Hiperprolaktynemia - Hyperprolactinaemia

Hiperprolaktynemia
Inne nazwy Hiperprolaktynemia
Struktura PRL.png
Prolaktyna
Specjalność Endokrynologia

Hiperprolaktynemia to obecność nienormalnie wysokiego poziomu prolaktyny we krwi. Normalne poziomy wynoszą średnio około 13 ng/ml u kobiet i 5 ng/ml u mężczyzn, przy czym górna granica normy stężenia prolaktyny w surowicy wynosi 15-25 ng/ml dla obu. Gdy poziomy prolaktyny we krwi na czczo przekraczają tę górną granicę, wskazana jest hiperprolaktynemia.

Prolaktyna (PRL) jest hormonem peptydowym wytwarzanym przez komórki laktotroficzne przedniego płata przysadki mózgowej . PRL bierze udział w laktacji po ciąży i odgrywa istotną rolę w rozwoju piersi. Hiperprolaktynemia może powodować mlekotok (produkcja i spontaniczny wypływ mleka matki), niepłodność i zaburzenia prawidłowego miesiączki u kobiet; a także hipogonadyzm , niepłodność i zaburzenia erekcji u mężczyzn.

Chociaż hiperprolaktynemia może wynikać z normalnych zmian fizjologicznych podczas ciąży i karmienia piersią, może być również spowodowana inną etiologią. Na przykład wysoki poziom prolaktyny może wynikać z chorób wpływających na podwzgórze i przysadkę mózgową . Inne narządy, takie jak wątroba i nerki, mogą wpływać na klirens prolaktyny, a w konsekwencji na poziom prolaktyny w surowicy. Zakłócenie regulacji prolaktyny można również przypisać zewnętrznym źródłom, takim jak leki.

W populacji ogólnej częstość występowania hiperprolaktynemii wynosi 0,4%. Częstość występowania wzrasta do 17% u kobiet z chorobami układu rozrodczego, takimi jak zespół policystycznych jajników . W przypadkach hiperprolaktynemii związanej z nowotworem, prolactinoma jest najczęstszą przyczyną niezmiennie wysokiego poziomu prolaktyny, a także najczęstszym typem guza przysadki. W przypadku hiperprolaktynemii niezwiązanej z nowotworem najczęstszą przyczyną jest wydzielanie prolaktyny wywołane przez leki. W szczególności leki przeciwpsychotyczne powiązano z większością przypadków hiperprolaktynemii niezwiązanych z nowotworami ze względu na ich mechanizmy zwiększania poziomu prolaktyny i oszczędzania prolaktyny. Wykazano, że typowe leki przeciwpsychotyczne wywołują znaczący, zależny od dawki wzrost poziomu prolaktyny, nawet 10-krotnie przekraczający normę. Atypowe leki przeciwpsychotyczne różnią się pod względem zdolności do podnoszenia poziomu prolaktyny, jednak leki z tej klasy, takie jak rysperydon i paliperydon, mają największy potencjał wywoływania hiperprolaktynemii w sposób zależny od dawki, podobnie jak typowe leki przeciwpsychotyczne.

Symptomy i objawy

U kobiet wysoki poziom prolaktyny we krwi jest zazwyczaj związany z hipoestrogenizmem , niepłodnością bezowulacyjną i zmianami w menstruacji . Zaburzenia miesiączkowania występujące u kobiet często objawiają się brakiem miesiączki lub skąpym miesiączkowaniem . W tym ostatnim przypadku nieregularne krwawienie miesiączkowe może skutkować wyjątkowo obfitym i długotrwałym krwawieniem ( krwotok miesiączkowy ). Kobiety, które nie są w ciąży lub nie karmią piersią, mogą również nieoczekiwanie zacząć produkować mleko matki ( mlekotok ), stan, który nie zawsze wiąże się z wysokim poziomem prolaktyny. Na przykład wiele kobiet przed menopauzą, u których występuje hiperprolaktynemia, nie doświadcza mlekotoku i tylko u niektórych kobiet, u których występuje mlekotok, zostanie zdiagnozowana hiperprolaktynemia. Tak więc mlekotok może być obserwowany u osób z prawidłowym poziomem prolaktyny i niekoniecznie wskazuje na hiperprolaktynemię. Zjawisko to jest prawdopodobnie spowodowane mlekotokiem wymagającym odpowiedniego poziomu progesteronu lub estrogenu w celu przygotowania tkanki piersi. Ponadto niektóre kobiety mogą również odczuwać utratę libido i ból piersi, szczególnie gdy początkowo poziom prolaktyny wzrasta, ponieważ hormon promuje zmiany w tkankach piersi.

