szereg codziennych czynności. , refundacja i bezpieczeństwo pacjentów, badania różniły się pod względem godzin powściągliwości dziennie i długości terapii. Dokładniej, CIMT obejmuje osobę wykonującą nadzorowane ustrukturyzowane zadania z dotkniętą chorobą kończyny 6 godzin dziennie przez 10 dni w okresie 14 dni, oprócz noszenia ograniczającej rękawicy lub temblaka przez 90% godzin czuwania.
Alternatywnie, stwierdzono, że zmodyfikowane protokoły terapii ruchowej wywołanej ograniczeniem są równie skuteczne jak „tradycyjne” protokoły terapii CI. Najbardziej ugruntowana, powszechnie stosowana i oparta na dowodach forma zmodyfikowanej terapii CI, która okazała się skuteczna w poprawie kontroli motorycznej, wymaga od pacjentów udziału w sesjach terapii ukierunkowanej na cel, trwających pół godziny dziennie, 3 dni w tygodniu przez 10 okres tygodnia. Jednocześnie pacjenci noszą rękawicę na mniej dotkniętej kończynie przez 5 godzin dziennie w tym samym 10-tygodniowym okresie. Oprócz zapewnienia większej praktyki w chorej kończynie niż „tradycyjna” terapia CI w okresie 10 tygodni, schemat ten jest w większym stopniu zgodny ze schematami terapii ambulatoryjnej na całym świecie, jest mniej kosztowny, a skuteczność okazała się porównywalna do bardziej intensywnego harmonogramu terapii CI.
Praktycy twierdzą, że osoby po udarze, które przeżyły udar przez wiele lat, odzyskały sprawność kończyn za pomocą CIMT. Wykazano jednak, że otrzymywanie CIMT wcześnie (3–9 miesięcy po udarze) przyniesie większe korzyści funkcjonalne niż otrzymywanie leczenia opóźnionego (15–21 miesięcy po udarze), bez żadnych korzyści związanych z jego ostrym podaniem (< 3 miesiące po udarze). Jednak zmodyfikowane protokoły terapii CI wykazały większe efekty leczenia przy podawaniu w ostrej fazie.
Mechanizm zmiany
CIMT został opracowany przez Edwarda Tauba z University of Alabama w Birmingham . Taub twierdzi, że po udarze pacjent przestaje używać chorej kończyny, ponieważ jest zniechęcony trudnością. W rezultacie rozpoczyna się proces, który Taub nazywa „ wyuczonym nieużywaniem ”, co pogłębia pogorszenie. Wyuczone nieużywanie jest rodzajem negatywnej opinii. Osoby nie są w stanie poruszać zaatakowaną kończyną lub ruchy są nieefektywne i niezdarne iw odpowiedzi na to następuje tłumienie ruchu. To właśnie ten proces CIMT stara się odwrócić. American Stroke Association napisało, że terapia Tauba jest „na czele rewolucji” w tym, co jest uważane za możliwe pod względem powrotu do zdrowia osób, które przeżyły udar.
W wyniku wykonywania przez pacjenta powtarzalnych ćwiczeń z zaatakowaną kończyną, w mózgu powstają nowe ścieżki neuronowe . Ta zmiana w mózgu jest określana jako reorganizacja korowa lub neuroplastyczność . Jedno badanie przeprowadzone przez Deluca et al. wykazali, że stosując przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS), pobudliwa kora kory dotkniętej chorobą u dorosłych pacjentów z HCP podwoiła swoją wielkość po 12 dniach terapii. Ostatnio możliwe korzyści z reorganizacji korowej doprowadziły do badań CIMT u dzieci, ponieważ neuroplastyczność jest jeszcze większa wśród dzieci niż u dorosłych. Szczególne zainteresowanie CIMT rośnie w przypadku dzieci z porażeniem mózgowym, w których jedno ramię jest bardziej dotknięte niż drugie.
Jednak, podobnie jak w przypadku dorosłych, prawdopodobieństwo podawania CIMT w modelach pediatrycznych jest niskie, z wyjątkiem specjalistycznych, dochodowych klinik, ze względu na intensywne parametry, i zauważono, że stosowanie się do zaleceń jest szczególnie niskie u większości dzieci mieszkających w społeczności.
Zastosowanie terapii ruchowej wywołanej ograniczeniami
Zarówno CIMT, jak i zmodyfikowany CIMT mogą mieć zastosowanie do 20–25 procent pacjentów z udarem , a stopień poprawy wywołanej przez oba schematy wydaje się zmniejszać wraz ze spadkiem początkowej zdolności motorycznej pacjenta. Wykazano, że zarówno CIMT, jak i zmodyfikowana terapia CI są skutecznymi środkami rehabilitacji po udarze mózgu, niezależnie od poziomu początkowej zdolności motorycznej, stopnia przewlekłości , ilości wcześniejszej terapii, strony niedowładu połowiczego lub lokalizacji zawału . Sugeruje to, że plastyczność może działać niezależnie od ścieżek w uszkodzonej sieci ruchowej. Chociaż, ze względu na czas trwania tego leczenia, pacjenci, którzy doznali głębokiego paraliżu kończyn górnych z powodu ich stanu, zwykle nie kwalifikują się do treningu kończyn górnych wywołanego uciskiem. Spójnym kryterium wykluczenia dla CIMT i zmodyfikowanej terapii CI była niemożność wykonania dobrowolnego wyprostu nadgarstka i palca w zajętej ręce. Jak wspomniano powyżej, kryterium to zazwyczaj ogranicza populację kwalifikującą się do tej rodziny terapii do 20–25% całej populacji z udarem mózgu.
CIAT (Constraint Induced Aphasia Therapy) to adaptacja CIMT dla osób z afazją. Może być stosowany u klientów z afazją ekspresyjną lub receptywną. Podobnie jak CIMT, leczenie jest intensywne i zwykle trwa przez dziesięć dni przez kilka godzin dziennie. W CIAT pacjent musi używać komunikacji werbalnej bez gestów i wskazywania, aby się komunikować. Nakłada się ograniczenia na używanie gestów w celu poprawy komunikacji werbalnej. Podobnie jak CIMT, wykazano, że CIAT nie jest wykonalny w większości środowisk klinicznych ze względu na jego parametry i obecnie badane są protokoły rozproszone.
Zarówno terapia ruchowa wywołana ograniczeniem (CIMT), jak i zmodyfikowana terapia CI w połączeniu z intensywnym i zróżnicowanym treningiem wysiłkowym okazały się skuteczne w zmniejszaniu spastyczności i zwiększaniu funkcji kończyny górnej z porażeniem połowiczym u pacjentów z przewlekłym udarem mózgu.
Stwierdzono, że efekty terapii ruchowej wywołanej ograniczeniami i jej zmodyfikowanych wersji poprawiają ruchy, które nie tylko pozostają stabilne przez kilka miesięcy po zakończeniu terapii, ale również dobrze przekładają się na poprawę codziennych zadań funkcjonalnych.
Ograniczenia realizacji
Jak wspomniano wcześniej, „tradycyjna” forma terapii ruchowej wywołanej ograniczeniami (CIMT) nie została włączona jako część standardowej praktyki rehabilitacji kończyny górnej z porażeniem połowiczym . Przede wszystkim pojawiły się obawy dotyczące refundacji, intensywności i zgodności zarówno pacjenta, jak i klinicysty z terapią, zwłaszcza w świetle równie skutecznych, mniej intensywnych form alternatywnych. Pojawiły się również obawy co do uogólniania wyników uzyskanych z badań, ponieważ kryteria selekcji do badań CIMT wykluczyły pacjentów z umiarkowanym lub cięższym udarem z powodu problemów z równowagą, poważnych deficytów poznawczych i globalnej afazji , co może ograniczać zrozumienie instrukcje dotyczące bezpieczeństwa i ingerować w zdolność pacjenta do komunikowania trudności.
Koszt zasobów potrzebnych do przeprowadzenia protokołu leczenia CIMT jest wysoki. Koszty są generowane ze względu na intensywność terapii wymaganej dla CIMT, ponieważ uczestnicy zazwyczaj otrzymują do 6 godzin terapii jeden na jednego przez co najmniej 5 dni w tygodniu przez 2 tygodnie. CIMT może być zbyt drogie dla pacjentów płacących z własnej kieszeni lub dla systemów opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych próbujących udostępnić ten program wszystkim kwalifikującym się osobom po udarze.
Obawy terapeuty związane z kwestiami bezpieczeństwa związanymi z używaniem przymusu, brakiem udogodnień, kosztami zapewniania sesji terapeutycznych jeden na jeden oraz kosztami alternatywnymi związanymi z niemożnością zobaczenia i leczenia przez terapeutę innych pacjentów w tym czasie przyczyniły się do oporu przyjęcie protokołu CIMT.
Zdolność pacjenta do tolerowania intensywności i czasu trwania sesji terapeutycznych jest czynnikiem ograniczającym przyjęcie protokołu. Pacjenci po udarze często jako powody, dla których nie chcą uczestniczyć, podają długość czasu noszenia ograniczenia i czasochłonną terapię.
Chociaż protokół CIMT skutkuje poprawą funkcjonowania w populacji docelowej, nie wiadomo, czy połączenie ograniczenia i terapii jest konieczne do osiągnięcia obserwowanego wyniku, czy też korzyści wynikają z ekspozycji na intensywne, specyficzne dla zadania czynności skoncentrowane na użycie bardziej dotkniętej kończyny. Dodatkowo terapia wydaje się działać tylko u osób, które przeżyły udar, z pewnym początkowym ruchem w nadgarstkach i palcach; około 25% całej populacji osób po udarze.