Infekcyjne zapalenie wsierdzia - Infective endocarditis

Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Inne nazwy Bakteryjne zapalenie wsierdzia
Haemophilus parainfluenzae Zapalenie wsierdzia PHIL 851 lores.jpg
Zastawki mitralnej roślinności spowodowane bakteryjnego zapalenia wsierdzia.
Specjalność Kardiologia , Choroba zakaźna
Objawy Gorączka , niewielkie krwawienia w skórze , szmery w sercu , uczucie zmęczenia , niski poziom czerwonych krwinek
Komplikacje Niewydolność zastawkowa , niewydolność serca , udar , niewydolność nerek
Powoduje Zakażenia bakteryjne , zakażenia grzybicze
Czynniki ryzyka Wady zastawkowe serca , w tym choroby reumatyczne , wady wrodzone serca , sztuczne zastawki , hemodializa , dożylne zażywanie leków , elektroniczne rozruszniki serca
Metoda diagnostyczna Na podstawie objawów, posiewów krwi , USG
Leczenie Antybiotyki , operacje serca
Rokowanie 25% ryzyko śmierci
Częstotliwość 5 na 100 000 rocznie

Zapalenie wsierdzia jest zakażenie na wewnętrzną powierzchnię serca , zwykle zaworach . Objawy podmiotowe i przedmiotowe mogą obejmować gorączkę , niewielkie krwawienia w skórze , szmery w sercu , uczucie zmęczenia i niską liczbę czerwonych krwinek . Powikłania mogą obejmować wsteczny przepływ krwi w sercu , niewydolność serca – serce zmaga się z pompowaniem wystarczającej ilości krwi do zaspokojenia potrzeb organizmu, nieprawidłowe przewodnictwo elektryczne w sercu , udar i niewydolność nerek .

Przyczyną jest zazwyczaj infekcja bakteryjna, rzadziej infekcja grzybicza . Czynniki ryzyka obejmują zastawkową chorobę serca , w tym chorobę reumatyczną , wrodzoną chorobę serca , sztuczne zastawki , hemodializę , dożylne stosowanie leków i elektroniczne rozruszniki serca . Najczęściej zaangażowane bakterie to paciorkowce lub gronkowce . Rozpoznanie podejrzewa się na podstawie objawów i poparte posiewami krwi lub USG serca. Istnieje również niezakaźna postać zapalenia wsierdzia .

Przydatność antybiotyków po zabiegach stomatologicznych w profilaktyce jest niejasna. Niektórzy polecają je osobom o wysokim ryzyku. Leczenie odbywa się na ogół antybiotykami dożylnymi . Wybór antybiotyków opiera się na wynikach posiewów krwi. Czasami wymagana jest operacja serca .

Liczba osób dotkniętych chorobą wynosi około 5 na 100 000 rocznie. Stawki różnią się jednak w zależności od regionu świata. Infekcyjne zapalenie wsierdzia występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Ryzyko śmierci wśród zarażonych wynosi około 25%. Bez leczenia jest prawie powszechnie śmiertelny.

Klasyfikacja

Infekcyjne zapalenie wsierdzia dzieli się na trzy kategorie: ostre, podostre i przewlekłe w zależności od czasu trwania objawów. Ostre infekcyjne zapalenie wsierdzia odnosi się do obecności oznak i objawów infekcyjnego zapalenia wsierdzia, które trwają od dni do sześciu tygodni. Jeśli te oznaki i objawy utrzymują się dłużej niż sześć tygodni, ale krócej niż trzy miesiące, jest to podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia. Przewlekłe infekcyjne zapalenie wsierdzia odnosi się do obecności takich oznak i objawów, gdy utrzymują się dłużej niż trzy miesiące.

  • Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia (SBE) jest często spowodowane przez paciorkowce o niskiej zjadliwości (głównie paciorkowce viridans ) i łagodną lub umiarkowaną chorobę, która postępuje powoli przez tygodnie i miesiące (>2 tygodnie) i ma niską skłonność do krwiotwórczego wysiewu pozasercowego.
  • Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia (ABE) jest piorunującą chorobą trwającą od kilku dni do tygodni (<2 tygodnie) i jest bardziej prawdopodobne z powodu Staphylococcus aureus , który ma znacznie większą zjadliwość lub zdolność do wytwarzania choroby i często powoduje przerzuty.

Ta klasyfikacja jest obecnie odradzana, ponieważ przypisywane powiązania (pod względem organizmu i rokowania) nie były wystarczająco silne, aby można było na nich polegać klinicznie. Preferowane są terminy krótka inkubacja (oznaczająca mniej niż około sześć tygodni) i długa inkubacja ( dłuższa niż około sześć tygodni).

Wyniki kulturowe

Infekcyjne zapalenie wsierdzia może być również sklasyfikowane jako dodatnie lub ujemne . Zdecydowanie najczęstszą przyczyną „posiewu ujemnego” zapalenia wsierdzia jest wcześniejsze podanie antybiotyków.

Czasami rozwój mikroorganizmów w pożywce może trwać dłużej, na przykład Cutibacterium spp. oraz grupa bakterii HACEK. O niektórych organizmach mówi się, że są wybredne, ponieważ mają wysokie wymagania wzrostu. Niektóre przykłady obejmują patogeny, takie jak gatunki Aspergillus, gatunki Brucella, gatunki Coxiella burnetii , gatunki Chlamydia . Ze względu na opóźnienie wzrostu i identyfikacji w tych przypadkach pacjenci mogą być błędnie klasyfikowani jako zapalenie wsierdzia z ujemnym posiewem.

Strona serca

Zapalenie wsierdzia można również sklasyfikować po stronie dotkniętego chorobą serca:

  • Osoby, które dożylnie wstrzykują opioidy, takie jak heroina czy metamfetamina, mogą wywołać infekcję, która może przenieść się do prawej strony serca, klasycznie wpływając na zastawkę trójdzielną , a najczęściej wywołaną przez S. aureus .
  • Niezależnie od przyczyny, lewostronne zapalenie wsierdzia występuje częściej u osób wstrzykujących dożylnie leki i osób niestosujących substancji niż prawostronne zapalenie wsierdzia.

Ustawienie infekcji

Inną postacią zapalenia wsierdzia jest związane z opieką zdrowotną zapalenie wsierdzia, gdy uważa się, że zakaźny organizm jest przenoszony w warunkach opieki zdrowotnej, takich jak szpital, oddział dializ lub dom opieki. Szpitalne zapalenie wsierdzia jest formą zapalenia wsierdzia związanego z opieką zdrowotną, w której organizm zakaźny jest nabywany podczas pobytu w szpitalu i jest zwykle wtórny do obecności cewników dożylnych, całkowitych linii żywienia pozajelitowego , rozruszników serca itp.

Typ zaworu

Wreszcie, z klinicznego punktu widzenia ważne jest rozróżnienie między zapaleniem wsierdzia zastawką naturalną a zapaleniem zastawki protetycznej . Zapalenie wsierdzia protezy zastawki może być wczesne (< 60 dni od operacji zastawkowej), pośrednie (od 60 dni do 1 roku) lub późne (> 1 rok po operacji zastawkowej).

  • Wczesne zapalenie wsierdzia zastawki protetycznej zastawki jest zwykle spowodowane śródoperacyjnym zanieczyszczeniem bakteryjnym lub pooperacyjnym zanieczyszczeniem bakteryjnym, które zwykle ma charakter szpitalny .
  • Późne zapalenie wsierdzia z protezą zastawki jest zwykle spowodowane drobnoustrojami pozaszpitalnymi.

Zapalenie wsierdzia protezy zastawki jest często powodowane przez Staphylococcus epidermidis, ponieważ może on rosnąć jako biofilm na powierzchniach plastikowych. Cutibacterium acnes prawie wyłącznie powoduje zapalenie wsierdzia na protezach zastawek serca.

Symptomy i objawy

Przyczyna

Wiele mikroorganizmów może powodować infekcyjne zapalenie wsierdzia. Są one na ogół izolowane przez posiew krwi , podczas którego pobiera się krew pacjenta i odnotowuje się i identyfikuje każdy wzrost. Termin bakteryjne zapalenie wsierdzia (BE) jest powszechnie używany, co odzwierciedla fakt, że większość przypadków IE wywoływanych jest przez bakterie; jednak preferowanym terminem stało się infekcyjne zapalenie wsierdzia (IE).

Bakteryjny

Staphylococcus aureus jest główną przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia w większości krajów świata i odpowiada za około 31% przypadków. Staphylococcus aureus jest najczęstszą przyczyną zapalenia wsierdzia u osób stosujących leki dożylne. Paciorkowce Viridans i Enterococci to drugie i trzecie co do częstości drobnoustroje odpowiedzialne za infekcyjne zapalenie wsierdzia. Paciorkowce Viridans są częstą przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia w Ameryce Południowej. Częstą przyczyną są równieżinne paciorkowce . Infekcyjne zapalenie wsierdzia wywołane przez Streptococcus bovis występuje częściej w Europie niż w Ameryce Północnej. Grupa bakterii HACEK jest również rzadką przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia w Ameryce Północnej.

Grupa viridans obejmuje S. oralis , S. mitis , S. sanguis , S. gordonii i S. parasanguis . Podstawowymi siedliskami tych organizmów są jama ustna i górne drogi oddechowe. Bakterie te są obecne w normalnej florze jamy ustnej i przedostają się do krwiobiegu z powodu uszkodzenia tkanek w jamie ustnej podczas zabiegów chirurgii stomatologicznej (ekstrakcja zębów) lub manipulacji układu moczowo-płciowego. Podobnie organizmy HACEK to grupa bakterii, które żyją na dziąsłach zębów i można je zaobserwować u osób wstrzykujących leki, które zanieczyszczają igły śliną. Pacjenci mogą również mieć w wywiadzie złą higienę jamy ustnej lub istniejącą wcześniej chorobę zastawkową.

Viridans alfa-hemolizujące paciorkowce , które są obecne w jamie ustnej, są najczęściej pojedyncze mikroorganizmy, gdy zakażenie nabyte w otoczeniu społecznym. W przeciwieństwie do tego, infekcje krwi Staphylococcus są często nabywane w placówkach opieki zdrowotnej, gdzie mogą dostać się do krwiobiegu poprzez procedury, które powodują przerwy w integralności skóry, takie jak zabieg chirurgiczny, cewnikowanie lub podczas dostępu do długoterminowych cewników na stałe lub w wyniku wstrzyknięcia dożylnego narkotyków rekreacyjnych.

Enterococcus może dostać się do krwiobiegu w wyniku nieprawidłowości w przewodzie pokarmowym lub moczowo-płciowym.

Niektóre organizmy, po wyizolowaniu, dają cenne wskazówki dotyczące przyczyny, ponieważ mają tendencję do bycia specyficznymi.

  • Gatunki Pseudomonas , które są bardzo odpornymi organizmami, które rozwijają się w wodzie, mogą zanieczyścić uliczne leki, które zostały skażone wodą pitną. P. aeruginosa może zarażać dziecko poprzez nakłucie stopy i powodować zarówno zapalenie wsierdzia, jak i septyczne zapalenie stawów .
  • S. bovis i Clostridium septicum , które są częścią naturalnej flory jelit , są związane z nowotworami okrężnicy . Kiedy pojawiają się jako czynnik sprawczy w zapaleniu wsierdzia, zwykle skłaniajądo natychmiastowego wykonania kolonoskopii ze względu na obawy dotyczące rozprzestrzeniania się bakterii z okrężnicy przez krwioobieg z powodu uszkodzenia przez raka bariery między wnętrzem okrężnicy (światłem) i naczynia krwionośne, które drenują jelita.
  • Rzadziej zgłaszane bakterie odpowiedzialne za tak zwane „posiewowe zapalenie wsierdzia” to Bartonella , Chlamydia psittaci i Coxiella . Takie bakterie można zidentyfikować na podstawie badań serologicznych, hodowli wyciętej tkanki zastawki, plwociny, płynu opłucnowego i zatorów oraz reakcji łańcuchowej polimerazy lub sekwencjonowania bakteryjnego 16S rybosomalnego RNA.

Opublikowano wiele opisów przypadków zakaźnego zapalenia wsierdzia wywołanego przez niezwykłe organizmy. Cutibacterium spp., które są prawidłową florą skórną, są odpowiedzialne za infekcyjne zapalenie wsierdzia, najlepiej u pacjentów z protezami zastawek serca, w rzadkich przypadkach prowadzące do zgonu. Tropheryma whipplei spowodował zapalenie wsierdzia bez udziału przewodu pokarmowego. Citrobacter koseri wykryto u osoby dorosłej z prawidłową odpornością. Neisseria bacilliformis wykryto u osoby z dwupłatkową zastawką aortalną .

Grzybica

Grzybicze zapalenie wsierdzia (FE) jest często śmiertelne i jest jedną z najpoważniejszych postaci infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Najczęściej spotykane rodzaje grzybów związanych z tą chorobą to:

Candida albicans występuje w postaci kulistych lub owalnych pączkujących drożdży . Wiąże się z zapaleniem wsierdzia u osób przyjmujących leki drogą iniekcji, pacjentów z protezami zastawek orazpacjentów z obniżoną odpornością . Tworzy biofilmy wokół grubościennych struktur spoczynkowych, takich jak protezy zastawek serca, a dodatkowo kolonizuje i penetrujeściany śródbłonka . C. albicans odpowiada za 24-46% wszystkich przypadków FE, a śmiertelność wynosi 46,6-50%.

Inne grzyby wywołujące zapalenie wsierdzia to Histoplasma capsulatum i Aspergillus . Aspergillus przyczynia się do około 25% przypadków FE. W opisie przypadku opisano również zapalenie wsierdzia wywołane przez Tricosporon asahii .

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia opierają się na założeniu, że u zdrowego osobnika bakteriemia (bakteria przedostająca się do krwiobiegu) jest szybko usuwana bez negatywnych konsekwencji. Jeśli jednak zastawka serca jest uszkodzona, bakterie mogą przyczepić się do zastawki, powodując infekcyjne zapalenie wsierdzia. Dodatkowo, u osób z osłabionym układem odpornościowym, stężenie bakterii we krwi może osiągnąć wystarczająco wysoki poziom, aby zwiększyć prawdopodobieństwo, że niektóre przylgną do zastawki. Poniżej wymieniono niektóre istotne czynniki ryzyka:

Bardziej szczegółowe opisy tych i innych czynników ryzyka znajdują się poniżej.

Inne stany, które powodują przedostawanie się dużej liczby bakterii do krwiobiegu to rak jelita grubego (głównie Streptococcus bovis ), poważne infekcje dróg moczowych (głównie enterokoki ) i wstrzykiwanie leków ( Staphylococcus aureus ). Przy dużej liczbie bakterii nawet normalna zastawka serca może ulec zakażeniu.

Bardziej zjadliwy organizm (taki jak Staphylococcus aureus ) może wywołać infekcyjne zapalenie wsierdzia, infekując nawet normalną zastawkę serca.

Ludzie, którzy wstrzykują narkotyki, mają tendencję do infekcji prawostronnych zastawek serca, ponieważ wstrzykiwane żyły spływają do prawej strony serca. W reumatycznej chorobie serca infekcja występuje na aorcie i zastawkach mitralnych po lewej stronie serca.

Inne czynniki zwiększające ryzyko rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia to niski poziom białych krwinek , niedobór odporności lub immunosupresja, nowotwór złośliwy, cukrzyca i nadmierne spożywanie alkoholu.

Operacje stomatologiczne

W przeszłości co ósmy przypadek infekcyjnego zapalenia wsierdzia był spowodowany bakteriemią wywołaną zabiegami stomatologicznymi (w większości przypadków wywołanymi przez Streptococcus viridans , które bytują w jamie ustnej), takimi jak czyszczenie lub ekstrakcja zęba. Uważano, że ma to większe znaczenie kliniczne, niż było w rzeczywistości. Jednak ważne jest, aby przed rozpoczęciem leczenia poinformować dentystę lub higienistkę stomatologiczną o wszelkich problemach z sercem. Antybiotyki są podawane pacjentom z pewnymi chorobami serca jako środek ostrożności, chociaż praktyka ta uległa zmianie w USA, wraz z nowymi wytycznymi American Heart Association opublikowanymi w 2007 r., oraz w Wielkiej Brytanii od marca 2008 r. z powodu nowych wytycznych NICE. Codzienne szczotkowanie i nitkowanie zębów podobnie powoduje bakteriemię, dlatego należy przez cały czas przestrzegać wysokiego standardu zdrowia jamy ustnej.

Chociaż istnieje niewiele dowodów na poparcie profilaktyki antybiotykowej w leczeniu stomatologicznym, obecne wytyczne American Heart Association są wysoko akceptowane przez klinicystów i pacjentów.

Patogeneza

Rysunek zapalenia wsierdzia.

Uszkodzone zastawki i wsierdzie przyczyniają się do rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia. W szczególności uszkodzona część zastawki serca tworzy miejscowy skrzep krwi , stan znany jako niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia (NBTE) . Złogi płytek krwi i fibryny, które tworzą się jako część procesu krzepnięcia krwi, umożliwiają bakteriom zatrzymywanie się i tworzenie wegetacji . Jak wcześniej wspomniano, organizm nie ma bezpośrednich metod zwalczania wegetacji zastawkowych, ponieważ zastawki nie mają dedykowanego dopływu krwi. Ta kombinacja uszkodzonych zastawek, rozwoju bakterii i braku silnej odpowiedzi immunologicznej skutkuje infekcyjnym zapaleniem wsierdzia.

Uszkodzenie zastawek i wsierdzia może być spowodowane przez:

  • Zmieniony, burzliwy przepływ krwi. Obszary, które włókniają, skrzepną lub szorstkują w wyniku tego zmienionego przepływu, są znane jako zmiany strumieniowe. Zmieniony przepływ krwi jest bardziej prawdopodobny w obszarach wysokiego ciśnienia, więc ubytki przegrody międzykomorowej lub przetrwały przewód tętniczy mogą powodować większą podatność niż ubytki przegrody międzyprzedsionkowej .
  • Cewniki, elektrody i inne wewnątrzsercowe urządzenia protetyczne.
  • Cząstki stałe z wielokrotnych wstrzyknięć dożylnych.
  • Przewlekłe zapalenie. Przykłady obejmują mechanizmy autoimmunologiczne i zmiany zwyrodnieniowe zastawek.

Te czynniki ryzyka dla IZW zapewnić bardziej obszerną listę warunków, które mogą uszkodzić serce.

Diagnoza

Roślinność na zastawce trójdzielnej za pomocą echokardiografii . Strzałka oznacza roślinność.

Zasadniczo w celu ustalenia rozpoznania zapalenia wsierdzia należy spełnić kryteria Duke'a. Chociaż kryteria Duke'a są szeroko stosowane, mają znaczne ograniczenia. Na przykład czułość kryteriów Duke'a w wykrywaniu zakaźnego zapalenia wsierdzia zmniejsza się, gdy obecne są protezy zastawek serca.

Ponieważ kryteria Duke'a w dużej mierze opierają się na wynikach echokardiografii, w badaniach określono, kiedy należy zamówić echokardiogram , wykorzystując oznaki i objawy do przewidywania utajonego zapalenia wsierdzia wśród osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji oraz wśród pacjentów nie nadużywających narkotyków. Jednak badania te mają już ponad dwadzieścia lat i możliwe, że zmiany w epidemiologii zapalenia wsierdzia i bakterii takich jak gronkowce powodują, że poniższe szacunki są błędne.

Badania krwi na białko C-reaktywne (CRP) i prokalcytoninę nie okazały się szczególnie przydatne w postawieniu lub wykluczeniu diagnozy.

Ultradźwięk

Echokardiografia jest głównym rodzajem diagnostyki obrazowej stosowanym do ustalenia diagnozy infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Istnieją dwa główne rodzaje echokardiografii stosowanej do pomocy w diagnostyce IE: echokardiografia przezklatkowa (TTE) i echokardiografia przezprzełykowa (TEE). Echokardiogram przezklatkowy ma czułość i swoistość około 65% i 95%, jeśli echokardiograf uważa, że ​​istnieją „prawdopodobne” lub „prawie pewne” dowody zapalenia wsierdzia. Jednak TTE ma czułość tylko około 50% u osób z zapaleniem wsierdzia zastawki protetycznej, podczas gdy TEE ma czułość przekraczającą 90% u tych osób. TEE odgrywa również ważną rolę diagnostyczną, gdy TTE nie ujawnia dowodów na IE, ale podejrzenie diagnostyczne pozostaje wysokie, ponieważ TEE jest bardziej czułe na IE niż TTE i pozwala lepiej scharakteryzować miejscowe uszkodzenia zastawek serca i otaczających je tkanek. . Wytyczne popierają początkowe zastosowanie TTE nad TEE jako metody obrazowania u osób z dodatnimi posiewami krwi, nowym szmerem w sercu i podejrzeniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia. TEE jest preferowaną początkową formą obrazowania u osób z podejrzeniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia, u których prawdopodobieństwo wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia przed badaniem jest umiarkowane do wysokiego, w tym osób z protezami zastawek serca, posiewami krwi gronkowcami lub posiadających urządzenie wewnątrzsercowe (takie jak rozrusznik serca ).

Zmodyfikowane kryteria Duke

Ustanowione w 1994 r. przez Duke Endocarditis Service i zrewidowane w 2000 r., kryteria Duke'a są zbiorem głównych i drugorzędnych kryteriów stosowanych do ustalenia diagnozy zakaźnego zapalenia wsierdzia. Według kryteriów Duke’a rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia może być jednoznaczne, możliwe lub odrzucone. Rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest jednoznaczne, jeśli spełnione są następujące kryteria patologiczne lub kliniczne:

Jedno z tych patologicznych kryteriów:

  • Histologia lub hodowla roślinności sercowej, roślinności zatorowej lub ropnia wewnątrzsercowego serca wykryła mikroorganizmy
  • Aktywne zapalenie wsierdzia

Jedna z tych kombinacji kryteriów klinicznych

  • Dwa główne kryteria kliniczne
  • Jedno główne i trzy drugorzędne kryteria
  • Pięć pomniejszych kryteriów

Rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest możliwe, jeśli spełnione jest jedno z następujących kryteriów klinicznych:

  • Jedno główne i jedno drugorzędne kryterium
  • Spełnione są trzy drugorzędne kryteria

Główne kryteria

Dodatni wynik posiewu krwi z typowym drobnoustrojem IE, zdefiniowanym jako jeden z poniższych:

  • Typowy mikroorganizm zgodny z IE z dwóch oddzielnych posiewów krwi, jak wspomniano poniżej:
  • Mikroorganizmy zgodne z IE z trwale dodatnich posiewów krwi zdefiniowane jako:
    • Dwie dodatnie posiewy próbek krwi pobrane w odstępie >12 godzin lub
    • Trzy lub większość ≥czterech oddzielnych posiewów krwi (z pierwszą i ostatnią próbką pobraną w odstępie co najmniej jednej godziny)
    • Coxiella burnetii wykryto na podstawie co najmniej jednego dodatniego wyniku posiewu krwi lubmiana przeciwciał IgG dlaantygenu fazy 1 gorączki Q >1:800. To było wcześniej drugorzędne kryterium

Dowód zajęcia wsierdzia z dodatnim echokardiogramem definiuje się jako

  • Oscylująca masa wewnątrzsercowa na zastawce lub strukturach podtrzymujących, na drodze strumieni zwrotnych lub na wszczepionym materiale w przypadku braku alternatywnego wyjaśnienia anatomicznego, lub
  • Ropień lub
  • Nowe częściowe rozejście się protezy zastawki lub nowa niedomykalność zastawki (niewystarczające pogorszenie lub zmiana istniejącego szmeru)

Kryteria drugorzędne

Ryzyko

Wśród osób, które nie stosują leków dożylnych i mają gorączkę na oddziale ratunkowym , istnieje mniej niż 5% szans na utajone zapalenie wsierdzia. Mellors w 1987 r. nie stwierdził przypadków zapalenia wsierdzia ani bakteriemii gronkowcowej wśród 135 gorączkujących pacjentów na izbie przyjęć . Górny przedział ufności dla 0% z 135 wynosi 5%, więc tylko ze względów statystycznych ryzyko zapalenia wsierdzia wśród tych pacjentów wynosi do 5%. Natomiast Leibovici stwierdził, że wśród 113 niewyselekcjonowanych dorosłych przyjętych do szpitala z powodu gorączki wystąpiły dwa przypadki (1,8% z 95% CI: 0% do 7%) zapalenia wsierdzia.

Wśród osób, które stosują leki dożylnie i mają gorączkę na oddziale ratunkowym, zapalenie wsierdzia występuje u około 10% do 15%. Szacunek ten nie zmienia się znacząco przez to, czy lekarz uważa, że ​​pacjent ma trywialne wyjaśnienie swojej gorączki. Weisse stwierdził, że 13% ze 121 pacjentów miało zapalenie wsierdzia. Firma Marantz stwierdziła również, że częstość występowania zapalenia wsierdzia wśród takich pacjentów oddziału ratunkowego z gorączką wynosi 13%. Samet stwierdził 6% zapadalności wśród 283 takich pacjentów, ale po wykluczeniu pacjentów z początkowo widoczną poważną chorobą w celu wyjaśnienia gorączki (w tym 11 przypadków jawnego zapalenia wsierdzia) stwierdzono 7% częstość występowania zapalenia wsierdzia.

Wśród osób z bakteriemią gronkowcową (SAB) jedno badanie wykazało 29% częstość występowania zapalenia wsierdzia w pozaszpitalnym SAB w porównaniu z 5% w szpitalnym SAB. Jednak tylko 2% szczepów było opornych na metycylinę, a zatem liczby te mogą być niskie w obszarach o wyższej oporności.

Zapobieganie

Nie wszystkie osoby z chorobami serca wymagają antybiotyków, aby zapobiec infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia. Choroby serca zostały podzielone na grupy wysokiego, średniego i niskiego ryzyka rozwoju IE. Osoby należące do kategorii wysokiego ryzyka wymagają profilaktyki IZW przed endoskopią i zabiegami w obrębie układu moczowego. Choroby wymienione w grupie wysokiego ryzyka obejmują:

  • Wcześniejsze zapalenie wsierdzia
  • Nienaprawione sinice wrodzone wady serca
  • Całkowicie wyleczona wrodzona wada serca w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia
  • Protetyczne zastawki serca
  • Niecałkowicie wyleczone wrodzone wady serca
  • Zastawka zastawkowa przeszczepu serca

Poniżej przedstawiono schematy antybiotyków zalecane przez American Heart Association w profilaktyce antybiotykowej:

Amoksycylina doustna na godzinę przed zabiegiem
Ampicylina dożylna lub domięśniowa na godzinę przed zabiegiem
U pacjentów uczulonych na penicyliny
Azytromycyna lub klarytromycyna doustnie godzinę przed zabiegiem
Cefaleksyna doustnie na godzinę przed zabiegiem
Klindamycyna doustnie na godzinę przed zabiegiem

W Wielkiej Brytanii wytyczne kliniczne NICE nie zalecają już profilaktyki, ponieważ nie ma dowodów klinicznych na to, że zmniejsza ona częstość występowania IE, a przyjmowanie antybiotyków ma negatywne skutki (np. alergia i zwiększona oporność bakterii), które mogą przewyższać korzyści.

Antybiotyki były historycznie powszechnie zalecane w celu zapobiegania IE u osób z problemami z sercem poddawanych zabiegom stomatologicznym (znane jako dentystyczna profilaktyka antybiotykowa ). Nie ma jednak wystarczających dowodów na poparcie tego, czy antybiotyki są skuteczne lub nieskuteczne w zapobieganiu IE, gdy są podawane przed zabiegami stomatologicznymi u osób z grupy wysokiego ryzyka. Rzadziej polecane do tej procedury.

W niektórych krajach, np. w USA, pacjenci wysokiego ryzyka mogą otrzymywać profilaktycznie antybiotyki, takie jak penicylina lub klindamycyna dla osób uczulonych na penicylinę przed zabiegami stomatologicznymi. Profilaktyka powinna być bakteriobójcze zamiast bakteriostatyczne . Takie środki nie są podejmowane w niektórych krajach, np. w Szkocji, ze względu na obawę przed opornością na antybiotyki . Ponieważ bakterie są najczęstszą przyczyną zakaźnego zapalenia wsierdzia, w profilaktyce stosuje się antybiotyki, takie jak penicylina i amoksycylina (dla bakterii wytwarzających beta-laktamazę ).

Leczenie

Antybiotyki w dużych dawkach są podstawą leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Antybiotyki te są podawane drogą dożylną (IV), aby zmaksymalizować dyfuzję cząsteczek antybiotyku do roślinności z krwi wypełniającej komory serca. Jest to konieczne, ponieważ ani zastawki serca, ani przylegająca do nich roślinność nie są zasilane przez naczynia krwionośne. Antybiotyki są zazwyczaj kontynuowane przez dwa do sześciu tygodni, w zależności od charakterystyki infekcji i wywołujących ją mikroorganizmów . Leczenie antybiotykami zmniejsza ryzyko powikłań zatorowych u osób z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia.

W ostrym zapaleniu wsierdzia, spowodowanym piorunującym zapaleniem, empiryczną antybiotykoterapię rozpoczyna się natychmiast po pobraniu krwi do hodowli w celu wyjaśnienia organizmów bakteryjnych odpowiedzialnych za infekcję. Zwykle obejmuje to dożylne wlewy wankomycyny i ceftriaksonu do czasu zidentyfikowania zakażającego drobnoustroju i uzyskania raportu o wrażliwości z minimalnym stężeniem hamującym . Gdy te informacje są dostępne, pozwala to nadzorującemu pracownikowi służby zdrowia na zmodyfikowanie terapii przeciwdrobnoustrojowej w celu ukierunkowania na konkretny zakaźny drobnoustrój. Rutynowe stosowanie gentamycyny w leczeniu zapalenia wsierdzia wypadło z łask ze względu na brak dowodów na poparcie jej stosowania (z wyjątkiem zakażeń wywołanych przez Enterococcus i paciorkowce warianty odżywcze ) oraz wysoki odsetek powikłań. W przypadkach podostrego zapalenia wsierdzia, gdy stan hemodynamiczny osoby jest zwykle stabilny, leczenie antybiotykami można opóźnić do czasu zidentyfikowania drobnoustroju wywołującego chorobę.

Grupa viridans streptococci i Streptococcus bovis, są zazwyczaj bardzo wrażliwe na penicylinę i mogą być oczyszczane z penicylinę lub ceftriaksonu. Stosunkowo oporne szczepy paciorkowców z grupy viridans i Streptococcus bovis są leczone penicyliną lub ceftriaksonem wraz z krótszym dwutygodniowym kursem aminoglikozydu w początkowej fazie leczenia. Wysoce oporne na penicylinę szczepy paciorkowców viridans z grupy paciorkowców , paciorkowce warianty odżywcze, takie jak Granulicatella sp. , Gemella sp. , Abiotrophia defectiva i Enterococci są zwykle leczone terapią skojarzoną składającą się z penicyliny i aminoglikozydu przez cały okres 4–6 tygodni.

Niektórzy ludzie mogą być leczeni stosunkowo krótszym cyklem leczenia (dwa tygodnie) penicyliną benzylową IV, jeśli zakażenie jest spowodowane przez paciorkowce z grupy viridans lub Streptococcus bovis, o ile spełnione są następujące warunki:

  • Zapalenie wsierdzia rodzimej zastawki, a nie protezy zastawki
  • A MIC ≤ 0,12 mg / l
  • Występują powikłania , takie jak niewydolność serca , arytmia lub zator tętnicy płucnej
  • Brak dowodów na powikłania pozasercowe, takie jak septyczna choroba zakrzepowo-zatorowa
  • Brak wegetacji o średnicy > 5 mm z wadami przewodzenia
  • Szybka odpowiedź kliniczna i usunięcie infekcji krwi

Dodatkowo, wrażliwe na oksacylinę zapalenie wsierdzia prawej strony Staphylococcus aureus rodzimej zastawki wsierdzia może być również leczone krótkim 2-tygodniowym kursem antybiotyku beta-laktamowego, takiego jak nafcylina z lub bez aminoglikozydów.

Histopatologia roślinności bakteryjnego zapalenia wsierdzia, pobrana z naprawy zastawki, barwienie H&E. W spójnym środowisku klinicznym neutrofile i fibryna wystarczają do zdiagnozowania wegetacji bakteryjnej, nawet bez widocznych kolonii bakteryjnych.

Głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest niedomykalność lub zwężenie . W aktywnym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia operacja powinna usunąć wystarczającą ilość tkanki płatków, aby zapewnić wykorzenienie procesu zakaźnego. Późniejszą naprawę zastawki można przeprowadzić w ograniczonej chorobie. Wymiana zastawki na mechaniczną lub bioprotetyczną sztuczną zastawkę serca jest konieczna w określonych sytuacjach:

  • Pacjenci ze znacznym zwężeniem zastawki lub niedomykalnością powodującą niewydolność serca
  • Dowody upośledzenia hemodynamicznego w postaci podwyższonego końcoworozkurczowego ciśnienia w lewej komorze lub w lewym przedsionku lub umiarkowanego do ciężkiego nadciśnienia płucnego
  • Obecność powikłań wewnątrzsercowych, takich jak ropień przyzastawkowy, wady przewodzenia lub destrukcyjne zmiany penetrujące
  • Nawracające zatory septyczne pomimo odpowiedniego leczenia antybiotykami
  • Duże wegetacje (> 10 mm)
  • Trwale dodatnie posiewy krwi pomimo odpowiedniego leczenia antybiotykami
  • Rozejście się zastawki protetycznej
  • Nawracająca infekcja w obecności protezy zastawki
  • Powstawanie ropnia
  • Wczesne zamknięcie zastawki mitralnej
  • Zakażenie wywołane przez grzyby lub oporne bakterie Gram-ujemne.

Wytyczne zostały niedawno zaktualizowane zarówno przez American College of Cardiology, jak i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne . Niedawno opublikowano metaanalizę, która wykazała, że ​​interwencja chirurgiczna w ciągu siedmiu dni lub mniej wiąże się z niższą śmiertelnością.

Rokowanie

Infekcyjne zapalenie wsierdzia wiąże się z 18% śmiertelnością wewnątrzszpitalną. Aż 50% osób z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia może doświadczyć powikłań zatorowych.

Epidemiologia

W krajach rozwiniętych roczna zapadalność na infekcyjne zapalenie wsierdzia wynosi od 3 do 9 przypadków na 100 000 osób. Infekcyjne zapalenie wsierdzia występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Zwiększa się częstość występowania zakaźnego zapalenia wsierdzia u osób w wieku 65 lat i starszych, prawdopodobnie dlatego, że osoby w tej grupie wiekowej mają większą liczbę czynników ryzyka zakaźnego zapalenia wsierdzia. W ostatnich latach ponad jedna trzecia przypadków zakaźnego zapalenia wsierdzia w Stanach Zjednoczonych była związana z opieką zdrowotną . Innym trendem obserwowanym w krajach rozwiniętych jest to, że przewlekła choroba reumatyczna serca stanowi mniej niż 10% przypadków. Chociaż choroba zastawkowa w wywiadzie ma istotny związek z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, 50% wszystkich przypadków rozwija się u osób bez znanej historii choroby zastawkowej.

Historia

Niewiele chorób stwarza większe trudności diagnostyczne niż złośliwe zapalenie wsierdzia, które w wielu przypadkach są praktycznie nie do pokonania. Nie jest dyskredytacją dla wielu wykwalifikowanych lekarzy, którzy zapisali swoje przypadki w dokumentacji, stwierdzenie, że w połowie diagnoza została postawiona post mortem.

—  William Osler, 1885

Lazare Riviére po raz pierwszy opisał infekcyjne zapalenie wsierdzia dotyczące zastawki aortalnej w 1616 r. W 1806 r. Jean-Nicolas Corvisart ukuł termin roślinność, aby opisać gromady szczątków znalezionych na zastawce mitralnej dotkniętej infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Brytyjski lekarz Joseph Hodgson jako pierwszy opisał zatorowe powikłania zakaźnego zapalenia wsierdzia w 1815 r. Dopiero w 1878 r. Theodor Klebs po raz pierwszy zasugerował, że zakaźne zapalenie wsierdzia ma pochodzenie drobnoustrojowe. W 1909 William Osler zauważył, że zastawki serca, które doświadczyły zwyrodnienia i były sklerotyczne lub słabo funkcjonujące, miały większe ryzyko uszkodzenia. Później, w 1924 roku, Emanuel Libman i Benjamin Sacks opisali przypadki wegetatywnego zapalenia wsierdzia, które nie miało wyraźnego pochodzenia drobnoustrojowego i często było związane z toczniem rumieniowatym układowym o podłożu autoimmunologicznym . W 1944 roku lekarze donieśli o pierwszym skutecznym zastosowaniu penicyliny w leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne

Infekcyjne zapalenie wsierdzia w Curlie