U mężczyzn najczęstszymi objawami hiperprolaktynemii są: obniżone libido , zaburzenia seksualne , zaburzenia erekcji/impotencja , niepłodność i ginekomastia . W przeciwieństwie do kobiet, mężczyźni nie doświadczają wiarygodnych wskaźników podwyższonego poziomu prolaktyny, takich jak menstruacja, aby skłonić natychmiastową konsultację lekarską. W rezultacie wczesne objawy hiperprolaktynemii są na ogół trudniejsze do wykrycia i mogą pozostać niezauważone, dopóki nie pojawią się poważniejsze objawy. Na przykład objawy, takie jak utrata libido i dysfunkcja seksualna, są subtelne, pojawiają się stopniowo i mogą fałszywie wskazywać na inną przyczynę. Wielu mężczyzn z hiperprolaktynemią związaną z guzem przysadki może zrezygnować z pomocy klinicznej, dopóki nie zaczną odczuwać poważnych powikłań endokrynologicznych i wzrokowych, takich jak silne bóle głowy lub problemy z oczami.

Długotrwała hiperprolaktynemia może prowadzić do szkodliwych zmian w metabolizmie kości w wyniku hipoestrogenizmu i hipoandrogenizmu . Badania wykazały, że przewlekle podwyższony poziom prolaktyny prowadzi do zwiększonej resorpcji kości i zahamowania tworzenia kości, prowadząc do zmniejszenia gęstości kości , zwiększonego ryzyka złamań i zwiększonego ryzyka osteoporozy . Przewlekła obecność hiperprolaktynemii może prowadzić do hipogonadyzmu i osteolizy u mężczyzn.

Powoduje

Wydzielanie prolaktyny jest regulowane zarówno przez mechanizmy stymulujące, jak i hamujące. Dopamina działa na przysadkowe receptory laktotropowe D2, hamując wydzielanie prolaktyny, podczas gdy inne peptydy i hormony, takie jak hormon uwalniający tyreotropinę (TRH), stymulują wydzielanie prolaktyny. W rezultacie hiperprolaktynemia może być spowodowana odhamowaniem (np. uciskiem przysadki lub obniżonym poziomem dopaminy) lub nadmierną produkcją. Najczęstszą przyczyną hiperprolaktynemii jest prolaktynoma (rodzaj gruczolaka przysadki ). Stężenie prolaktyny w surowicy krwi wynoszące 1000–5000 mIU/l (47-235 ng/ml) może wynikać z obu tych mechanizmów, jednak poziomy >5000 mIU/l (>235 ng/ml) są prawdopodobnie spowodowane aktywnością gruczolaka . Poziomy prolaktyny we krwi są zazwyczaj skorelowane z rozmiarem guzów. Guzy przysadki o średnicy mniejszej niż 10 mm lub mikrogruczolaki mają zwykle poziom prolaktyny <200 ng/ml. Makrogruczolaki o średnicy większej niż 10 mm posiadają prolaktynę >1000 ng/ml.

Hiperprolaktynemia hamuje wydzielanie hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH), z podwzgórza , co z kolei hamuje uwalnianie hormonu folikulotropowego (FSH) i hormon luteinizujący (LH) z przysadki mózgowej i powoduje zmniejszenie gonad hormonów płciowych produkcji (określanej hipogonadyzm ). To jest przyczyną wielu objawów opisanych poniżej.

U wielu osób podwyższony poziom prolaktyny pozostaje niewyjaśniony i może stanowić formę dysregulacji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza .

Przyczyny hiperprolaktynemii
Fizjologiczne nadmierne wydzielanie
Uszkodzenie łodygi podwzgórzowo-przysadkowej
Nadmierne wydzielanie przysadki
Zaburzenia ogólnoustrojowe
Nadmierne wydzielanie leków

Przyczyny fizjologiczne

Przyczyny fizjologiczne (tj. niepatologiczne ) obejmują: owulację , ciążę , karmienie piersią , uszkodzenie ściany klatki piersiowej, stres , sen REM związany ze stresem i ćwiczenia. W czasie ciąży poziom prolaktyny może wynosić do 600 ng/ml, w zależności od stężenia estrogenu. W 6 tygodniu po porodzie (po porodzie) stężenie estradiolu spada, a stężenie prolaktyny powraca do normy nawet podczas karmienia piersią. Czynniki związane ze stresem obejmują fizyczne, wysiłek fizyczny, hipoglikemię, zawał mięśnia sercowego i zabieg chirurgiczny. Współżycie i sen mogą również przyczynić się do zwiększonego uwalniania prolaktyny.

Leki

Wydzielanie prolaktyny w przysadce jest zwykle hamowane przez dopaminę chemiczną mózgu , która wiąże się z receptorami dopaminy. Leki, które blokują działanie dopaminy w przysadce mózgowej lub wyczerpują zapasy dopaminy w mózgu, mogą powodować wydzielanie przez przysadkę prolaktyny bez działania hamującego. Leki te obejmują typowe leki przeciwpsychotyczne : fenotiazyny, takie jak chlorpromazyna (Thorazine) i butyrofenony, takie jak haloperidol (Haldol); atypowe środki przeciwpsychotyczne, takie jak risperidon (Risperdal) i paliperydon (Invega); leki gastroprokinetyczne stosowane w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego i nudności wywołanych lekami (takie jak po chemioterapii ): metoklopramid (Reglan) i domperidon ; rzadziej alfa-metylodopa i rezerpina , stosowane do kontroli nadciśnienia ; i TRH . Wiadomo również, że stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny zwiększa poziom prolaktyny, gdy są przyjmowane w dużych dawkach >35 μg. Lek sen ramelteon (Rozerem) zwiększa również ryzyko hiperprolaktynemii. W szczególności antagoniści dopaminy, metoklopramid i domperidon, są silnymi stymulatorami prolaktyny i od dziesięcioleci są stosowane do stymulowania wydzielania mleka matki. Jednakże, ponieważ prolaktyna jest antagonizowana przez dopaminę, a organizm zależy od równowagi między tymi dwoma, ryzyko stymulacji prolaktyny występuje na ogół w przypadku wszystkich leków zubożających dopaminę, bezpośrednio lub jako efekt odbicia.

Specyficzne choroby

Prolactinoma lub inne nowotwory powstające w przysadce lub w jej pobliżu – takie jak te, które powodują akromegalię, mogą blokować przepływ dopaminy z mózgu do komórek wydzielających prolaktynę, podobnie jak podział przysadki lub choroba podwzgórza. Inne przyczyny to przewlekła niewydolność nerek , niedoczynność tarczycy , rak oskrzeli i sarkoidoza . Niektóre kobiety z zespołem policystycznych jajników mogą mieć lekko podwyższony poziom prolaktyny.

Niepołogowe zapalenie wymienia może wywoływać przejściową hiperprolaktynemię (hiperprolaktynemię neurogenną) trwającą około trzech tygodni; przeciwnie, hiperprolaktynemia może przyczyniać się do niepołogowego zapalenia wymienia.

Oprócz diagnozowania hiperprolaktynemii i niedoczynności przysadki , stężenie prolaktyny są często sprawdzane przez lekarzy w tych, którzy ponieśli zajęcia , gdy istnieje potrzeba rozróżnienia między napadem padaczkowym lub bez napadu padaczkowego . Krótko po napadach padaczkowych poziom prolaktyny często wzrasta, podczas gdy w napadach niepadaczkowych jest prawidłowy .

Diagnoza

Właściwa diagnoza hiperprolaktynemii rozpoczyna się od przeprowadzenia pełnego wywiadu klinicznego przed wykonaniem jakiegokolwiek leczenia. Przyczyny fizjologiczne, zaburzenia ogólnoustrojowe i stosowanie niektórych leków muszą zostać wykluczone przed zdiagnozowaniem stanu. Badania przesiewowe są wskazane dla osób bezobjawowych i osób z podwyższoną prolaktyną bez powiązanej przyczyny.

Najczęstszymi przyczynami hiperprolaktynemii są prolaktynoma, hiperprolaktynemia polekowa i makroprolaktynemia. Osoby z hiperprolaktynemią mogą wykazywać objawy, w tym mlekotok, hipogonadyzm i/lub niepłodność. Podwyższony poziom prolaktyny można wykorzystać jako wskaźnik etiologii diagnozy hiperprolaktynemii. Poziom prolaktyny powyżej 250 ng/ml może sugerować prolactinoma. Poziom prolaktyny poniżej 100 ng/ml może sugerować hiperprolaktynemię polekową, makroprolaktynemię, nieczynne hormonalnie gruczolaki przysadki lub zaburzenia ogólnoustrojowe.

Podwyższony poziom prolaktyny we krwi jest zwykle oceniany u kobiet z niewyjaśnionym wydzielaniem mleka ( mlekotok ) lub nieregularnymi miesiączkami lub niepłodnością oraz u mężczyzn z zaburzeniami funkcji seksualnych i wydzielaniem mleka. Jeśli występuje wysoki poziom prolaktyny, wszystkie znane stany i leki zwiększające wydzielanie prolaktyny muszą zostać ocenione i wykluczone z diagnozy. Po wykluczeniu innych przyczyn, a poziom prolaktyny pozostaje wysoki, ocenia się poziom TSH. Jeśli poziom TSH jest podwyższony, hiperprolaktynemia jest wtórna do niedoczynności tarczycy i jest odpowiednio leczona. Jeśli poziom TSH jest prawidłowy, wykonuje się rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową w celu oceny ewentualnych gruczolaków przysadki. Chociaż hiperprolaktynemia jest często rzadka u kobiet po menopauzie, prolaktynoma wykryta po menopauzie to zazwyczaj makrogruczolaki . Podczas gdy zwykłe zdjęcie rentgenowskie kości otaczających przysadkę może ujawnić obecność dużego makrogruczolaka, małe mikrogruczolaki nie będą widoczne. Rezonans magnetyczny ( MRI ) jest najczulszym testem do wykrywania guzów przysadki i określania ich wielkości. Skany MRI mogą być powtarzane okresowo w celu oceny progresji guza i efektów terapii. Tomografia komputerowa (skan tomografii komputerowej) jest kolejnym wskaźnikiem nieprawidłowości w wielkości przysadki mózgowej; daje również obraz przysadki, ale jest mniej czuły niż MRI. Oprócz oceny wielkości guza przysadki lekarze szukają również uszkodzeń otaczających tkanek i wykonują testy, aby ocenić, czy produkcja innych hormonów przysadki jest prawidłowa. W zależności od wielkości guza lekarze mogą poprosić o badanie wzroku, które obejmuje pomiar pól widzenia.

Jednak wysoki poziom prolaktyny może również wynikać z obecności w surowicy makroprolaktyny , inaczej zwanej „dużą prolaktyną” lub „dużą prolaktyną”. Makroprolaktyna występuje, gdy prolaktyna polimeryzuje razem i może wiązać się z IgG, tworząc kompleksy. Chociaż może to skutkować wysokim poziomem prolaktyny w niektórych testach testowych, makroprolaktyna jest biologicznie nieaktywna i nie powoduje objawów typowych dla hiperprolaktynemii. U osób bezobjawowych lub bez oczywistych przyczyn hiperprolaktynemii należy ocenić i wykluczyć makroprolaktynę.

Leczenie

Leczenie hiperprolaktynemii zwykle zależy od jej przyczyny, począwszy od niedoczynności tarczycy, hiperprolaktynemii polekowej, choroby podwzgórza, hiperprolaktynemii idiopatycznej, makroprolaktyny lub prolaktynoma. Dlatego, aby zapewnić właściwe postępowanie w hiperprolaktynemii, postać patologiczna i fizjologiczny wzrost stężenia prolaktyny są różnicowane, a prawidłowa przyczyna hiperprolaktynemii musi zostać zidentyfikowana przed leczeniem. W przypadku czynnościowej bezobjawowej hiperprolaktynemii leczeniem z wyboru jest usunięcie powiązanej przyczyny, w tym leczenie przeciwpsychotyczne. Należy jednak mierzyć i monitorować stężenie prolaktyny zarówno przed przerwaniem lub zmianą terapii, jak i po jej zakończeniu. W przypadku objawowej hiperprolaktynemii odstawienie leków przeciwpsychotycznych na krótki okres próbny nie jest zalecane ze względu na ryzyko zaostrzenia lub nawrotu objawów. Opcje leczenia obejmują zmniejszenie dawki leków przeciwpsychotycznych, dodanie arypiprazolu jako terapii wspomagającej oraz zmianę leków przeciwpsychotycznych w ostateczności. W hiperprolaktynemii farmakologicznej lek może zostać przestawiony na inne leczenie lub całkowicie odstawiony. Wyciąg z Vitex agnus-castus można wypróbować w przypadkach łagodnej hiperprolaktynemii. W bezobjawowej makroprolaktynie nie jest wymagane żadne leczenie, a zamiast tego seryjne pomiary prolaktyny i obrazowanie przysadki są monitorowane podczas regularnych wizyt kontrolnych.

Terapia medyczna jest preferowanym sposobem leczenia prolactinoma. W większości przypadków leki będące agonistami dopaminy , takie jak kabergolina i bromokryptyna (często preferowane, gdy możliwa jest ciąża), są leczeniem z wyboru stosowanym w celu zmniejszenia poziomu prolaktyny i wielkości guza w przypadku obecności mikrogruczolaków lub makrogruczolaków. Przegląd systematyczny i metaanalizy wykazały, że kabergolina jest skuteczniejsza w leczeniu hiperprolaktynemii niż bromokryptyna. Inni agoniści dopaminy, których stosowano rzadziej do hamowania prolaktyny, obejmują dihydroergokryptynę , ergoloid , lizuryd , metergolinę , pergolid , chinagolid i terguryd . Jeśli prolactinoma początkowo nie odpowiada na terapię agonistą dopaminy, tak że poziomy prolaktyny są nadal wysokie lub guz nie kurczy się zgodnie z oczekiwaniami, dawkę agonisty dopaminy można stopniowo zwiększać do maksymalnej tolerowanej dawki. Inną opcją jest rozważenie zmiany między agonistami dopaminy. Możliwe, że prolactinoma jest oporny na bromokryptynę, ale dobrze reaguje na kabergolinę i odwrotnie. Można rozważyć leczenie chirurgiczne, jeśli wyczerpano możliwości farmakologiczne.

Istnieją dowody na poparcie poprawy wyników leczenia osób z hiperprolaktynemią, które wykazały oporność lub nietolerancję na leczenie z wyboru, agonistami dopaminy, poprzez radioterapię i zabieg chirurgiczny.

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne