Niewydolność serca - Heart failure

Niewydolność serca
Inne nazwy Zastoinowa niewydolność serca (CHF), zastoinowa niewydolność serca (CCF)
Podwyższone JVP.JPG
Mężczyzna z zastoinową niewydolnością serca i wyraźnym rozdęciem żył szyjnych . Żyła szyjna zewnętrzna oznaczona strzałką.
Specjalność Kardiologia
Objawy Duszność , uczucie zmęczenia , obrzęk nóg
Czas trwania Zwykle przez całe życie
Powoduje Zawał serca , wysokie ciśnienie krwi, nieprawidłowy rytm serca, nadmierne spożywanie alkoholu, zakażenie, uszkodzenie serca
Czynniki ryzyka Palenie, siedzący tryb życia, narażenie na bierne palenie
Metoda diagnostyczna Echokardiogram
Diagnostyka różnicowa Niewydolność nerek, choroby tarczycy, choroby wątroby, anemia, otyłość
Lek Diuretyki , leki nasercowe
Częstotliwość 40 mln (2015), 1-2% dorosłych (kraje rozwinięte)
Zgony 35% ryzyko zgonu w pierwszym roku

Niewydolność serca ( HF ) znana również jako zastoinowa niewydolność serca ( CHF ) i ( zastoinowa ) niewydolność serca ( CCF ) to zespół objawów spowodowanych niewydolnością serca jako pompy wspomagającej przepływ krwi przez organizm . ; jego oznaki i objawy wynikają z nieprawidłowości strukturalnych i/lub czynnościowych serca, które zakłócają jego napełnianie krwią lub wyrzucanie jej podczas każdego uderzenia serca . Oznaki i objawy niewydolności serca zwykle obejmują duszność , nadmierne zmęczenie i obrzęk nóg . Skrócenie oddechu zwykle nasila się podczas ćwiczeń lub podczas leżenia i może budzić osobę w nocy . Wspólną cechą jest również ograniczona zdolność do ćwiczeń. Ból w klatce piersiowej , w tym dusznica bolesna , zwykle nie występuje z powodu niewydolności serca.

Najczęstsze przyczyny niewydolności serca to choroba wieńcowa , w tym przebyty zawał mięśnia sercowego (atak serca), wysokie ciśnienie krwi , migotanie przedsionków , wada zastawkowa serca , nadmierne spożywanie alkoholu , infekcja i kardiomiopatia o nieznanej przyczynie. Powodują one niewydolność serca poprzez zmianę struktury lub funkcji serca. Te dwa rodzaje morowa niewydolność serca lewym - niewydolność serca ze zmniejszonym frakcji wyrzutowej (HFrEF) i niewydolności serca zachowana frakcja wyrzutowa (HFPEF) - opierają się, czy zdolność lewej komory do zamówienia lub na odpoczynek jest ograniczona. Ciężkość niewydolności serca jest oceniana na podstawie nasilenia objawów podczas ćwiczeń.

Niewydolność serca to nie to samo, co atak serca (w którym część mięśnia sercowego umiera z powodu zakrzepu w tętnicach zaopatrujących serce) lub zatrzymanie akcji serca (w którym przepływ krwi całkowicie ustaje z powodu niewydolności serca w celu skutecznego pompowania). Inne choroby, które mogą mieć objawy podobne do niewydolności serca, obejmują otyłość , niewydolność nerek , problemy z wątrobą, anemię i choroby tarczycy . Rozpoznanie opiera się na objawach, ustaleniach fizycznych i echokardiografii . W ustaleniu przyczyny mogą być przydatne badania krwi , elektrokardiografia i radiografia klatki piersiowej .

Leczenie zależy od ciężkości i przyczyny choroby. U osób z przewlekłą stabilną łagodną niewydolnością serca leczenie zwykle polega na zmianie stylu życia, takiej jak rzucenie palenia , ćwiczenia fizyczne i zmiany diety, a także przyjmowanie leków. U chorych z niewydolnością serca do dysfunkcji lewej komory, inhibitory konwertazy angiotensyny , blokery receptora angiotensyny lub walsartan / sacubitril oraz beta-blokery są zalecane. U osób z ciężką chorobą można zastosować antagonistów aldosteronu lub hydralazynę z azotanem . Diuretyki są przydatne w zapobieganiu zatrzymywaniu płynów i wynikającej z tego duszności. Czasami, w zależności od przyczyny, może być zalecane wszczepienie urządzenia, takiego jak rozrusznik serca lub wszczepialny defibrylator serca . W niektórych umiarkowanych lub ciężkich przypadkach korzystna może być terapia resynchronizująca serca (CRT) lub modulacja kurczliwości serca . Urządzenie wspomagające komorę (dla lewej, prawej lub obu komór) lub czasami przeszczep serca może być zalecane u osób z ciężką chorobą, która utrzymuje się pomimo wszystkich innych środków.

Niewydolność serca jest częstą, kosztowną i potencjalnie śmiertelną chorobą i jest główną przyczyną zarówno hospitalizacji, jak i ponownej hospitalizacji wśród osób starszych. W 2015 roku dotknęła około 40 milionów ludzi na całym świecie. Ogólnie około 2% dorosłych ma niewydolność serca, a u osób powyżej 65 roku życia wzrasta ona do 6-10%. Przewiduje się, że ceny wzrosną. Ryzyko zgonu wynosi około 35% w pierwszym roku po postawieniu diagnozy, podczas gdy w drugim roku ryzyko zgonu jest mniejsze niż 10% dla tych, którzy pozostają przy życiu. Ten stopień ryzyka śmierci jest podobny do niektórych nowotworów. W Wielkiej Brytanii choroba jest przyczyną 5% przyjęć do szpitala w trybie nagłym. Niewydolność serca jest znana od czasów starożytnych, a papirus Ebersa komentuje to około 1550 r. p.n.e.

Klasyfikacja

Niewydolność serca nie jest chorobą, ale zespołem , zespołem oznak i objawów spowodowanych upośledzeniem funkcji serca jako pompy wspomagającej układ krążenia w spoczynku lub podczas ćwiczeń. Rozwija się, gdy serce nie wypełnia się prawidłowo krwią podczas rozkurczu, co prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzsercowego lub wyrzucania go podczas skurczu , zmniejszając w ten sposób rzut serca do reszty ciała. Dysfunkcja napełniania i wysokie ciśnienie wewnątrzsercowe mogą powodować gromadzenie się płynu w żyłach i tkankach. Objawia się to zatrzymaniem wody i obrzękiem z powodu nagromadzenia się płynu ( obrzęk ), zbiorczo określane jako przekrwienie. Upośledzony wyrzut może powodować niedostateczną perfuzję tkanek ciała krwią prowadzącą do niedokrwienia .

Symptomy i objawy

Oznaki i objawy ciężkiej niewydolności serca.

Niewydolność serca to stan patofizjologiczny, w którym pojemność minutowa serca jest niewystarczająca do zaspokojenia potrzeb organizmu i płuc. Termin „zastoinowa niewydolność serca” jest często używany, ponieważ jednym z najczęstszych objawów jest przekrwienie lub nagromadzenie płynu w tkankach i żyłach danej osoby w płucach lub innych częściach ciała. W szczególności, przekrwienie przybiera postać zatrzymywania wody i obrzęku ( obrzęk ), zarówno jako obrzęk obwodowy (powodujący obrzęk kończyn i stóp), jak i obrzęk płuc (powodujący trudności w oddychaniu), a także wodobrzusze (obrzęk brzucha).

Objawy niewydolności serca tradycyjnie dzieli się na lewostronne i prawostronne, biorąc pod uwagę, że lewa i prawa komora serca zaopatrują różne części krążenia, ale ludzie często mają oba zestawy oznak i objawów.

Awaria lewostronna

Lewa strona serca odbiera bogatą w tlen krew z płuc i pompuje ją do krążenia ogólnego (reszta ciała z wyjątkiem krążenia płucnego ). Niewydolność lewej strony serca powoduje, że krew cofa się (jest przekrwiona) do płuc, powodując objawy ze strony układu oddechowego i zmęczenie z powodu niedostatecznej podaży natlenionej krwi. Typowe objawy ze strony układu oddechowego to zwiększona szybkość oddychania i zwiększona praca oddechowa (niespecyficzne objawy niewydolności oddechowej). Rzędy lub trzaski, słyszalne początkowo w podstawie płuc, a gdy są ciężkie, w całym polu płucnym, sugerują rozwój obrzęku płuc (płyn w pęcherzykach płucnych ). Sinica , która sugeruje poważny niedobór tlenu we krwi , jest późnym objawem niezwykle ciężkiego obrzęku płuc.

