Bezsenność -Insomnia

Ten artykuł dotyczy zaburzeń snu. Inne zastosowania, patrz Bezsenność (ujednoznacznienie) .
„Problemy ze snem” przekierowuje tutaj. W przypadku innych zastosowań zobacz Problemy ze snem (ujednoznacznienie) .
Bezsenność
Inne nazwy Bezsenność, kłopoty ze snem
53-aspetti di vita quotidiana, insonnia, Taccuino Sanitatis,.jpg
Przedstawienie bezsenności z XIV-wiecznego rękopisu medycznego Tacuinum Sanitatis
Wymowa
Specjalność Psychiatria , medycyna snu
Objawy Kłopoty ze snem , senność w ciągu dnia, niska energia, drażliwość, obniżony nastrój
Komplikacje Kolizje pojazdów silnikowych
Powoduje Nieznana, stres psychiczny , przewlekły ból , niewydolność serca , nadczynność tarczycy , zgaga , zespół niespokojnych nóg , inne
Metoda diagnostyczna Na podstawie objawów, badanie snu
Diagnostyka różnicowa Zaburzenie opóźnionej fazy snu , zespół niespokojnych nóg , bezdech senny , zaburzenia psychiczne
Leczenie Higiena snu , terapia poznawczo-behawioralna , tabletki nasenne
Częstotliwość ~20%

Bezsenność , znana również jako bezsenność , jest zaburzeniem snu, w którym ludzie mają problemy ze snem . Mogą mieć trudności z zasypianiem lub pozostawaniem we śnie tak długo, jak jest to pożądane. Po bezsenności zwykle następuje senność w ciągu dnia, niska energia, drażliwość i przygnębiony nastrój . Może to skutkować zwiększonym ryzykiem kolizji pojazdów mechanicznych , a także problemami z koncentracją i nauką. Bezsenność może być krótkotrwała, trwająca kilka dni lub tygodni, lub długotrwała, trwająca dłużej niż miesiąc. Pojęcie słowa bezsenność ma dwie możliwości: zaburzenia bezsenności i objawy bezsenności, a wiele streszczeń z randomizowanych kontrolowanych badań i przeglądów systematycznych często zaniża, do której z tych dwóch możliwości odnosi się słowo bezsenność.

Bezsenność może wystąpić niezależnie lub w wyniku innego problemu. Warunki, które mogą powodować bezsenność to stres psychiczny , przewlekły ból , niewydolność serca , nadczynność tarczycy , zgaga , zespół niespokojnych nóg , menopauza , niektóre leki i narkotyki, takie jak kofeina , nikotyna i alkohol . Inne czynniki ryzyka to praca na nocne zmiany i bezdech senny . Diagnoza opiera się na nawykach związanych ze snem i badaniu w celu znalezienia przyczyn. Można przeprowadzić badanie snu , aby znaleźć ukryte zaburzenia snu. Badanie przesiewowe można przeprowadzić za pomocą dwóch pytań: „czy masz problemy ze snem?” i „czy masz trudności z zasypianiem lub snem?”

Chociaż ich skuteczność jako leczenia pierwszego rzutu nie jest jednoznacznie ustalona, ​​higiena snu i zmiany stylu życia są zazwyczaj pierwszym sposobem leczenia bezsenności. Higiena snu obejmuje stałą porę snu, ciche i ciemne pomieszczenie, ekspozycję na światło słoneczne w ciągu dnia i regularne ćwiczenia . Do tego można dodać terapię poznawczo-behawioralną . Chociaż tabletki nasenne mogą pomóc, czasami wiążą się z urazami , demencją i uzależnieniem . Te leki nie są zalecane dłużej niż cztery lub pięć tygodni. Skuteczność i bezpieczeństwo medycyny alternatywnej są niejasne.

Od 10% do 30% dorosłych cierpi na bezsenność w dowolnym momencie, a nawet połowa ludzi ma bezsenność w danym roku. Około 6% ludzi cierpi na bezsenność, która nie jest spowodowana innym problemem i trwa dłużej niż miesiąc. Osoby w wieku powyżej 65 lat są dotknięte częściej niż osoby młodsze. Kobiety są częściej dotknięte niż mężczyźni. Opisy bezsenności pojawiają się co najmniej w starożytnej Grecji .

objawy i symptomy

Potencjalne powikłania bezsenności.

Objawy bezsenności:

  • Trudności z zasypianiem, w tym trudności ze znalezieniem wygodnej pozycji do spania
  • Budzenie się w nocy, niemożność powrotu do snu i wczesne wstawanie
  • Niezdolność do skupienia się na codziennych zadaniach, trudności z zapamiętywaniem
  • Senność w ciągu dnia , drażliwość , depresja lub lęk
  • Uczucie zmęczenia lub brak energii w ciągu dnia
  • Problemy z koncentracją
  • Bycie drażliwym, agresywnym lub impulsywnym

Bezsenność związana z zasypianiem to trudności z zasypianiem na początku nocy, często objaw zaburzeń lękowych . Zaburzenie opóźnionej fazy snu może być błędnie diagnozowane jako bezsenność, ponieważ początek snu jest opóźniony znacznie później niż zwykle, podczas gdy przebudzenie przenosi się na godziny dzienne.

Często zdarza się, że pacjenci, którzy mają trudności z zasypianiem, mają również nocne przebudzenia z trudnościami z powrotem do snu. Dwie trzecie tych pacjentów budzi się w środku nocy, a ponad połowa ma problemy z ponownym zaśnięciem po przebudzeniu w środku nocy .

Przebudzenie wcześnie rano to przebudzenie występujące wcześniej (ponad 30 minut) niż jest to pożądane, z niemożnością ponownego zaśnięcia i zanim całkowity czas snu osiągnie 6,5 godziny. Wczesne budzenie się często jest cechą depresji . Objawy lękowe mogą prowadzić do bezsenności. Niektóre z tych objawów obejmują napięcie , kompulsywne martwienie się o przyszłość, uczucie nadmiernej stymulacji i przesadne analizowanie przeszłych wydarzeń.

Słaba jakość snu

Słaba jakość snu może wystąpić na przykład w wyniku niespokojnych nóg , bezdechu sennego lub dużej depresji . Słaba jakość snu jest definiowana jako osoba, która nie osiąga etapu 3 lub snu delta, który ma właściwości regenerujące.

Duża depresja prowadzi do zmian w funkcji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza , powodując nadmierne wydzielanie kortyzolu , co może prowadzić do złej jakości snu.

Nocny wielomocz , nadmierne oddawanie moczu w nocy, może również skutkować niską jakością snu.

Subiektywność

Główny artykuł: Błędne postrzeganie stanu snu

Niektóre przypadki bezsenności nie są tak naprawdę bezsennością w tradycyjnym sensie, ponieważ ludzie doświadczający błędnego postrzegania stanu snu często śpią przez normalną ilość czasu. Problem polega na tym, że pomimo tego, że śpią przez wiele godzin każdej nocy i zazwyczaj nie odczuwają znacznej senności w ciągu dnia lub innych objawów utraty snu, nie czują się tak, jakby spali bardzo dużo, jeśli w ogóle. Ponieważ ich percepcja snu jest niepełna, błędnie uważają, że zasypianie zajmuje im wyjątkowo dużo czasu i nie doceniają, jak długo pozostają we śnie.

Powoduje

Objawy bezsenności mogą być spowodowane lub być związane z:

Badania snu z użyciem polisomnografii sugerują, że ludzie, którzy mają zaburzenia snu, mają podwyższony nocny poziom krążącego kortyzolu i hormonu adrenokortykotropowego . Mają również podwyższone tempo metabolizmu, które nie występuje u osób, które nie cierpią na bezsenność, ale których sen jest celowo zakłócany podczas badania snu. Badania metabolizmu mózgu za pomocą skanów pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) wskazują, że osoby cierpiące na bezsenność mają wyższe tempo metabolizmu w nocy i w dzień. Pozostaje pytanie, czy te zmiany są przyczyną czy konsekwencją długotrwałej bezsenności.

Genetyka

Szacunki dotyczące dziedziczności bezsenności wahają się od 38% u mężczyzn do 59% u kobiet. Badanie asocjacyjne całego genomu (GWAS) zidentyfikowało 3 loci genomowe i 7 genów , które wpływają na ryzyko bezsenności, i wykazały, że bezsenność jest wysoce poligeniczna. W szczególności silne pozytywne powiązanie zaobserwowano dla genu MEIS1 zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. Badanie to wykazało, że genetyczna architektura bezsenności silnie pokrywa się z zaburzeniami psychicznymi i cechami metabolicznymi.

Postawiono hipotezę, że epigenetyka może również wpływać na bezsenność poprzez kontrolowanie procesu regulacji zarówno snu, jak i odpowiedzi na stres mózgu, co ma również wpływ na plastyczność mózgu.

Substancja wywołana

Spowodowane alkoholem

Główny artykuł: Używanie alkoholu i sen

Alkohol jest często używany jako forma samoleczenia bezsenności w celu wywołania snu. Jednak spożywanie alkoholu w celu wywołania snu może być przyczyną bezsenności. Długotrwałe spożywanie alkoholu wiąże się ze skróceniem fazy snu NREM 3 i 4, a także zahamowaniem snu REM i fragmentacją snu REM. Dochodzi do częstego przemieszczania się pomiędzy fazami snu, z wybudzeniami z powodu bólów głowy, konieczności oddawania moczu , odwodnienia i nadmiernej potliwości . Odbicie glutaminy również odgrywa rolę, gdy ktoś pije; Alkohol hamuje glutaminę, jeden z naturalnych stymulantów organizmu. Kiedy osoba przestaje pić, organizm próbuje nadrobić stracony czas, produkując więcej glutaminy niż potrzebuje. Wzrost poziomu glutaminy stymuluje mózg, gdy pijący próbuje zasnąć, uniemożliwiając mu osiągnięcie najgłębszych poziomów snu. Zaprzestanie chronicznego spożywania alkoholu może również prowadzić do ciężkiej bezsenności z wyrazistymi snami. Podczas odstawienia sen REM jest zazwyczaj wyolbrzymiony jako część efektu odbicia .

Indukowane benzodiazepiną

Podobnie jak alkohol, benzodiazepiny , takie jak alprazolam , klonazepam , lorazepam i diazepam , są powszechnie stosowane w krótkotrwałym leczeniu bezsenności (zarówno na receptę, jak i w samoleczeniu), ale w dłuższej perspektywie pogarszają sen. Podczas gdy benzodiazepiny mogą usypiać ludzi (tj. hamują fazę 1 i 2 fazy NREM), podczas snu leki te zakłócają architekturę snu : skracając czas snu, opóźniając czas snu REM i zmniejszając głęboki sen wolnofalowy (najbardziej regenerujący element). snu dla energii i nastroju).

Indukowany opioidami

Leki opioidowe , takie jak hydrokodon , oksykodon i morfina , są stosowane w przypadku bezsenności, która wiąże się z bólem , ze względu na ich właściwości przeciwbólowe i działanie nasenne . Opioidy mogą fragmentować sen i zmniejszać fazę snu REM i fazy 2 . Poprzez wywołanie analgezji i sedacji , opioidy mogą być odpowiednie u starannie wyselekcjonowanych pacjentów z bezsennością związaną z bólem. Jednak uzależnienie od opioidów może prowadzić do długotrwałych zaburzeń snu.

Czynniki ryzyka

Bezsenność dotyka ludzi w każdym wieku, ale osoby w następujących grupach mają większą szansę na bezsenność:

  • Osoby starsze niż 60
  • Historia zaburzeń zdrowia psychicznego, w tym depresji itp.
  • Stres emocjonalny
  • Praca na późnych nocnych zmianach
  • Podróżowanie przez różne strefy czasowe
  • Posiadanie chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca , choroba nerek, choroba płuc, choroba Alzheimera lub choroby serca
  • Zaburzenia używania alkoholu lub narkotyków
  • Choroba refluksowa przewodu pokarmowego
  • Ciężkie palenie
  • Stres w pracy

Mechanizm

Istnieją dwa główne modele mechanizmu bezsenności: poznawczy i fizjologiczny. Model poznawczy sugeruje, że ruminacje i nadmierne pobudzenie przyczyniają się do zapobiegania zasypianiu i mogą prowadzić do epizodu bezsenności.

Model fizjologiczny opiera się na trzech głównych ustaleniach dotyczących osób z bezsennością; po pierwsze, stwierdzono zwiększone stężenie kortyzolu i katecholamin w moczu , co sugeruje zwiększoną aktywność osi HPA i pobudzenie; po drugie, zwiększone globalne wykorzystanie glukozy w mózgu podczas czuwania i snu NREM u osób z bezsennością; i wreszcie, zwiększony metabolizm całego ciała i częstość akcji serca u osób z bezsennością. Wszystkie te odkrycia razem wzięte sugerują rozregulowanie układu pobudzenia, układu poznawczego i osi HPA, które przyczyniają się do bezsenności. Nie wiadomo jednak, czy nadmierne pobudzenie jest wynikiem lub przyczyną bezsenności. Odkryto zmienione poziomy hamującego neuroprzekaźnika GABA , ale wyniki były niespójne, a implikacje zmienionych poziomów takiego wszechobecnego neuroprzekaźnika są nieznane. Badania nad tym, czy bezsenność wynika z kontroli dobowej snu, czy z procesu zależnego od czuwania, wykazały niespójne wyniki, ale niektóre dane literaturowe sugerują rozregulowanie rytmu dobowego w oparciu o temperaturę głęboką. Na elektroencefalogramach zaobserwowano zwiększoną aktywność beta i zmniejszoną aktywność fal delta ; jednak implikacje tego nie są znane.

Około połowa kobiet po menopauzie doświadcza zaburzeń snu, a ogólnie zaburzenia snu występują u kobiet około dwa razy częściej niż u mężczyzn; wydaje się, że jest to częściowo, ale nie całkowicie, spowodowane zmianami poziomu hormonów, zwłaszcza w okresie menopauzy i po menopauzie.

Zmiany w hormonach płciowych zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet wraz z wiekiem mogą częściowo odpowiadać za częstsze występowanie zaburzeń snu u osób starszych.

Diagnoza

W medycynie bezsenność jest szeroko mierzona za pomocą ateńskiej skali bezsenności . Mierzy się go za pomocą ośmiu różnych parametrów związanych ze snem, ostatecznie przedstawionych jako ogólna skala, która ocenia wzorzec snu danej osoby.

W celu zdiagnozowania wszelkich zaburzeń snu należy skonsultować się z wykwalifikowanym specjalistą od snu, aby można było podjąć odpowiednie środki. Aby wyeliminować inne stany, które mogą być przyczyną bezsenności, należy przeprowadzić wcześniejszą historię medyczną i badanie fizykalne. Po wykluczeniu wszystkich innych warunków należy przeprowadzić szczegółową historię snu. Historia snu powinna obejmować nawyki dotyczące snu, leki (na receptę i bez recepty), spożycie alkoholu, spożycie nikotyny i kofeiny, choroby współistniejące i środowisko snu. Dziennik snu może być używany do śledzenia wzorców snu danej osoby. Dziennik powinien zawierać czas kładzenia się spać, całkowity czas snu, czas zasypiania, liczbę przebudzeń, stosowanie leków, czas przebudzenia i subiektywne odczucia rano. Dziennik snu można zastąpić lub zweryfikować za pomocą aktygrafii ambulatoryjnej przez tydzień lub dłużej, przy użyciu nieinwazyjnego urządzenia mierzącego ruch.

Pracownicy, którzy skarżą się na bezsenność, nie powinni rutynowo wykonywać polisomnografii w celu zbadania zaburzeń snu. Ten test może być wskazany dla pacjentów z objawami oprócz bezsenności, w tym bezdechem sennym , otyłością, grubą średnicą szyi lub wysokim ryzykiem pełności miąższu w części ustnej gardła . Zazwyczaj badanie nie jest potrzebne do postawienia diagnozy, a bezsenność, szczególnie u osób pracujących, często można leczyć poprzez zmianę harmonogramu pracy, aby znaleźć czas na wystarczającą ilość snu i poprawę higieny snu .

Niektórzy pacjenci mogą potrzebować nocnego badania snu, aby ustalić, czy występuje bezsenność. Takie badanie będzie zwykle obejmowało narzędzia oceny, w tym polisomnogram i test wielokrotnego opóźnienia snu . Specjaliści medycyny snu są wykwalifikowani do diagnozowania zaburzeń w ramach 81 głównych kategorii diagnostycznych zaburzeń snu wg ICSD . Pacjenci z niektórymi zaburzeniami, w tym z opóźnioną fazą snu , są często błędnie diagnozowani z pierwotną bezsennością; gdy dana osoba ma problemy z zaśnięciem i przebudzeniem w pożądanym czasie, ale po zaśnięciu ma normalny wzorzec snu, prawdopodobną przyczyną jest zaburzenie rytmu dobowego.

W wielu przypadkach bezsenność współwystępuje z inną chorobą, skutkami ubocznymi leków lub problemem psychologicznym. Około połowa wszystkich zdiagnozowanych bezsenności jest związana z zaburzeniami psychicznymi. Dla tych, którzy mają depresję, „bezsenność powinna być traktowana jako stan współistniejący, a nie jako stan wtórny”; bezsenność zwykle poprzedza objawy psychiatryczne. „W rzeczywistości możliwe jest, że bezsenność stanowi znaczne ryzyko rozwoju późniejszego zaburzenia psychicznego”. Bezsenność występuje u 60–80% osób z depresją. Może to częściowo wynikać z leczenia depresji.

Ustalenie związku przyczynowego nie jest konieczne do postawienia diagnozy.

Kryteria DSM-5

Kryteria DSM-5 dotyczące bezsenności obejmują:

Dominująca skarga dotycząca niezadowolenia z ilości lub jakości snu, związana z jednym (lub więcej) z następujących objawów:

  • Trudności w zasypianiu. (U dzieci może to objawiać się trudnościami w zasypianiu bez interwencji opiekuna).
  • Trudności w utrzymaniu snu, charakteryzujące się częstymi wybudzeniami lub problemami z powrotem do snu po przebudzeniach. (U dzieci może to objawiać się trudnościami w powrocie do snu bez interwencji opiekuna).
  • Wczesne przebudzenie z niemożnością powrotu do snu.

Dodatkowo:

  • Zaburzenia snu powodują klinicznie istotny stres lub upośledzenie w społecznym, zawodowym, edukacyjnym, akademickim, behawioralnym lub innych ważnych obszarach funkcjonowania.
  • Trudności ze snem występują co najmniej 3 noce w tygodniu.
  • Trudności ze snem utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące.
  • Trudności ze snem pojawiają się pomimo odpowiedniej okazji do snu.
  • Bezsenność nie jest lepiej wyjaśniona i nie występuje wyłącznie w przebiegu innego zaburzenia snu i czuwania (np. narkolepsji, zaburzenia snu związanego z oddychaniem, zaburzenia rytmu dobowego snu i czuwania, parasomnii).
  • Bezsenność nie jest przypisywana fizjologicznym skutkom substancji (np. nadużywanego narkotyku , lekarstwa).
  • Współistniejące zaburzenia psychiczne i stany chorobowe nie wyjaśniają w wystarczającym stopniu dominującego narzekania na bezsenność.

Rodzaje

Bezsenność można podzielić na przejściową, ostrą lub przewlekłą.

  • Przejściowa bezsenność trwa krócej niż tydzień. Może to być spowodowane innym zaburzeniem, zmianami w środowisku snu, czasem snu, ciężką depresją lub stresem . Jej konsekwencje – senność i upośledzenie sprawności psychomotorycznej – są podobne do skutków braku snu .
  • Ostra bezsenność to niezdolność do stałego dobrego snu przez okres krótszy niż miesiąc. Bezsenność występuje, gdy występują trudności z rozpoczęciem lub utrzymaniem snu lub gdy uzyskany sen nie jest odświeżający lub jest niskiej jakości. Problemy te występują pomimo odpowiednich możliwości i okoliczności do snu i muszą powodować problemy z funkcjonowaniem w ciągu dnia. Ostra bezsenność jest również znana jako krótkotrwała bezsenność lub bezsenność związana ze stresem .
  • Przewlekła bezsenność trwa dłużej niż miesiąc. Może to być spowodowane innym zaburzeniem lub może być zaburzeniem pierwotnym. Najczęstsze przyczyny przewlekłej bezsenności to uporczywy stres, urazy, harmonogramy pracy, złe nawyki dotyczące snu, leki i inne zaburzenia zdrowia psychicznego. Osoby z wysokim poziomem hormonów stresu lub zmianami poziomu cytokin częściej niż inni cierpią na przewlekłą bezsenność. Jego skutki mogą się różnić w zależności od przyczyn. Mogą obejmować zmęczenie mięśni, halucynacje i/lub zmęczenie psychiczne .

Zapobieganie

Zapobieganie i leczenie bezsenności może wymagać połączenia terapii poznawczo-behawioralnej , leków i zmian stylu życia.

Wśród praktyk związanych ze stylem życia, zasypianie i budzenie się każdego dnia o tej samej porze może tworzyć stały wzorzec, który może pomóc w zapobieganiu bezsenności. Zaleca się unikanie energicznych ćwiczeń i napojów zawierających kofeinę na kilka godzin przed snem, natomiast ćwiczenia fizyczne mogą być korzystne. Inne praktyki mające na celu poprawę higieny snu mogą obejmować:

  • Unikanie lub ograniczanie drzemek
  • Leczenie bólu przed snem
  • Unikanie dużych posiłków, napojów, alkoholu i nikotyny przed snem
  • Znalezienie kojących sposobów na relaks podczas snu, w tym korzystanie z białego szumu
  • Dostosuj sypialnię do snu, utrzymując ją w ciemności, chłodzie i bez urządzeń, takich jak zegary, telefony komórkowe czy telewizory
  • Utrzymuj regularne ćwiczenia
  • Spróbuj relaksujących zajęć przed snem

Kierownictwo

Zaleca się wykluczenie przyczyn medycznych i psychologicznych przed podjęciem decyzji o leczeniu bezsenności. Terapia poznawczo-behawioralna jest na ogół leczeniem pierwszego rzutu po tym, jak zostało to zrobione. Stwierdzono, że jest skuteczny w przypadku przewlekłej bezsenności. Korzystne efekty, w przeciwieństwie do tych powodowanych przez leki, mogą trwać długo po zaprzestaniu terapii.

Leki stosowano głównie w celu zmniejszenia objawów krótkotrwałej bezsenności; ich rola w leczeniu przewlekłej bezsenności pozostaje niejasna. Można stosować kilka różnych rodzajów leków. Wielu lekarzy nie zaleca polegania na tabletkach nasennych na receptę do długotrwałego stosowania. Ważne jest również, aby zidentyfikować i leczyć inne schorzenia, które mogą przyczyniać się do bezsenności, takie jak depresja, problemy z oddychaniem i przewlekły ból. Od 2022 r. wiele osób cierpiących na bezsenność było zgłaszanych jako niewystarczająca ilość snu lub leczenia bezsenności.

Nieoparty na lekach

Strategie nie oparte na lekach mają porównywalną skuteczność do leków nasennych na bezsenność i mogą mieć dłuższe efekty. Leki nasenne są zalecane tylko do krótkotrwałego stosowania, ponieważ może rozwinąć się uzależnienie z efektem odstawienia po odstawieniu lub tolerancja .

Strategie nieoparte na lekach zapewniają długotrwałą poprawę bezsenności i są zalecane jako pierwsza i długoterminowa strategia leczenia. Behawioralna medycyna snu (BSM) próbuje rozwiązać problem bezsenności za pomocą metod niefarmakologicznych. Strategie BSM stosowane w leczeniu przewlekłej bezsenności obejmują dbałość o higienę snu , kontrolę bodźców , interwencje behawioralne, terapię ograniczania snu, intencje paradoksalne , edukację pacjenta i terapię relaksacyjną. Niektóre przykłady to prowadzenie dziennika, ograniczanie czasu spędzanego na jawie w łóżku, ćwiczenie technik relaksacyjnych oraz utrzymywanie regularnego harmonogramu snu i pobudki. Terapia behawioralna może pomóc pacjentowi w rozwijaniu nowych zachowań związanych ze snem w celu poprawy jakości i konsolidacji snu. Terapia behawioralna może obejmować uczenie się zdrowych nawyków snu w celu promowania relaksu podczas snu, poddanie się terapii światłem, aby pomóc w strategiach redukcji zmartwień i regulacji zegara dobowego.

Muzyka może poprawić bezsenność u dorosłych (patrz muzyka i sen ). Biofeedback EEG wykazał skuteczność w leczeniu bezsenności z poprawą czasu trwania i jakości snu. Terapia samopomocy (określana jako terapia psychologiczna, którą można przepracować samodzielnie) może w niewielkim lub umiarkowanym stopniu poprawić jakość snu dorosłych cierpiących na bezsenność.

Terapia kontroli bodźców to leczenie pacjentów, którzy przyzwyczaili się do kojarzenia łóżka lub ogólnie snu z negatywną reakcją. Ponieważ terapia kontrolująca bodźce polega na podejmowaniu kroków w celu kontrolowania środowiska snu, czasami jest ona określana zamiennie z pojęciem higieny snu . Przykłady takich modyfikacji środowiskowych obejmują używanie łóżka tylko do snu i seksu, a nie do czynności takich jak czytanie lub oglądanie telewizji; wstawanie o tej samej porze każdego ranka, w tym w weekendy; chodzenie do łóżka tylko wtedy, gdy jest się śpiącym i gdy istnieje duże prawdopodobieństwo, że nastąpi sen; wyjście z łóżka i rozpoczęcie aktywności w innym miejscu, jeśli sen nie pojawia się w stosunkowo krótkim czasie po wejściu do łóżka (zwykle ~20 min); zmniejszenie subiektywnego wysiłku i energii wydatkowanej na próby zaśnięcia; unikanie ekspozycji na jasne światło w godzinach nocnych i eliminowanie drzemek w ciągu dnia.

Elementem terapii kontrolującej bodźce jest ograniczenie snu, technika, która ma na celu dopasowanie czasu spędzonego w łóżku do rzeczywistego czasu snu. Technika ta polega na utrzymywaniu ścisłego harmonogramu snu i czuwania, spanie tylko o określonych porach dnia i przez określony czas, aby wywołać łagodny brak snu. Kompletne leczenie trwa zwykle do 3 tygodni i polega na usypianiu tylko przez minimalny czas, na jaki są w stanie przeciętnie, a następnie, jeśli jest to możliwe (tj. gdy poprawia się wydajność snu ), powoli zwiększaj ten czas (~15 min. ), kładąc się wcześniej spać, gdy organizm próbuje zresetować swój wewnętrzny zegar snu. Terapia jasnym światłem może być skuteczna w przypadku bezsenności.

Intencja paradoksalna to technika poznawczego przekształcenia, w której osoba cierpiąca na bezsenność, zamiast próbować zasnąć w nocy, dokłada wszelkich starań, aby nie zasnąć (tj. zasadniczo przestaje próbować zasnąć). Jedną z teorii, która może tłumaczyć skuteczność tej metody, jest to, że nie zmuszając się dobrowolnie do snu, łagodzi niepokój związany z wykonaniem, który wynika z potrzeby lub potrzeby zaśnięcia, które ma być aktem biernym. Wykazano, że ta technika zmniejsza wysiłek związany ze snem i niepokój związany z wydajnością, a także obniża subiektywną ocenę opóźnienia zasypiania i przeceniania deficytu snu (cecha występująca u wielu osób cierpiących na bezsenność).

Higiena snu

Higiena snu to wspólne określenie dla wszystkich zachowań związanych z promowaniem dobrego snu. Obejmują one nawyki, które zapewniają dobrą podstawę do snu i pomagają zapobiegać bezsenności. Jednak sama higiena snu może nie wystarczyć do leczenia przewlekłej bezsenności. Zalecenia dotyczące higieny snu są zazwyczaj włączane jako jeden z elementów terapii poznawczo-behawioralnej na bezsenność (CBT-I). Zalecenia obejmują ograniczenie spożycia kofeiny, nikotyny i alkoholu, maksymalizację regularności i wydajności epizodów snu, minimalizację stosowania leków i drzemek w ciągu dnia, promowanie regularnych ćwiczeń oraz tworzenie pozytywnego środowiska snu. Stworzenie pozytywnego środowiska snu może być również pomocne w zmniejszeniu objawów bezsenności.

Terapia poznawczo-behawioralna

Główny artykuł: terapia poznawczo-behawioralna na bezsenność

Istnieją dowody na to, że terapia poznawczo-behawioralna na bezsenność (CBT-I) przewyższa w dłuższej perspektywie benzodiazepiny i niebenzodiazepiny w leczeniu i kontrolowaniu bezsenności. W ramach tej terapii pacjenci są uczeni lepszych nawyków związanych ze snem i uwolnieni od nieproduktywnych założeń dotyczących snu. Powszechne nieporozumienia i oczekiwania, które można modyfikować, obejmują:

  • Nierealistyczne oczekiwania dotyczące snu
  • Błędne wyobrażenia na temat przyczyn bezsenności
  • Wzmacnianie konsekwencji bezsenności
  • Lęk przed wydajnością po tak długim wysiłku, aby dobrze przespać noc poprzez kontrolowanie procesu snu

Liczne badania wykazały pozytywne wyniki połączenia terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu bezsenności z takimi metodami, jak kontrola bodźców i terapie relaksacyjne. Leki nasenne są równie skuteczne w krótkotrwałym leczeniu bezsenności, ale ich działanie z czasem zanika ze względu na tolerancję . Efekty CBT-I mają trwały i trwały wpływ na leczenie bezsenności długo po przerwaniu terapii. Dodanie leków nasennych z CBT-I nie przynosi żadnych korzyści w przypadku bezsenności. Długotrwałe korzyści z przebiegu CBT-I wykazują przewagę nad farmakologicznymi lekami nasennymi. Nawet w krótkim okresie w porównaniu z krótkoterminowymi lekami nasennymi, takimi jak zolpidem, CBT-I nadal wykazuje znaczną przewagę. Dlatego CBT-I jest zalecane jako leczenie pierwszego rzutu na bezsenność.

Typowe formy terapii CBT-I obejmują terapię kontrolną bodźców, ograniczenie snu, higienę snu, poprawę warunków snu, trening relaksacyjny, intencje paradoksalne i biofeedback.

CBT jest dobrze przyjętą formą terapii bezsenności, ponieważ nie ma znanych działań niepożądanych, podczas gdy wykazano, że przyjmowanie leków łagodzących objawy bezsenności ma niepożądane skutki uboczne. Niemniej jednak wadą CBT jest to, że może to zająć dużo czasu i motywacji.

Metapoznanie to najnowszy trend w podejściu do behawioralnej terapii bezsenności.

Interwencje internetowe

Pomimo skuteczności terapeutycznej i udowodnionego sukcesu CBT, dostępność leczenia jest znacznie ograniczona ze względu na brak wyszkolonych klinicystów, słabą dystrybucję geograficzną doświadczonych specjalistów oraz koszty. Jednym ze sposobów na potencjalne pokonanie tych barier jest wykorzystanie Internetu do leczenia, dzięki czemu ta skuteczna interwencja stanie się bardziej dostępna i mniej kosztowna. Internet już stał się krytycznym źródłem informacji o opiece zdrowotnej i medycznej. Chociaż zdecydowana większość stron internetowych poświęconych zdrowiu dostarcza ogólnych informacji, istnieje coraz więcej literatury badawczej na temat rozwoju i oceny interwencji internetowych.

Te programy online są zazwyczaj terapiami behawioralnymi, które zostały zoperacjonalizowane i przekształcone w celu dostarczania przez Internet. Są one zwykle wysoce ustrukturyzowane; zautomatyzowane lub obsługiwane przez człowieka; oparty na skutecznym zabiegu face-to-face; spersonalizowane dla użytkownika; interaktywny; wzbogacony o grafikę, animacje, dźwięk i ewentualnie wideo; i dostosowane do zapewniania dalszych działań i informacji zwrotnych.

Istnieją dobre dowody na zastosowanie komputerowej terapii poznawczo-behawioralnej na bezsenność.

Leki

Wiele osób cierpiących na bezsenność stosuje tabletki nasenne i inne środki uspokajające . W niektórych miejscach leki są przepisywane w ponad 95% przypadków. Są jednak zabiegiem drugiego rzutu. W 2019 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków ogłosiła, że ​​będzie wymagać ostrzeżeń dotyczących eszopiklonu , zaleplonu i zolpidemu , ze względu na obawy dotyczące poważnych obrażeń wynikających z nieprawidłowych zachowań podczas snu, w tym chodzenia we śnie lub prowadzenia pojazdu podczas snu.

Odsetek osób dorosłych korzystających z leków nasennych na receptę wzrasta wraz z wiekiem. W latach 2005-2010 około 4% dorosłych Amerykanów w wieku 20 lat i starszych przyznało, że przyjmowało leki nasenne na receptę w ciągu ostatnich 30 dni. Wskaźniki używania były najniższe wśród najmłodszej grupy wiekowej (w wieku 20–39 lat) i wynosiły około 2%, wzrosły do ​​6% wśród osób w wieku 50–59 lat i osiągnęły 7% wśród osób w wieku 80 lat i więcej. Więcej dorosłych kobiet (5%) zgłosiło stosowanie środków nasennych na receptę niż dorosłych mężczyzn (3%). Biali dorośli niebędący Latynosami częściej używali środków nasennych (5%) niż dorośli rasy białej (3%) i pochodzenia meksykańskiego (2%). Nie wykazano różnicy między osobami dorosłymi pochodzenia czarnego nie będącymi Latynosami a osobami dorosłymi pochodzenia meksykańskiego w zakresie stosowania środków nasennych wydawanych na receptę.

Leki przeciwhistaminowe

Jako alternatywę dla przyjmowania leków na receptę, niektóre dowody wskazują, że przeciętna osoba szukająca krótkoterminowej pomocy może znaleźć ulgę, przyjmując dostępne bez recepty leki przeciwhistaminowe , takie jak difenhydramina lub doksylamina . Difenhydramina i doksylamina są szeroko stosowane w środkach nasennych sprzedawanych bez recepty. Są to najskuteczniejsze środki uspokajające dostępne obecnie bez recepty, przynajmniej w dużej części Europy, Kanady, Australii i Stanów Zjednoczonych, i działają bardziej uspokajająco niż niektóre leki nasenne na receptę . Skuteczność leków przeciwhistaminowych na sen może z czasem maleć, a antycholinergiczne skutki uboczne (takie jak suchość w ustach) również mogą być wadą tych konkretnych leków. Chociaż uzależnienie nie wydaje się być problemem w przypadku tej klasy leków, mogą one wywoływać uzależnienie i efekt odbicia po nagłym zaprzestaniu używania. Jednak osoby, których bezsenność jest spowodowana zespołem niespokojnych nóg, mogą mieć nasilone objawy za pomocą leków przeciwhistaminowych.

Antydepresanty

Chociaż bezsenność jest częstym objawem depresji, leki przeciwdepresyjne są skuteczne w leczeniu problemów ze snem, niezależnie od tego, czy są one związane z depresją. Podczas gdy wszystkie antydepresanty pomagają regulować sen, niektóre antydepresanty, takie jak amitryptylina , doksepina , mirtazapina , trazodon i trimipramina , mogą mieć natychmiastowe działanie uspokajające i są przepisywane w leczeniu bezsenności. Amitryptylina, doksepina i trimipramina mają właściwości antyhistaminergiczne , antycholinergiczne , antyadrenergiczne i antyserotonergiczne , które przyczyniają się zarówno do ich działania terapeutycznego, jak i profilu działań niepożądanych, podczas gdy działanie mirtazapiny jest przede wszystkim antyhistaminowe i antyserotonergiczne, a trazodonergiczne, a przede wszystkim antyserotonergiczne. Wiadomo, że mirtazapina zmniejsza opóźnienie snu (tj. czas potrzebny do zaśnięcia), poprawiając wydajność snu i zwiększając całkowity czas snu u osób z depresją i bezsennością.

Agomelatyna , melatonergiczny lek przeciwdepresyjny o deklarowanych właściwościach poprawiających sen , który nie powoduje senności w ciągu dnia , jest dopuszczony do leczenia depresji, ale nie zaburzeń snu w Unii Europejskiej i Australii . Po próbach w Stanach Zjednoczonych, jego opracowanie do użytku tam zostało przerwane w październiku 2011 roku przez firmę Novartis , która wykupiła tam prawa do jej wprowadzania do obrotu od europejskiej firmy farmaceutycznej Servier .

W przeglądzie Cochrane z 2018 r . stwierdzono, że bezpieczeństwo przyjmowania leków przeciwdepresyjnych na bezsenność jest niepewne i nie ma dowodów potwierdzających długotrwałe stosowanie.

Agoniści melatoniny

W leczeniu bezsenności stosuje się agonistów receptora melatoninowego, takich jak melatonina i ramelteon . Dowody na obecność melatoniny w leczeniu bezsenności są na ogół słabe. Istnieją dowody niskiej jakości, że może przyspieszyć zasypianie o 6  minut. Wydaje się, że Ramelteon nie przyspiesza zasypiania ani ilości snu, jaki dostaje osoba.

Stosowanie melatoniny w leczeniu bezsenności u dorosłych wzrosło z 0,4% w latach 1999-2000 do prawie 2,1% w latach 2017-2018.

Większość agonistów melatoniny nie została przetestowana pod kątem długotrwałych skutków ubocznych. Melatonina o przedłużonym uwalnianiu może poprawić jakość snu u osób starszych przy minimalnych skutkach ubocznych.

Badania wykazały również, że dzieci ze spektrum autyzmu lub z trudnościami w uczeniu się, zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) lub pokrewnymi chorobami neurologicznymi mogą odnieść korzyści ze stosowania melatoniny. Dzieje się tak, ponieważ często mają problemy ze snem z powodu swoich zaburzeń. Na przykład dzieci z ADHD mają problemy z zasypianiem z powodu nadpobudliwości i w rezultacie są zmęczone przez większość dnia. Inną przyczyną bezsenności u dzieci z ADHD jest stosowanie środków pobudzających stosowanych w leczeniu ich zaburzenia. Dzieciom, które wtedy mają ADHD, a także inne wymienione zaburzenia, można podawać melatoninę przed snem, aby pomóc im zasnąć.

Benzodiazepiny

Normison ( temazepam ) jest benzodiazepiną powszechnie przepisywaną na bezsenność i inne zaburzenia snu .

Najczęściej stosowaną klasą środków nasennych na bezsenność są benzodiazepiny . Benzodiazepiny nie są znacząco lepsze na bezsenność niż antydepresanty . Osoby przewlekle stosujące leki nasenne na bezsenność nie mają lepszego snu niż osoby cierpiące na przewlekłą bezsenność, które nie przyjmują leków. W rzeczywistości, chroniczne osoby używające leków nasennych mają bardziej regularne przebudzenia w nocy niż osoby bezsenne, które nie przyjmują leków nasennych. Wiele osób stwierdziło, że leki te powodują nieuzasadnione ryzyko dla jednostki i zdrowia publicznego oraz brak dowodów na długoterminową skuteczność. Korzystne jest, aby leki nasenne były przepisywane tylko przez kilka dni w najmniejszej skutecznej dawce i w miarę możliwości ich unikać, zwłaszcza u osób starszych. W latach 1993-2010 ilość przepisywania benzodiazepin osobom z zaburzeniami snu spadła w Stanach Zjednoczonych z 24% do 11%, co zbiegło się w czasie z pierwszym uwolnieniem benzodiazepin .

Leki nasenne benzodiazepinowe i niebenzodiazepinowe mają również szereg skutków ubocznych, takich jak zmęczenie w ciągu dnia, wypadki samochodowe i inne wypadki, zaburzenia poznawcze oraz upadki i złamania. Osoby starsze są bardziej wrażliwe na te skutki uboczne. Niektóre benzodiazepiny wykazały skuteczność w utrzymaniu snu w krótkim okresie, ale w dłuższej perspektywie benzodiazepiny mogą prowadzić do tolerancji , uzależnienia fizycznego , zespołu odstawienia benzodiazepin po ich odstawieniu i długotrwałego pogorszenia snu, zwłaszcza po długotrwałym stosowaniu. Benzodiazepiny, wywołując utratę przytomności, w rzeczywistości pogarszają sen, ponieważ – podobnie jak alkohol – promują lekki sen, jednocześnie skracając czas spędzany w głębokim śnie. Kolejnym problemem jest to, że przy regularnym stosowaniu krótko działających środków nasennych na bezsenność, może pojawić się lęk z odbicia w ciągu dnia. Chociaż istnieje niewiele dowodów na korzyść ze stosowania benzodiazepin w bezsenności w porównaniu z innymi metodami leczenia i dowodów na poważne szkody, liczba recept na bezsenność stale rośnie. Wynika to prawdopodobnie z ich uzależniającej natury, zarówno z powodu niewłaściwego używania, jak i dlatego, że poprzez swoje szybkie działanie, tolerancję i wycofanie mogą „oszukiwać” osoby cierpiące na bezsenność, by myślały, że pomagają w zasypianiu. Istnieje ogólna świadomość, że długotrwałe zażywanie benzodiazepin na bezsenność u większości ludzi jest nieodpowiednie i że stopniowe odstawianie jest zwykle korzystne ze względu na niepożądane skutki związane z długotrwałym stosowaniem benzodiazepin i jest zalecane, gdy tylko jest to możliwe.

Wszystkie benzodiazepiny wiążą się nieselektywnie z receptorem GABAA . Niektórzy twierdzą, że niektóre benzodiazepiny (nasenne benzodiazepiny) mają znacznie wyższą aktywność w podjednostce α 1 receptora GABA A w porównaniu z innymi benzodiazepinami (na przykład triazolam i temazepam mają znacznie wyższą aktywność w podjednostce α 1 w porównaniu z alprazolamem i diazepamem, co są one lepszymi środkami uspokajająco-nasennymi – z kolei alprazolam i diazepam mają wyższą aktywność w podjednostce α2 w porównaniu z triazolamem i temazepamem, co czyni je lepszymi środkami przeciwlękowymi) . Modulacja podjednostki α1 jest związana z uspokojeniem polekowym, upośledzeniem motorycznym, depresją oddechową, amnezją, ataksją i wzmacniającym zachowaniem (zachowanie związane z poszukiwaniem narkotyków). Modulacja podjednostki α2 jest związana z aktywnością anksjolityczną i odhamowaniem. Z tego powodu niektóre benzodiazepiny mogą być lepiej dostosowane do leczenia bezsenności niż inne.

Z-narkotyki

Niebenzodiazepinowe lub Z-leki uspokajająco-nasenne, takie jak zolpidem , zaleplon , zopiklon i eszopiklon , należą do klasy leków nasennych, które pod względem mechanizmu działania są podobne do benzodiazepin i są wskazane w przypadku bezsenności o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. Ich skuteczność w skracaniu czasu do snu jest niewielka i mają podobne – choć potencjalnie mniej dotkliwe – profile skutków ubocznych w porównaniu z benzodiazepinami. Przepisywanie niebenzodiazepin odnotowało ogólny wzrost od czasu ich pierwszego wprowadzenia na rynek amerykański w 1992 roku, z 2,3% w 1993 roku wśród osób z zaburzeniami snu do 13,7% w 2010 roku.

Antagoniści oreksyny

Antagoniści receptora oreksyny są ostatnio wprowadzoną klasą leków nasennych i obejmują suworeksant , lemborexant i daridoreksant , z których wszystkie są zatwierdzone przez FDA do leczenia bezsenności charakteryzującej się trudnościami z zasypianiem i/lub utrzymaniem snu.

Leki przeciwpsychotyczne

W leczeniu bezsenności stosuje się niektóre atypowe leki przeciwpsychotyczne , zwłaszcza kwetiapinę , olanzapinę i risperidon . Jednakże, chociaż powszechne, stosowanie leków przeciwpsychotycznych w tym wskazaniu nie jest zalecane, ponieważ dowody nie wykazują korzyści, a ryzyko działań niepożądanych jest znaczne. W dużym przeglądzie systematycznym z 2022 r. i metaanalizie sieciowej leków na bezsenność u dorosłych stwierdzono, że kwetiapina nie wykazała żadnych krótkoterminowych korzyści w leczeniu bezsenności. Niektóre z poważniejszych działań niepożądanych, takie jak dyslipidemia i neutropenia , mogą również wystąpić po zastosowaniu małych dawek . Obawy dotyczące skutków ubocznych są większe u osób starszych.

Inne środki uspokajające

Gabapentynoidy , takie jak gabapentyna i pregabalina , mają działanie promujące sen, ale nie są powszechnie stosowane w leczeniu bezsenności.

Barbiturany raz zastosowane nie są już zalecane na bezsenność ze względu na ryzyko uzależnienia i innych skutków ubocznych.

Skuteczność porównawcza

Główny przegląd systematyczny i metaanaliza sieciowa leków stosowanych w leczeniu bezsenności została opublikowana w 2022 r. Stwierdzono szeroki zakres wielkości efektów ( standaryzowana średnia różnica (SMD)) pod względem skuteczności w leczeniu bezsenności. Oceniane leki obejmowały benzodiazepiny (SMD 0,58 do 0,83), leki Z (SMD 0,03 do 0,63), leki przeciwdepresyjne i przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym (SMD 0,30 do 0,55), kwetiapinę (SMD 0,07), antagoniści receptora oreksyny (SMD 0,23 do 0,44) oraz agoniści receptora melatoniny (SMD 0,00 do 0,13). Pewność dowodów była różna i wahała się od dużej do bardzo małej w zależności od leku . Metaanaliza wykazała , że antagonista oreksyny lemborexant i lek Z - eszopiklon miały ogólnie najlepsze profile pod względem skuteczności , tolerancji i akceptowalności .

Medycyna alternatywna

W leczeniu bezsenności stosowano produkty ziołowe , takie jak waleriana , kava , rumianek i lawenda . Nie ma jednak dowodów na to, że są skuteczne i bezpieczne. To samo dotyczy konopi i kannabinoidów . Nie jest również jasne, czy akupunktura jest przydatna w leczeniu bezsenności.

Rokowanie

Rok życia skorygowany niepełnosprawnością z powodu bezsenności na 100 000 mieszkańców w 2004 r.
  brak danych
  mniej niż 25
  25-30,25
  30,25–36
  36–41,5
  41,5–47
  47-52,5
  52,5–58
  58-63,5
  63,5–69
  69-74,5
  74,5–80
  ponad 80

Ankieta przeprowadzona wśród 1,1 miliona mieszkańców Stanów Zjednoczonych wykazała, że ​​ci, którzy spali około 7 godzin na dobę, mieli najniższy wskaźnik śmiertelności, podczas gdy ci, którzy spali mniej niż 6 godzin lub dłużej niż 8 godzin, mieli wyższy wskaźnik śmiertelności. Spanie 8,5 lub więcej godzin na dobę wiązało się z 15% wyższą śmiertelnością. Ciężka bezsenność – spanie mniej niż 3,5 godziny u kobiet i 4,5 godziny u mężczyzn – wiąże się z 15% wzrostem śmiertelności.

Dzięki tej technice trudno jest odróżnić brak snu spowodowany zaburzeniem, które jest również przyczyną przedwczesnej śmierci, od zaburzenia, które powoduje brak snu i brak snu powodujący przedwczesną śmierć. Większość wzrostu śmiertelności z powodu ciężkiej bezsenności została zdyskontowana po kontrolowaniu zaburzeń towarzyszących . Po kontrolowaniu czasu trwania snu i bezsenności stwierdzono również, że stosowanie tabletek nasennych wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością .

Najniższą śmiertelność zaobserwowano u osób, które spały od sześciu i pół do siedmiu i pół godziny na dobę. Nawet spanie tylko 4,5 godziny na dobę wiąże się z bardzo niewielkim wzrostem śmiertelności. Tak więc bezsenność łagodna do umiarkowanej u większości ludzi wiąże się ze zwiększoną długością życia , a ciężka bezsenność wiąże się tylko z bardzo małym wpływem na śmiertelność. Nie jest jasne, dlaczego spanie dłuższe niż 7,5 godziny wiąże się z nadmierną śmiertelnością.

Epidemiologia

Od 10% do 30% dorosłych cierpi na bezsenność w dowolnym momencie, a nawet połowa ludzi ma bezsenność w danym roku, co czyni ją najczęstszym zaburzeniem snu. Około 6% ludzi cierpi na bezsenność, która nie jest spowodowana innym problemem i trwa dłużej niż miesiąc. Osoby w wieku powyżej 65 lat są dotknięte częściej niż osoby młodsze. Kobiety są częściej dotknięte niż mężczyźni. Bezsenność występuje o 40% częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Odnotowano wyższe wskaźniki bezsenności wśród studentów w porównaniu do populacji ogólnej.

Społeczeństwo i kultura

Słowo bezsenność pochodzi z łaciny : in + somnus "bez snu" i -ia jako przyrostek nominalizujący .

Prasa popularna opublikowała historie o ludziach, którzy rzekomo nigdy nie śpią, takie jak Thai Ngọc i Al Herpin . Horne pisze, że „wszyscy śpią i muszą to robić” i generalnie wydaje się to prawdą. Jednak ze współczesnych relacji relacjonuje również przypadek Paula Kerna, który został zastrzelony w czasie wojny, a następnie „nigdy już nie spał” aż do śmierci w 1943 roku. Kern wydaje się być całkowicie odosobnionym, wyjątkowym przypadkiem.

Bibliografia

Zewnętrzne linki