Dodatkowe oznaki wskazujące na niewydolność lewej komory obejmują bocznie przesunięte uderzenie wierzchołka (które występuje, gdy serce jest powiększone) i rytm galopu (dodatkowe tony serca) może być słyszalny jako marker zwiększonego przepływu krwi lub zwiększonego ciśnienia wewnątrzsercowego. Szmery serca mogą wskazywać na obecność wad zastawkowych serca, zarówno jako przyczynę (np. zwężenie zastawki aortalnej ), jak i wynik (np. niedomykalność zastawki mitralnej ) niewydolności serca.

Wsteczna niewydolność lewej komory powoduje przekrwienie naczyń krwionośnych płuc, więc objawy mają głównie charakter oddechowy. Niewydolność wsteczną można podzielić na niewydolność lewego przedsionka, lewej komory lub obu w obrębie lewego obwodu. Osoba będzie miała duszność (duszność) podczas wysiłku, aw ciężkich przypadkach duszność w spoczynku. Występuje nasilająca się duszność podczas leżenia na płasko, zwana ortopneą . Często mierzy się ją liczbą poduszek wymaganych do wygodnego leżenia, a w przypadku ortopnei osoba może uciekać się do spania podczas siedzenia. Innym objawem niewydolności serca jest napadowa duszność nocna : nagły w nocy napad silnej duszności, zwykle kilka godzin po zaśnięciu. Łatwa męczliwość i nietolerancja wysiłku to także częste dolegliwości związane z upośledzeniem oddychania.

Może wystąpić „ astma sercowa ” lub świszczący oddech .

Upośledzenie funkcji lewej komory do przodu może skutkować objawami słabego krążenia ogólnoustrojowego, takimi jak zawroty głowy , splątanie i chłodne kończyny w spoczynku.

Awaria prawostronna

Ciężki obrzęk wżerowy obwodowy

Prawostronna niewydolność serca jest często spowodowana chorobą płuc (cor pulmonale), która jest zwykle spowodowana trudnościami w krążeniu płucnym , takimi jak nadciśnienie płucne lub zwężenie płucne .

Badanie fizykalne może ujawnić wżery obwodowe obrzęki, wodobrzusze, powiększenie wątroby i powiększenie śledziony . Ciśnienie w żyłach szyjnych jest często oceniane jako wskaźnik stanu nawodnienia , który może być uwydatniony przez wywoływanie refluksu wątrobowo-szyjnego . Jeśli ciśnienie w prawej komorze wzrasta, może wystąpić falowanie przymostkowe , co oznacza kompensacyjny wzrost siły skurczu.

Wsteczna niewydolność prawej komory prowadzi do przekrwienia ogólnoustrojowych naczyń włosowatych. Powoduje to nadmierne gromadzenie się płynów w organizmie. To powoduje obrzęk pod skórą (określany obrzęków obwodowych lub puchlina płodu ) i zazwyczaj dotyka części zależnej od pierwszego korpusu (powodując obrzęk stopy i kostki u ludzi, którzy stoją w górę i sakralną obrzęku u ludzi, którzy są głównie leżącej). Nokturia (częste oddawanie moczu w nocy) może wystąpić, gdy płyn z nóg powraca do krwiobiegu podczas leżenia w nocy. W coraz cięższych przypadkach może rozwinąć się wodobrzusze (nagromadzenie płynu w jamie brzusznej powodujące obrzęk) i powiększenie wątroby. Znaczne przekrwienie wątroby może powodować zaburzenia czynności wątroby ( zastoinowa hepatopatia ) i może wystąpić żółtaczka, a nawet koagulopatia (problemy zmniejszonego lub zwiększonego krzepnięcia krwi).

Niewydolność dwukomorowa

Otępienie pól płucnych na skutek opukiwania palcami i zmniejszone odgłosy oddechowe u podstawy płuc mogą sugerować rozwój wysięku opłucnowego (zbieranie płynu między płucem a ścianą klatki piersiowej ). Chociaż może wystąpić w izolowanej lewostronnej lub prawostronnej niewydolności serca, częściej występuje w niewydolności dwukomorowej, ponieważ żyły opłucnowe spływają do układu żylnego układowego i płucnego. W przypadku jednostronnego wysięku często jest on prawostronny.

Jeśli osoba z niewydolnością jednej komory żyje wystarczająco długo, ma tendencję do postępu w kierunku niewydolności obu komór. Na przykład niewydolność lewej komory umożliwia wystąpienie obrzęku płuc i nadciśnienia płucnego, które zwiększają obciążenie prawej komory. Niewydolność prawej komory nie jest tak szkodliwa dla drugiej strony, ale też nie jest nieszkodliwa.

Powoduje

Należy zauważyć, że niewydolność serca sama w sobie nie jest chorobą, jest zespołem spowodowanym przez inną chorobę, dlatego ustalenie podstawowej przyczyny niewydolności serca ma kluczowe znaczenie dla diagnozy i leczenia. Mięsień sercowy jest albo zbyt słaby, aby skutecznie pompować, albo niewystarczająco elastyczny.

Niewydolność serca jest potencjalnym końcowym etapem wszystkich chorób serca. Najczęstsze przyczyny niewydolności serca to choroba wieńcowa , w tym przebyty zawał mięśnia sercowego (atak serca), wysokie ciśnienie krwi , migotanie przedsionków , wada zastawkowa serca , nadmierne spożywanie alkoholu , infekcja i kardiomiopatia o nieznanej przyczynie. Ponadto infekcje wirusowe serca mogą prowadzić do zapalenia warstwy mięśniowej serca, a następnie przyczyniać się do rozwoju niewydolności serca. Ważną rolę odgrywają predyspozycje genetyczne. Jeśli występuje więcej niż jedna przyczyna, progresja jest bardziej prawdopodobna, a rokowanie jest gorsze. Uszkodzenie serca może predysponować osobę do rozwoju niewydolności serca w późniejszym życiu i ma wiele przyczyn, w tym ogólnoustrojowe infekcje wirusowe (np. HIV ), środki chemioterapeutyczne, takie jak daunorubicyna , cyklofosfamid , trastuzumab i zaburzenia używania substancji takich jak alkohol , kokaina i metamfetamina . Rzadką przyczyną jest narażenie na niektóre toksyny, takie jak ołów i kobalt . Ponadto podobne konsekwencje mają zaburzenia naciekowe, takie jak amyloidoza i choroby tkanki łącznej, takie jak toczeń rumieniowaty układowy . Obturacyjny bezdech senny (stan snu, w którym zaburzenia oddychania nakładają się na otyłość, nadciśnienie i/lub cukrzycę) jest uważany za niezależną przyczynę niewydolności serca. Ostatnie doniesienia z badań klinicznych powiązały również zmiany ciśnienia krwi z niewydolnością serca i zmianami w sercu, które mogą powodować niewydolność serca.

Wysokowydajna niewydolność serca

Niewydolność serca może również wystąpić w sytuacjach „wysokiej wydajności” (określanej jako „ niewydolność serca o dużej wydajności ”), gdy ilość przepompowywanej krwi jest większa niż typowa, a serce nie jest w stanie nadążyć. Może to mieć miejsce w sytuacjach przeciążenia (na przykład krwi lub surowicy wlewów), choroby nerek, przewlekłe ciężkiej niedokrwistości , beri-beri (witamina B 1 / tiaminy niedobór), nadczynność tarczycy , marskość wątroby , choroby Pageta , szpiczaka mnogiego , tętniczo-żylnej przetoki , lub tętniczo wad .

Ostra dekompensacja

Linie Kerley B w ostrej dekompensacji serca. Krótkie, poziome linie można znaleźć wszędzie w prawym płucu.

Przewlekła stabilna niewydolność serca może łatwo ulec dekompensacji. Najczęściej jest to spowodowane współistniejącą chorobą (taką jak zawał mięśnia sercowego (atak serca) lub zapalenie płuc ), nieprawidłowym rytmem serca , niekontrolowanym nadciśnieniem lub niemożnością utrzymania ograniczenia płynów, diety lub leków. Inne czynniki, które mogą pogorszyć CHF, to: niedokrwistość, nadczynność tarczycy, nadmierne spożycie płynów lub soli oraz leki, takie jak NLPZ i tiazolidynodiony . NLPZ zwiększają ryzyko dwukrotnie.

Leki

Szereg leków może powodować lub nasilać chorobę. Obejmuje to niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory COX-2 , liczba znieczulające czynniki takie jak ketamina , tiazolidynodiony, niektóre leki na raka , kilka leki antyarytmiczne , pregabaliny , alfa-2-adrenergicznych agonistów receptora , minoksydyl , itrakonazol , cilostazol , anagrelid , używek (np metylofenidat ), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne , lit , leki przeciwpsychotyczne , agoniści dopaminy , inhibitory TNF , blokery kanału wapniowego ( zwłaszcza werapamil i diltiazem ) , salbutamol i tamsulosyna .

Hamując tworzenie prostaglandyn , NLPZ mogą nasilać niewydolność serca poprzez kilka mechanizmów, w tym promowanie zatrzymywania płynów, zwiększenie ciśnienia krwi i zmniejszenie odpowiedzi na leki moczopędne. Podobnie ACC/AHA odradza stosowanie leków hamujących COX-2 u osób z niewydolnością serca. Tiazolidynodiony są silnie powiązane z nowymi przypadkami niewydolności serca i pogorszeniem istniejącej wcześniej zastoinowej niewydolności serca ze względu na ich związek z przyrostem masy ciała i zatrzymaniem płynów. Wiadomo, że niektóre blokery kanału wapniowego, takie jak diltiazem i werapamil , zmniejszają siłę, z jaką serce wyrzuca krew , dlatego nie są zalecane u osób z niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową.

Suplementy

Niektóre leki alternatywne niosą ze sobą ryzyko zaostrzenia istniejącej niewydolności serca i nie są zalecane. Obejmuje to akonit , żeń-szeń , gossypol , gynura , lukrecję , konwalię , tetrandrynę i johimbinę . Tojad może powodować nieprawidłowo wolne tętno i nieprawidłowe rytmy serca, takie jak częstoskurcz komorowy. Żeń-szeń może powodować wyjątkowo niskie lub wysokie ciśnienie krwi i może zakłócać działanie leków moczopędnych. Gossypol może nasilać działanie leków moczopędnych, prowadząc do toksyczności. Gynura może powodować niskie ciśnienie krwi. Lukrecja może pogorszyć niewydolność serca, zwiększając ciśnienie krwi i sprzyjając zatrzymywaniu płynów. Konwalia może powodować nienormalnie wolne tętno z mechanizmami podobnymi do digoksyny. Tetrandryna może prowadzić do niskiego ciśnienia krwi poprzez hamowanie kanałów wapniowych typu L . Johimbina może zaostrzyć niewydolność serca poprzez zwiększenie ciśnienia krwi poprzez antagonizm receptora alfa-2 adrenergicznego.

Patofizjologia

Model normalnego serca (po lewej); oraz osłabione serce z nadmiernie rozciągniętym mięśniem i poszerzeniem lewej komory (prawej); zarówno podczas rozkurczu

Niewydolność serca jest spowodowana każdym stanem, który zmniejsza sprawność mięśnia sercowego poprzez uszkodzenie lub przeciążenie. Z biegiem czasu te wzrosty obciążenia pracą, które są pośredniczone przez długotrwałą aktywację układów neurohormonalnych, takich jak układ renina–angiotensyna , prowadzą do zwłóknienia , rozszerzenia i zmian strukturalnych w kształcie lewej komory z eliptycznego na sferyczny.

Serce osoby z niewydolnością serca może mieć zmniejszoną siłę skurczu z powodu przeciążenia komory . W zdrowym sercu zwiększone wypełnienie komory powoduje zwiększenie siły skurczu serca według prawa Franka-Starlinga , a tym samym zwiększenie pojemności minutowej serca . W niewydolności serca ten mechanizm zawodzi, ponieważ komora jest naładowana krwią do punktu, w którym skurcz mięśnia sercowego staje się mniej wydajny. Wynika to ze zmniejszonej zdolności do sieciowania włókien aktyny i miozyny w nadmiernie rozciągniętym mięśniu sercowym.

Diagnoza

Nie uzgodniono żadnych kryteriów diagnostycznych jako złotego standardu w niewydolności serca. Narodowy Instytut Zdrowia i Opieki doskonałości zaleca pomiaru mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP), a następnie za pomocą ultrasonografii serca jeśli dodatni. Jest to zalecane u osób z dusznością . U osób z pogarszającą się niewydolnością serca zaleca się zarówno BNP, jak i troponinę, aby pomóc w określeniu prawdopodobnych wyników.

Klasyfikacja

Jedną z historycznych metod kategoryzacji niewydolności serca jest po stronie zajętego serca (niewydolność lewego serca w porównaniu z niewydolnością prawego serca). Uważano, że niewydolność prawego serca zaburza przepływ krwi do płuc, w porównaniu z niewydolnością lewego serca zaburza dopływ krwi do aorty, a w konsekwencji do mózgu i pozostałej części układu krążenia w organizmie. Jednak mieszane prezentacje są powszechne, a niewydolność lewego serca jest częstą przyczyną niewydolności prawego serca.

Dokładniejsza klasyfikacja typu niewydolności serca polega na pomiarze frakcji wyrzutowej , czyli proporcji krwi wypompowanej z serca podczas pojedynczego skurczu. Frakcja wyrzutowa jest podana w procentach, przy czym normalny zakres wynosi od 50 do 75%. Te dwa typy to:

1) Niewydolność serca spowodowana zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFrEF): Synonimy, które nie są już zalecane, to „niewydolność serca z powodu dysfunkcji skurczowej lewej komory” i „skurczowa niewydolność serca”. HFrEF wiąże się z frakcją wyrzutową mniejszą niż 40%.

2) Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF): Synonimy, które nie są już zalecane, obejmują „rozkurczową niewydolność serca” i „niewydolność serca z prawidłową frakcją wyrzutową”. HFpEF występuje, gdy lewa komora kurczy się normalnie podczas skurczu, ale komora jest sztywna i nie rozluźnia się normalnie podczas rozkurczu, co upośledza napełnianie.

Niewydolność serca można również podzielić na ostrą lub przewlekłą. Przewlekła niewydolność serca jest stanem długotrwałym, zwykle utrzymywanym na stabilnym poziomie dzięki leczeniu objawów. Ostra niewyrównana niewydolność serca jest pogorszeniem objawów przewlekłej niewydolności serca, co może skutkować ostrą niewydolnością oddechową . Niewydolność serca z wysokim rzutem może wystąpić, gdy występuje zwiększone zapotrzebowanie serca, co skutkuje zwiększonym ciśnieniem rozkurczowym lewej komory, które może przekształcić się w przekrwienie płuc (obrzęk płuc).

Kilka terminów jest ściśle związanych z niewydolnością serca i może być przyczyną niewydolności serca, ale nie należy ich mylić. Zatrzymanie akcji serca i asystolia odnoszą się do sytuacji, w których w ogóle nie występuje rzut serca. Bez pilnego leczenia skutkują nagłą śmiercią. Zawał mięśnia sercowego ("atak serca") odnosi się do uszkodzenia mięśnia sercowego spowodowanego niewystarczającym dopływem krwi, zwykle w wyniku zablokowania tętnicy wieńcowej . Kardiomiopatia odnosi się w szczególności do problemów w obrębie mięśnia sercowego, a te problemy mogą skutkować niewydolnością serca. Kardiomiopatia niedokrwienna sugeruje, że przyczyną uszkodzenia mięśni jest choroba wieńcowa. Kardiomiopatia rozstrzeniowa oznacza, że ​​uszkodzenie mięśni spowodowało powiększenie serca. Kardiomiopatia przerostowa polega na powiększeniu i pogrubieniu mięśnia sercowego.

Ultradźwięk

Echokardiografia jest powszechnie stosowana do wspomagania klinicznej diagnozy niewydolności serca. Ta metoda wykorzystuje ultradźwięki do określenia objętości wyrzutowej (SV, ilość krwi w sercu, która opuszcza komory przy każdym uderzeniu), objętości końcoworozkurczowej (EDV, całkowita ilość krwi pod koniec rozkurczu) oraz SV proporcjonalnie do EDV, wartość znana jako frakcja wyrzutowa (EF). W pediatrii frakcja skracająca jest preferowaną miarą funkcji skurczowej. Zwykle EF powinien wynosić od 50 do 70%; w skurczowej niewydolności serca spada poniżej 40%. Echokardiografia może również zidentyfikować wady zastawkowe serca i ocenić stan osierdzia (worek tkanki łącznej otaczający serce). Echokardiografia może również pomóc w podjęciu decyzji, jakie zabiegi pomogą danej osobie, takie jak leki, wszczepienie wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora lub terapia resynchronizująca serca . Echokardiografia może również pomóc w ustaleniu, czy ostre niedokrwienie mięśnia sercowego jest przyczyną wywołującą i może objawiać się jako regionalne nieprawidłowości w ruchu ściany w echu.

Rentgen klatki piersiowej

RTG klatki piersiowej płuca z wyraźnymi liniami Kerley B , jak również powiększone serce (na co wskazuje zwiększony stosunek kardio- piersiowy , cefalizacja żył płucnych i niewielki wysięk opłucnowy, co widać na przykład w prawej szczelinie poziomej . Jednak brak widocznego płuca obserwuje się obrzęk, co ogólnie wskazuje na średnio zaawansowaną (stadium II) niewydolność serca.

Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej są często wykorzystywane do pomocy w diagnostyce CHF. U osoby, która jest skompensowana, może to wykazywać kardiomegalia (widoczne powiększenie serca), określane ilościowo jako stosunek kardio- piersiowy (proporcja wielkości serca do klatki piersiowej). W niewydolności lewej komory, dowody mogą istnieć redystrybucji naczyń (górny płat przekierowania krwi lub cefalizacja) linii Kerley , cuffing obszarów wokół w oskrzelach , i obrzęk śródmiąższowy. Ultradźwięki płuc mogą być również w stanie wykryć linie Kerleya.

Elektrofizjologia

Za pomocą elektrokardiogramu (EKG/EKG) można wykryć arytmie, chorobę niedokrwienną serca , przerost prawej i lewej komory oraz obecność opóźnienia przewodzenia lub nieprawidłowości (np. blok lewej odnogi pęczka Hisa ). Chociaż wyniki te nie są specyficzne dla rozpoznania niewydolności serca, prawidłowe EKG praktycznie wyklucza dysfunkcję skurczową lewej komory.

Badania krwi

Badania krwi rutynowo zawierają elektrolity ( sód , potas ), środki nerek , badania funkcji wątroby , testy funkcji tarczycy , do całkowitej liczby krwinek i często białka C-reaktywnego w przypadku podejrzenia zakażenia. Podwyższony mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP) jest specyficznym testem wskazującym na niewydolność serca. Dodatkowo BNP można wykorzystać do odróżnienia przyczyn duszności spowodowanej niewydolnością serca od innych przyczyn duszności. W przypadku podejrzenia zawału mięśnia sercowego można zastosować różne markery sercowe .

BNP jest lepszym wskaźnikiem niż N-końcowy pro-BNP w diagnostyce objawowej niewydolności serca i dysfunkcji skurczowej lewej komory. U osób z objawami BNP miał czułość 85% i swoistość 84% w wykrywaniu niewydolności serca; wydajność spadała wraz z wiekiem.

Hiponatremia (niskie stężenie sodu w surowicy) jest powszechna w niewydolności serca. Stężenia wazopresyny są zwykle podwyższone, podobnie jak renina, angiotensyna II i katecholaminy, aby zrekompensować zmniejszoną objętość krążenia spowodowaną niewystarczającą pojemnością minutową serca. Prowadzi to do zwiększonej retencji płynów i sodu w organizmie; tempo retencji płynów jest wyższe niż tempo retencji sodu w organizmie, zjawisko to powoduje hiponatremię hiperwolemiczną (niskie stężenie sodu z powodu dużej retencji płynów ustrojowych). Zjawisko to występuje częściej u starszych kobiet z niską masą ciała. Ciężka hiponatremia może powodować gromadzenie się płynu w mózgu, powodując obrzęk mózgu i krwotok śródczaszkowy .

Angiografia

Angiografia to obrazowanie rentgenowskie naczyń krwionośnych , które wykonuje się poprzez wstrzyknięcie środka kontrastowego do krwiobiegu przez cienką plastikową rurkę ( cewnik ), która jest umieszczona bezpośrednio w naczyniu krwionośnym. Obrazy rentgenowskie nazywane są angiogramami. Niewydolność serca może być wynikiem choroby wieńcowej, a jej rokowanie zależy częściowo od zdolności tętnic wieńcowych do dostarczania krwi do mięśnia sercowego ( mięśnia sercowego). W rezultacie cewnikowanie naczyń wieńcowych może być wykorzystywane do identyfikacji możliwości rewaskularyzacji poprzez przezskórną interwencję wieńcową lub operację pomostowania .

Algorytmy

Do diagnozy niewydolności serca stosuje się różne algorytmy . Na przykład algorytm używany przez Framingham Heart Study sumuje kryteria głównie z badania fizykalnego. W przeciwieństwie do tego, bardziej rozbudowany algorytm Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego waży różnicę między parametrami wspierającymi i przeciwstawnymi z historii choroby , badania fizykalnego , dalszych badań medycznych i odpowiedzi na terapię.

Kryteria Framingham

Według kryteriów Framingham diagnoza zastoinowej niewydolności serca (niewydolność serca z upośledzoną zdolnością pompowania) wymaga jednoczesnej obecności co najmniej dwóch z następujących kryteriów głównych lub jednego kryterium głównego w połączeniu z dwoma kryteriami drugorzędnymi. Główne kryteria to powiększenie serca w RTG klatki piersiowej, galop S3 ( trzeci ton serca ), ostry obrzęk płuc , epizody budzenia się ze snu, łapiące oddech , trzaski podczas osłuchiwania płuc , centralne ciśnienie żylne powyżej 16 cm H
2
O
w prawym przedsionku, poszerzenie żył szyjnych , dodatni wynik testu brzuszno- szyjnego i utrata masy ciała o ponad 4,5 kg w ciągu 5 dni w odpowiedzi na leczenie (czasami klasyfikowane jako drugorzędne kryterium). Kryteria drugorzędne obejmują nienormalnie szybkie tętno, przekraczające 120 uderzeń na minutę, nocny kaszel , trudności w oddychaniu podczas aktywności fizycznej, wysięk opłucnowy , zmniejszenie pojemności życiowej o jedną trzecią od wartości maksymalnej, powiększenie wątroby i obustronny obrzęk kostek.

Kryteria drugorzędne są dopuszczalne tylko wtedy, gdy nie można ich przypisać innej chorobie , takiej jak nadciśnienie płucne , przewlekła choroba płuc , marskość wątroby , wodobrzusze lub zespół nerczycowy . Kryteria Framingham Heart Study są w 100% czułe i w 78% specyficzne dla identyfikacji osób z wyraźną zastoinową niewydolnością serca.

Algorytm ESC

W ESC ciężary algorytm tych parametrów w ustaleniu rozpoznania niewydolności serca:

Oceny diagnostyczne potwierdzające obecność niewydolności serca
Oszacowanie Diagnoza niewydolności serca
Obsługuje, jeśli jest obecny Sprzeciwia się, jeśli jest normalny lub nieobecny
Kompatybilne objawy ++ ++
Kompatybilne znaki ++ +
Dysfunkcja serca w badaniu echokardiograficznym +++ +++
Odpowiedź objawów lub oznak na leczenie +++ ++
EKG
Normalna ++
Nieprawidłowy ++ +
Dysrytmia +++ +
Laboratorium
Podwyższony BNP/NT-proBNP +++ +
Niski/normalny BNP/NT-proBNP + +++
Niski poziom sodu we krwi + +
Dysfunkcja nerek + +
Łagodne podwyższenie troponiny + +
Rentgen klatki piersiowej
Przekrwienie płuc +++ +
Zmniejszona zdolność wysiłkowa +++ ++
Nieprawidłowe testy czynnościowe płuc + +
Nieprawidłowa hemodynamika w spoczynku +++ ++
+ = pewne znaczenie; ++ = znaczenie pośrednie; +++ = wielkie znaczenie.

Inscenizacja

Niewydolność serca jest zwykle stratyfikowana na podstawie stopnia upośledzenia czynnościowego wynikającego z ciężkości niewydolności serca (co odzwierciedla Klasyfikacja Funkcjonalna New York Heart Association (NYHA) . Klasy funkcjonalne NYHA (I-IV) zaczynają się od klasy I, która jest definiowana jako osoba, która nie doświadcza ograniczeń w żadnych czynnościach i nie ma objawów zwykłych czynności. Osoby z niewydolnością serca klasy II wg NYHA mają niewielkie, łagodne ograniczenia w codziennych czynnościach; osoba czuje się komfortowo w spoczynku lub przy łagodnym wysiłku. W przypadku niewydolności serca klasy III wg NYHA, przy każdej aktywności pojawia się wyraźne ograniczenie; osoba czuje się komfortowo tylko w spoczynku. Osoba z niewydolnością serca IV klasy NYHA ma objawy w spoczynku i czuje się dość niekomfortowo przy jakiejkolwiek aktywności fizycznej. Ten wynik dokumentuje nasilenie objawów i może być wykorzystany do oceny odpowiedzi na leczenie. Chociaż jego stosowanie jest szeroko rozpowszechnione, wynik NYHA nie jest bardzo powtarzalny i nie pozwala wiarygodnie przewidzieć dystansu marszu lub tolerancji wysiłku w formalnych testach.

W swoich wytycznych z 2001 r. grupa robocza American College of Cardiology / American Heart Association wprowadziła cztery etapy niewydolności serca:

  • Stadium A: Osoby z wysokim ryzykiem rozwoju HF w przyszłości, ale bez czynnościowych lub strukturalnych zaburzeń serca
  • Stadium B: Strukturalna choroba serca, ale bez objawów na żadnym etapie
  • Etap C: Wcześniejsze lub obecne objawy niewydolności serca w kontekście podstawowego strukturalnego problemu serca, lecz leczone farmakologicznie
  • Stadium D: Zaawansowana choroba wymagająca wsparcia szpitalnego, przeszczepu serca lub opieki paliatywnej

System stopniowania ACC jest przydatny, ponieważ etap A obejmuje „niewydolność serca” – etap, w którym interwencja z leczeniem może prawdopodobnie zapobiec progresji do jawnych objawów. Etap A ACC nie ma odpowiedniej klasy NYHA. Stopień B ACC odpowiadałby klasie I według NYHA. Stopień C ACC odpowiada klasie II i III według NYHA, podczas gdy stopień D ACC pokrywa się z klasą IV według NYHA.

  • Stopień współistniejącej choroby: tj. niewydolność serca/nadciśnienie ogólnoustrojowe, niewydolność serca/nadciśnienie płucne, niewydolność serca/cukrzyca, niewydolność serca/niewydolność nerek itp.
  • Czy problemem jest przede wszystkim zwiększone żylne ciśnienie wsteczne ( obciążenie wstępne ), czy brak odpowiedniej perfuzji tętniczej ( obciążenie następcze )
  • Niezależnie od tego, czy nieprawidłowość jest spowodowana niskim rzutem serca z wysokim ogólnoustrojowym oporem naczyniowym, czy wysokim rzutem serca z niskim oporem naczyniowym (niewydolność serca o niskim przebiegu vs niewydolność serca o wysokim rzutu)

Histopatologia

Siderofagi (jeden oznaczony białą strzałką) i przekrwienie płuc, wskazujące na zastoinową niewydolność lewego serca

Histopatologia może zdiagnozować niewydolność serca podczas autopsji . Obecność syderofagów wskazuje na przewlekłą lewostronną niewydolność serca, ale nie jest dla niej specyficzna . Wskazuje na to również przekrwienie krążenia płucnego.

Zapobieganie

Ryzyko rozwoju niewydolności serca u danej osoby jest odwrotnie proporcjonalne do poziomu aktywności fizycznej . Osoby, które osiągnęły co najmniej 500 minut MET/tydzień (minimum zalecane przez wytyczne amerykańskie), miały niższe ryzyko niewydolności serca niż osoby, które nie zgłosiły ćwiczeń w czasie wolnym; zmniejszenie ryzyka niewydolności serca było jeszcze większe u osób, które angażowały się w wyższy poziom aktywności fizycznej niż zalecane minimum. Niewydolność serca można również zapobiegać, obniżając wysokie ciśnienie krwi i wysoki poziom cholesterolu we krwi oraz kontrolując cukrzycę. Pomocne może być utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz zmniejszenie spożycia sodu, alkoholu i cukru. Ponadto wykazano, że unikanie palenia tytoniu zmniejsza ryzyko niewydolności serca.

Kierownictwo

Leczenie skupia się na łagodzeniu objawów i zapobieganiu progresji choroby. Należy również zająć się odwracalnymi przyczynami niewydolności serca (np. zakażeniem , spożyciem alkoholu, niedokrwistością, tyreotoksykozą , arytmią i nadciśnieniem). Leczenie obejmuje styl życia i modalności farmakologiczne, a czasami różne formy terapii urządzeniami. Rzadko przeszczep serca jest stosowany jako skuteczne leczenie, gdy niewydolność serca osiągnęła końcową fazę.

Ostra dekompensacja

W ostrej, zdekompensowanej niewydolności serca bezpośrednim celem jest przywrócenie odpowiedniej perfuzji i dostarczania tlenu do narządów końcowych. Wiąże się to z zapewnieniem, że drogi oddechowe, oddychanie i krążenie są odpowiednie. Leczenie natychmiastowe zwykle obejmuje kombinację leków rozszerzających naczynia, takich jak nitrogliceryna , diuretyki, takie jak furosemid , i prawdopodobnie nieinwazyjną wentylację dodatnim ciśnieniem . Uzupełnianie tlenu jest wskazane u osób z nasyceniem tlenem poniżej 90%, ale nie jest zalecane u osób z normalnym poziomem tlenu w normalnej atmosferze.

Zarządzanie przewlekłe

Cele leczenia osób z przewlekłą niewydolnością serca to wydłużenie życia, zapobieganie ostrej dekompensacji oraz zmniejszenie objawów, co pozwala na większą aktywność.

Niewydolność serca może wynikać z różnych warunków. Przy rozważaniu opcji terapeutycznych zasadnicze znaczenie ma wykluczenie odwracalnych przyczyn, takich jak choroby tarczycy , niedokrwistość , przewlekły tachykardia , zaburzenia związane z używaniem alkoholu , nadciśnienie tętnicze oraz dysfunkcja jednej lub więcej zastawek serca . Leczenie podstawowej przyczyny jest zwykle pierwszym podejściem do leczenia niewydolności serca. Jednak w większości przypadków albo nie znaleziono pierwotnej przyczyny, albo leczenie pierwotnej przyczyny nie przywraca prawidłowej czynności serca. W takich przypadkach istnieją strategie leczenia behawioralnego , medycznego i urządzeń , które mogą zapewnić znaczną poprawę wyników, w tym złagodzenie objawów, tolerancję wysiłku i zmniejszenie prawdopodobieństwa hospitalizacji lub zgonu. Zaproponowano rehabilitację duszności w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc i niewydolności serca, której głównym elementem jest trening fizyczny. Rehabilitacja powinna również obejmować inne interwencje dotyczące duszności, w tym potrzeby psychologiczne i edukacyjne osób oraz potrzeby opiekunów. Suplementacja żelaza wydaje się przydatna u osób z niedokrwistością z niedoboru żelaza i niewydolnością serca.

Wcześniejsze planowanie opieki

Najnowsze dowody wskazują, że planowanie opieki z wyprzedzeniem (ACP) może pomóc w zwiększeniu dokumentacji personelu medycznego dotyczącej rozmów z uczestnikami i poprawić stan depresji. Wiąże się to z omówieniem przyszłego planu opieki danej osoby z uwzględnieniem jej preferencji i wartości. Wyniki są jednak oparte na dowodach naukowych niskiej jakości.

Monitorowanie

Różne miary często stosowane do oceny postępów osób leczonych z powodu niewydolności serca obejmują bilans płynów (obliczanie spożycia i wydalania płynów) oraz monitorowanie masy ciała (co w krótkim okresie odzwierciedla przesunięcia płynów). Zdalne monitorowanie może być skuteczne w zmniejszaniu powikłań u osób z niewydolnością serca.

Styl życia

Modyfikacja zachowanie jest sprawą nadrzędną w przewlekłej niewydolności serca programu zarządzania, z diety wytycznych dotyczących płynów i soli spożycia. Ograniczenie płynów jest ważne, aby zmniejszyć retencję płynów w organizmie i skorygować stan hiponatremiczny organizmu. Jednak dowody na korzyści z redukcji soli są słabe od 2018 roku.

Ćwiczenia i aktywność fizyczna

Należy zachęcać do ćwiczeń i dostosowywać je do indywidualnych możliwości. Metaanaliza wykazała, że ​​interwencje grupowe w ośrodku prowadzone przez fizjoterapeutę są pomocne w promowaniu aktywności fizycznej w HF. Istnieje potrzeba dodatkowego szkolenia fizjoterapeutów w zakresie przeprowadzania interwencji w zakresie zmiany zachowania wraz z programem ćwiczeń. Oczekuje się, że interwencja będzie bardziej skuteczna w zachęcaniu do aktywności fizycznej niż zwykła opieka, jeśli zawiera podpowiedzi i wskazówki dotyczące chodzenia lub ćwiczeń, takie jak rozmowa telefoniczna lub wiadomość tekstowa. Niezwykle pomocne jest, jeśli zaufany klinicysta udziela wyraźnych porad dotyczących aktywności fizycznej ( Wiarygodne źródło ). Inną wysoce skuteczną strategią jest umieszczanie przedmiotów, które będą służyć jako wskazówka do angażowania się w aktywność fizyczną w codziennym otoczeniu pacjenta ( Dodawanie obiektu do otoczenia ; np. krok do ćwiczeń lub bieżnia). Zachęcanie do spacerów lub ćwiczeń w różnych miejscach poza CR (np. dom, okolica, parki) jest również obiecujące ( uogólnienie zachowań docelowych ). Dodatkowe obiecujące strategie to Zadania stopniowane (np. stopniowe zwiększanie intensywności i czasu trwania treningu), Samokontrola , Monitorowanie aktywności fizycznej przez innych bez informacji zwrotnej , Planowanie działania i Wyznaczanie celów . Włączenie regularnej kondycji fizycznej do programu rehabilitacji kardiologicznej może znacząco poprawić jakość życia i zmniejszyć ryzyko hospitalizacji z powodu nasilenia objawów, ale nie ma dowodów na zmniejszenie śmiertelności w wyniku ćwiczeń. Co więcej, nie jest jasne, czy te dowody można rozszerzyć na osoby z HFpEF, czy te, których schemat ćwiczeń odbywa się wyłącznie w domu.

Wizyty domowe i regularne monitorowanie w klinikach chorób serca zmniejszają potrzebę hospitalizacji i poprawiają średnią długość życia .

Lek

Terapia pierwszego rzutu u osób z niewydolnością serca spowodowaną obniżoną funkcją skurczową powinna obejmować inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) (ACE-I) lub blokery receptora angiotensyny (ARB), jeśli u osoby wystąpi długotrwały kaszel jako efekt uboczny ACE-I. Stosowanie leków z tych klas wiąże się z poprawą przeżycia, mniejszą liczbą hospitalizacji z powodu zaostrzeń niewydolności serca oraz poprawą jakości życia osób z niewydolnością serca.

Środki blokujące receptory beta-adrenergiczne (beta-blokery) również stanowią część pierwszej linii leczenia, przyczyniając się do poprawy objawów i śmiertelności zapewnianej przez ACE-I/ARB. Śmiertelność beta-blokerów u osób z dysfunkcją skurczową, u których występuje również migotanie przedsionków, jest bardziej ograniczona niż u osób, które go nie mają. Jeśli frakcja wyrzutowa nie jest zmniejszona (HFpEF), korzyści z beta-blokerów są skromniejsze; zaobserwowano zmniejszenie śmiertelności, ale nie zaobserwowano zmniejszenia liczby hospitalizacji z powodu niekontrolowanych objawów.

U osób, które nie tolerują ACE-I i ARB lub mają znaczną dysfunkcję nerek, skuteczną alternatywną strategią jest zastosowanie skojarzonej hydralazyny i długo działającego azotanu, takiego jak diazotan izosorbidu . Wykazano, że ten schemat zmniejsza śmiertelność u osób z umiarkowaną niewydolnością serca. Jest to szczególnie korzystne u czarnej populacji.

U osób z objawową niewydolnością serca ze znacznie obniżoną frakcją wyrzutową (każdy z frakcją wyrzutową 35% lub niższą lub mniejszą niż 40% w przypadku zawału serca) zastosowanie antagonisty mineralokortykoidów , takiego jak spironolakton lub eplerenon , oprócz beta-adrenolityki i ACE-I (po miareczkowaniu do dawki docelowej lub maksymalnej tolerowanej dawki) mogą złagodzić objawy i zmniejszyć śmiertelność. Sakubitryl/walsartan należy stosować u osób, u których podczas przyjmowania ACE-I lub ARB , beta-adrenolityków i antagonistów receptora mineralokortykoidowego nadal występują objawy , ponieważ zmniejsza to ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacji z powodu niewydolności serca o kolejne 4, 7% (ryzyko bezwzględne zmniejszenie). Jednak zastosowanie tego środka skojarzonego wymaga przerwania terapii ACE-i lub ARB na 48 godzin przed jej rozpoczęciem.

Leki drugiego rzutu w CHF nie przynoszą korzyści w zakresie śmiertelności. Jednym z takich leków jest digoksyna . Jego wąskie okno terapeutyczne, wysoki stopień toksyczności i niepowodzenie wielokrotnych badań wykazujących korzyści w zakresie śmiertelności zmniejszyły jego rolę w praktyce klinicznej. Obecnie stosuje się go tylko u niewielkiej liczby osób z objawami opornymi na leczenie, z migotaniem przedsionków i/lub z przewlekłym niedociśnieniem.

Diuretyki są podstawą leczenia objawów gromadzenia się płynów i obejmują klasy diuretyków, takie jak diuretyki pętlowe, diuretyki tiazydopodobne i diuretyki oszczędzające potas . Chociaż powszechnie stosowane, dowody na ich skuteczność i bezpieczeństwo są ograniczone, z wyjątkiem antagonistów mineralokortykoidów, takich jak spironolakton . Antagoniści mineralokortykoidów u osób w wieku poniżej 75 lat wydają się zmniejszać ryzyko zgonu.

Anemia jest niezależnym czynnikiem śmiertelności u osób z przewlekłą niewydolnością serca. Leczenie niedokrwistości znacząco poprawia jakość życia osób z niewydolnością serca, często ze zmniejszeniem ciężkości klasyfikacji NYHA, a także poprawia śmiertelność. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wytycznej w 2016 zalecają badań przesiewowych w kierunku niedokrwistości z niedoboru żelaza i leczenia z dożylnego żelaza czy niedobór występuje.

Decyzja o podjęciu leczenia przeciwzakrzepowego u osób z HF, zazwyczaj z frakcją wyrzutową lewej komory <35%, jest dyskusyjna, ale generalnie osoby ze współistniejącym migotaniem przedsionków, przebytym zatorem lub stanami zwiększającymi ryzyko zatoru, takich jak amyloidoza, lewa komora brak zagęszczenia, rodzinna kardiomiopatia rozstrzeniowa lub incydent zakrzepowo-zatorowy u krewnego pierwszego stopnia.

Antagonistów receptora wazopresyny można również stosować do leczenia niewydolności serca. Konivaptan jest pierwszym lekiem zatwierdzonym przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków do leczenia hiponatremii euwolemicznej u osób z niewydolnością serca. W rzadkich przypadkach w celu skorygowania hiponatremii można zastosować hipertoniczny 3% roztwór soli fizjologicznej wraz z diuretykami.

Iwabradyna jest zalecana dla osób z objawową niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory, które otrzymują zoptymalizowaną terapię ukierunkowaną na wytyczne (jak powyżej), w tym maksymalną tolerowaną dawkę beta-blokera, mają prawidłowy rytm serca i nadal mają tętno spoczynkowe powyżej 70 uderzeń na minutę. Stwierdzono, że iwabradyna zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu zaostrzeń niewydolności serca w tej podgrupie osób z niewydolnością serca.

Wszczepiane urządzenia

U osób z ciężką kardiomiopatią (frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 35%) lub z nawracającymi VT lub złośliwymi arytmiami wskazane jest leczenie automatycznym wszczepialnym kardiowerterem-defibrylatorem (AICD) w celu zmniejszenia ryzyka ciężkich, zagrażających życiu arytmii. AICD nie poprawia objawów ani nie zmniejsza częstości występowania złośliwych arytmii, ale zmniejsza śmiertelność z powodu tych arytmii, często w połączeniu z lekami antyarytmicznymi. U osób z wyrzutem lewej komory (LVEF) poniżej 35% częstość występowania częstoskurczu komorowego lub nagłego zgonu sercowego jest wystarczająco wysoka, aby uzasadnić umieszczenie AICD. Jego stosowanie jest zatem zalecane w wytycznych AHA / ACC .

Modulacja kurczliwości serca (CCM) jest leczenie ludzi z umiarkowanym do ciężkiego lewej komory serca skurczowa niewydolność serca (klasa NYHA II-IV), co zwiększa zarówno siłę komory kurczenie oraz zdolność pompowania serca. Mechanizm CCM opiera się na stymulacji mięśnia sercowego niepobudzającymi sygnałami elektrycznymi , które są dostarczane przez urządzenie przypominające rozrusznik serca . CCM jest szczególnie odpowiedni do leczenia niewydolności serca z normalnym czasem trwania zespołu QRS (120 ms lub mniej) i wykazano, że poprawia objawy, jakość życia i tolerancję wysiłku. CCM jest dopuszczony do użytku w Europie, ale obecnie nie w Ameryce Północnej.

Około jedna trzecia osób z LVEF poniżej 35% ma wyraźnie zmienione przewodzenie do komór, co skutkuje asynchroniczną depolaryzacją prawej i lewej komory. Jest to szczególnie problematyczne u osób z blokadą lewej odnogi pęczka Hisa (zablokowanie jednej z dwóch pierwotnych wiązek włókien przewodzących, które powstają u podstawy serca i przenoszą impulsy depolaryzujące do lewej komory). Stosując specjalny algorytm stymulacji, dwukomorowa terapia resynchronizująca serca (CRT) może zainicjować prawidłową sekwencję depolaryzacji komór. U osób z LVEF poniżej 35% i wydłużonym czasem trwania zespołu QRS w EKG (LBBB lub QRS wynoszący 150 ms lub więcej) dołączenie CRT do standardowej terapii medycznej powoduje poprawę objawów i śmiertelności. Jednak u dwóch trzecich osób bez przedłużonego zespołu QRS CRT może być w rzeczywistości szkodliwa.

Terapie chirurgiczne

Osoby z najcięższą niewydolnością serca mogą być kandydatami do urządzeń wspomagających pracę komór , które są powszechnie stosowane jako pomost do przeszczepu serca, ale ostatnio są stosowane jako docelowe leczenie zaawansowanej niewydolności serca.

W wybranych przypadkach można rozważyć przeszczep serca. Chociaż może to rozwiązać problemy związane z niewydolnością serca, dana osoba musi generalnie pozostać na schemacie immunosupresyjnym, aby zapobiec odrzuceniu, co ma swoje poważne wady. Głównym ograniczeniem tej opcji leczenia jest niedobór serc dostępnych do przeszczepu.

Opieka paliatywna

Osoby z niewydolnością serca często mają znaczące objawy, takie jak duszność i ból w klatce piersiowej. Opieka paliatywna powinna być inicjowana na wczesnym etapie przebiegu HF i nie powinna być ostatecznością. Opieka paliatywna może nie tylko zapewnić leczenie objawów, ale także pomóc w zaawansowanym planowaniu opieki, celach opieki w przypadku znacznego pogorszenia stanu zdrowia oraz upewnieniu się, że dana osoba ma pełnomocnictwo medyczne i omawia z nią swoje życzenia. Przegląd z 2016 i 2017 roku wykazał, że opieka paliatywna wiąże się z poprawą wyników, takich jak jakość życia, obciążenie objawami i satysfakcja z opieki.

Bez przeszczepu niewydolność serca może nie być odwracalna, a czynność serca zwykle pogarsza się z czasem. Rosnąca liczba osób z niewydolnością serca w IV stopniu zaawansowania (nieusuwalne objawy zmęczenia, duszność lub ból w klatce piersiowej w spoczynku pomimo optymalnej terapii medycznej) powinna być uwzględniona w opiece paliatywnej lub hospicjum , zgodnie z wytycznymi American College of Cardiology/American Heart Association .

Rokowanie

Rokowanie w niewydolności serca można oceniać na wiele sposobów, w tym na podstawie zasad przewidywania klinicznego i próby wysiłkowej krążeniowo-oddechowej. Reguły prognozowania klinicznego wykorzystują połączenie czynników klinicznych, takich jak testy laboratoryjne i ciśnienie krwi, aby oszacować rokowanie. Wśród kilku reguł przewidywania klinicznego do prognozowania ostrej niewydolności serca, „reguła EFEKTU” nieznacznie przewyższała inne reguły w stratyfikacji osób i identyfikacji osób o niskim ryzyku zgonu podczas hospitalizacji lub w ciągu 30 dni. Proste metody identyfikacji osób niskiego ryzyka to:

  • Reguła drzewa ADHERE wskazuje, że osoby z azotem mocznikowym we krwi < 43 mg/dl i skurczowym ciśnieniem krwi przynajmniej 115 mm Hg mają mniej niż 10% szans na zgon lub powikłania w szpitalu.
  • Zasada BWH wskazuje, że osoby ze skurczowym ciśnieniem krwi powyżej 90 mm Hg, częstością oddechów 30 lub mniej oddechów na minutę, stężeniem sodu w surowicy powyżej 135 mmol/l i brakiem nowych zmian załamka ST-T mają mniej niż 10% szans na zgon pacjenta lub komplikacje.

Bardzo ważną metodą oceny rokowania u osób z zaawansowaną niewydolnością serca jest próba wysiłkowa krążeniowo-oddechowa (test CPX). Badanie CPX jest zwykle wymagane przed przeszczepieniem serca jako wskaźnik rokowania. Test CPX obejmuje pomiar wydychanego tlenu i dwutlenku węgla podczas wysiłku. Szczytowe zużycie tlenu ( VO 2 max ) służy jako wskaźnik rokowania. Zgodnie z ogólną zasadą, VO 2 max mniej niż 12-14 ml / kg / min oznacza słabe przeżycia i sugeruje, że osoba może być kandydatem do przeszczepu serca. Osoby o VO 2 max <10 ml / kg / min mają wyraźnie gorszą prognozą. Najnowsze wytyczne International Society for Heart and Lung Transplantation sugerują również dwa inne parametry, które można wykorzystać do oceny rokowania w zaawansowanej niewydolności serca: wskaźnik przeżycia w niewydolności serca oraz zastosowanie kryterium nachylenia VE/VCO 2 > 35 z Test CPX. Niewydolność serca wynik przeżycia obliczono stosując kombinację predykcyjnych klinicznych i VO 2 max od testu CPX.

Niewydolność serca wiąże się ze znacznie obniżonym zdrowiem fizycznym i psychicznym, co skutkuje znacznie obniżoną jakością życia. Z wyjątkiem niewydolności serca spowodowanej odwracalnymi stanami, stan zwykle pogarsza się z czasem. Chociaż niektórzy ludzie przeżywają wiele lat, postępująca choroba wiąże się z ogólną roczną śmiertelnością wynoszącą 10%.

Około 18 na 1000 osób dozna udaru niedokrwiennego w ciągu pierwszego roku od rozpoznania HF. W miarę wydłużania się czasu obserwacji częstość udarów wzrasta do prawie 50 udarów na 1000 przypadków HF przez 5 lat.

Epidemiologia

W 2015 roku niewydolność serca dotknęła około 40 milionów ludzi na całym świecie. Ogólnie rzecz biorąc, około 2% dorosłych ma niewydolność serca, a u osób powyżej 65 roku życia wzrasta ona do 6–10%. W wieku powyżej 75 lat stawki przekraczają 10%.

Przewiduje się, że ceny wzrosną. Rosnące wskaźniki wynikają głównie z wydłużania się życia, ale także ze względu na zwiększone czynniki ryzyka (nadciśnienie, cukrzyca, dyslipidemia i otyłość) oraz lepsze wskaźniki przeżycia z innych rodzajów chorób sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego, wady zastawkowe i arytmie). Niewydolność serca jest główną przyczyną hospitalizacji osób w wieku powyżej 65 lat.

Stany Zjednoczone

W Stanach Zjednoczonych niewydolność serca dotyka 5,8 miliona ludzi, a każdego roku diagnozuje się 550 000 nowych przypadków. W 2011 roku niewydolność serca była najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób w wieku 85 lat i starszych, a drugą najczęstszą u osób w wieku 65–84 lat. Szacuje się, że co piąty dorosły w wieku 40 lat rozwinie niewydolność serca w ciągu swojego życia, a około połowa osób, u których rozwinie się niewydolność serca, umrze w ciągu 5 lat od diagnozy. Niewydolność serca jest znacznie wyższa u Afroamerykanów, Latynosów, rdzennych Amerykanów i niedawnych imigrantów z krajów bloku wschodniego, takich jak Rosja. Ta wysoka częstość występowania w tych populacjach mniejszości etnicznych jest powiązana z wysoką częstością występowania cukrzycy i nadciśnienia tętniczego. U wielu nowych imigrantów do Stanów Zjednoczonych wysoką częstość występowania niewydolności serca przypisuje się w dużej mierze brakowi profilaktycznej opieki zdrowotnej lub leczeniu niespełniającemu standardów. Prawie jedna na cztery osoby (24,7%) hospitalizowane w USA z zastoinową niewydolnością serca jest ponownie przyjmowana w ciągu 30 dni. Ponadto ponad 50% osób ubiega się o ponowne przyjęcie w ciągu 6 miesięcy po leczeniu, a średni czas pobytu w szpitalu wynosi 6 dni.

Niewydolność serca jest główną przyczyną ponownych hospitalizacji w Stanach Zjednoczonych. Osoby w wieku 65 lat i starsze były ponownie przyjmowane w 2011 r. w liczbie 24,5 na 100 przyjęć. W tym samym roku osoby objęte programem Medicaid były ponownie przyjmowane w liczbie 30,4 na 100 przyjęć, a osoby nieubezpieczone były ponownie przyjmowane w tempie 16,8 na 100 przyjęć. Są to najwyższe wskaźniki readmisji dla obu kategorii. Warto zauważyć, że niewydolność serca nie znalazła się wśród 10 najczęstszych schorzeń z największą liczbą 30-dniowych readmisji wśród osób ubezpieczonych prywatnie.

Zjednoczone Królestwo

W Wielkiej Brytanii, pomimo umiarkowanej poprawy w profilaktyce, częstość niewydolności serca wzrosła z powodu wzrostu populacji i starzenia się. Ogólne wskaźniki niewydolności serca są podobne do czterech najczęstszych przyczyn raka (piersi, płuc, prostaty i okrężnicy) łącznie. Osoby z ubogich środowisk są częściej diagnozowane z niewydolnością serca i w młodszym wieku.

Rozwijający się świat

W krajach tropikalnych najczęstszą przyczyną HF jest wada zastawkowa serca lub jakiś rodzaj kardiomiopatii. Ponieważ kraje słabo rozwinięte stały się bardziej zamożne, wzrosła zachorowalność na cukrzycę , nadciśnienie i otyłość , co z kolei zwiększyło częstość występowania niewydolności serca.

Seks

Mężczyźni mają większą częstość występowania niewydolności serca, ale ogólny wskaźnik chorobowości jest podobny u obu płci, ponieważ kobiety przeżywają dłużej po wystąpieniu niewydolności serca. Kobiety z rozpoznaniem niewydolności serca (po menopauzie ) są starsze , częściej niż mężczyźni mają dysfunkcję rozkurczową i wydają się doświadczać niższej ogólnej jakości życia niż mężczyźni po zdiagnozowaniu.

Pochodzenie etniczne

Niektóre źródła podają, że osoby pochodzenia azjatyckiego są bardziej narażone na niewydolność serca niż inne grupy etniczne. Inne źródła wykazały jednak, że częstość występowania niewydolności serca jest podobna do częstości występowania w innych grupach etnicznych.

Historia

Przez wieki jednostką chorobową, która obejmowałaby wiele przypadków tego, co dzisiaj nazwalibyśmy niewydolnością serca, była opuchlizna ; termin ten oznacza uogólniony obrzęk, główny objaw niewydolności serca, choć spowodowany również innymi chorobami. Pisma starożytnych cywilizacji zawierają dowody ich znajomości z obrzękiem i niewydolnością serca: Egipcjanie jako pierwsi zastosowali upuszczanie krwi, aby złagodzić gromadzenie się płynów i brak oddechu, i podali to, co mogło być pierwszymi udokumentowanymi obserwacjami niewydolności serca w papurusie Ebersa (około 1500 p.n.e.); Grecy opisali przypadki duszności, retencji płynów i zmęczenia współistniejącego z niewydolnością serca; Rzymianie stosowali kwitnącą roślinę Drimia maritima (cebula morska), która zawiera glikozydy nasercowe , do leczenia puchliny; opisy dotyczące niewydolności serca znane są również w cywilizacjach starożytnych Indii i Chin. Jednak przejawy wady serca były rozumiane w kontekście teorii medycznych tych ludzi - w tym starożytnej religii egipskiej, teorii humoru Hipokratesa czy starożytnej medycyny indyjskiej i chińskiej , a obecna koncepcja niewydolności serca jeszcze się nie rozwinęła. Chociaż brak oddechu został podłączony do chorób serca przez Avicenna okrągłego 1000 CE, decydujące znaczenie dla współczesnego rozumienia natury stanu byli opis krążeniu płucnym przez Ibn al-Nafis w 13 wieku, a od krążeniu przez William Harvey w 1628. Zaczęto bardziej doceniać rolę serca w zatrzymywaniu płynów, ponieważ obrzęk klatki piersiowej (nagromadzenie płynu w płucach i wokół nich powodujące zadyszkę) stało się bardziej znane, a obecna koncepcja niewydolności serca, która łączy obrzęki i brak tchu spowodowany zatrzymaniem płynów zaczął być akceptowany w XVII, a zwłaszcza w XVIII wieku: Richard Lower połączył duszność i obrzęk stóp w 1679, a Giovanni Maria Lancisi połączył rozdęcie żył szyjnych z niewydolnością prawej komory w 1728. na inne przyczyny, np. niewydolność nerek, została w XIX wieku zróżnicowana. Stetoskop, wynaleziony przez René Laenneca w 1819 r., prześwietlenia , odkryte przez Wilhelma Röntgena w 1895 r. i elektrokardiografia , opisana przez Willema Einthovena w 1903 r., ułatwiły badanie niewydolności serca. W XIX wieku nastąpił także eksperymentalny i konceptualny postęp w fizjologii skurczu serca, który doprowadził do sformułowania prawa serca Franka-Starlinga (nazwanego na cześć fizjologów Otto Franka i Ernesta Starlinga , niezwykłego postępu w zrozumieniu mechanizmów niewydolności serca).

Jedna z najwcześniejszych metod leczenia niewydolności serca, łagodzenie obrzęków poprzez upuszczanie krwi różnymi metodami, w tym pijawkami , była kontynuowana przez wieki. Wraz z upuszczaniem krwi, Jean-Baptiste de Sénac w 1749 roku zalecał opiaty na ostry brak oddechu spowodowany niewydolnością serca. W 1785 William Withering opisał terapeutyczne zastosowania roślin z rodzaju naparstnicy w leczeniu obrzęków; ich ekstrakt zawiera glikozydy nasercowe , w tym digoksynę, do dziś stosowaną w leczeniu niewydolności serca. Działanie moczopędne nieorganicznych soli rtęci , stosowanych w leczeniu kiły , zauważył już w XVI wieku Paracelsus ; w XIX wieku używali ich znani lekarze, tacy jak John Blackall i William Stokes . W międzyczasie kaniule (rurki) wynalezione przez angielskiego lekarza Reginalda Southeya w 1877 roku były kolejną metodą usuwania nadmiaru płynu przez bezpośrednie wprowadzenie do opuchniętych kończyn. Stosowanie organicznych związków rtęci jako leków moczopędnych, poza ich rolą w leczeniu kiły, rozpoczęło się w 1920 r., choć było ono ograniczone przez pozajelitową drogę ich podawania i skutki uboczne. Doustne diuretyki rtęciowe zostały wprowadzone w latach pięćdziesiątych; podobnie jak diuretyki tiazydowe, które powodowały mniejszą toksyczność i są nadal stosowane. Mniej więcej w tym samym czasie wynalezienie echokardiografii przez Inge Edler i Hellmuth Hertz w 1954 roku zapoczątkowało nową erę w ocenie niewydolności serca. W latach 60. do dostępnych metod leczenia zatrzymywania płynów dodano diuretyki pętlowe , podczas gdy pacjent z niewydolnością serca otrzymał pierwszy przeszczep serca od Christiaana Barnarda . W ciągu następnych dziesięcioleci nowe klasy leków znalazły swoje miejsce w terapii niewydolności serca, w tym środki rozszerzające naczynia krwionośne, takie jak hydralazyna ; inhibitory układu renina-angiotensyna ; i beta-blokery .

Ekonomia

W 2011 roku nienadciśnieniowa niewydolność serca była jednym z 10 najdroższych schorzeń występujących podczas hospitalizacji stacjonarnych w USA, a łączny koszt szpitali szpitalnych wyniósł ponad 10,5 miliarda dolarów.

Niewydolność serca wiąże się z wysokimi wydatkami na zdrowie, głównie z powodu kosztów hospitalizacji; koszty oszacowano na 2% całkowitego budżetu Narodowej Służby Zdrowia w Wielkiej Brytanii i ponad 35 miliardów dolarów w Stanach Zjednoczonych.

Kierunki badań

Niektóre dowody niskiej jakości wskazują, że terapia komórkami macierzystymi może pomóc. Chociaż te dowody pozytywnie wskazywały na korzyści, dowody były niższej jakości niż inne dowody, które nie wskazują na korzyści. Istnieją wstępne dowody na wydłużenie oczekiwanej długości życia i poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory u osób leczonych komórkami macierzystymi pochodzącymi ze szpiku kostnego.

Uwagi

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne