Leukoplakia - Leukoplakia

Leukoplakia
Inne nazwy	leukoplakia, leukokeratoza, idiopatyczna leukoplakia, leukoplazja, idiopatyczne rogowacenie, idiopatyczna biała plama
Leukoplakia na wewnętrznej stronie policzka
Specjalność	stomatologia , otolaryngologia
Objawy	Mocno przyczepiona biała plama na błonie śluzowej , zmienia się z czasem
Komplikacje	Rak kolczystokomórkowy
Zwykły początek	Po 30 latach
Powoduje	Nieznany
Czynniki ryzyka	Palenie, tytoń do żucia , nadużywanie alkoholu , orzechy betelu
Metoda diagnostyczna	Wykonane po wykluczeniu innych możliwych przyczyn, biopsja tkanek
Diagnostyka różnicowa	Infekcja drożdżakowa , liszaj płaski , rogowacenie z powodu powtarzających się drobnych urazów
Leczenie	Bliska obserwacja, rzucenie palenia, ograniczenie alkoholu, usunięcie chirurgiczne
Częstotliwość	Do 8% mężczyzn powyżej 70

Leukoplakia to mocno przyczepiona biała plama na błonie śluzowej, która wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka. Krawędzie zmiany są zazwyczaj nagłe, a zmiana zmienia się z czasem. Formy zaawansowane mogą tworzyć czerwone plamy. Na ogół nie ma innych objawów. Zwykle występuje w jamie ustnej , chociaż czasami może zaatakować błonę śluzową innych części przewodu pokarmowego , dróg moczowych lub narządów płciowych .

Przyczyna leukoplakii jest nieznana. Czynniki ryzyka powstawania w jamie ustnej obejmują palenie tytoniu, żucie tytoniu , nadużywanie alkoholu i używanie orzechów betelowych . Jeden specyficzny typ jest powszechny w HIV/AIDS . Jest to zmiana przedrakowa, zmiana tkanki, w której istnieje większe prawdopodobieństwo rozwoju raka . Szansa powstania nowotworu zależy od typu, przy czym 3–15% zlokalizowanej leukoplakii i 70–100% proliferacyjnej leukoplakii przekształca się w raka płaskonabłonkowego .

Leukoplakia to termin opisowy, który należy stosować tylko po wykluczeniu innych możliwych przyczyn . Biopsja tkanek generalnie wykazuje zwiększone nagromadzenie keratyny z nieprawidłowymi komórkami lub bez nich , ale nie jest diagnostyczna. Inne stany, które mogą wydawać się podobne, to infekcje drożdżakowe , liszaj płaski i rogowacenie z powodu powtarzających się drobnych urazów . Zmiany spowodowane infekcją drożdżakową można zazwyczaj zetrzeć, podczas gdy leukoplakia nie.

Zalecenia dotyczące leczenia zależą od cech zmiany. Jeśli obecne są nieprawidłowe komórki lub zmiana jest niewielka, często zaleca się chirurgiczne usunięcie; w przeciwnym razie może wystarczyć ścisła obserwacja w odstępach od trzech do sześciu miesięcy. Generalnie zaleca się rzucenie palenia i ograniczenie picia alkoholu. W potencjalnie połowie przypadków leukoplakia zmniejszy się wraz z rzuceniem palenia; jednak, jeśli palenie będzie kontynuowane, do 66% przypadków stanie się bardziej białe i gęste. Odsetek osób dotkniętych chorobą szacuje się na 1-3%. Leukoplakia staje się bardziej powszechna wraz z wiekiem, zwykle nie występuje przed 30 rokiem życia. Częstość występowania może sięgać nawet 8% u mężczyzn w wieku powyżej 70 lat.

Klasyfikacja

Leukoplakia w dolnej bruździe wargowej

Leukoplakia podniebienia miękkiego

Egzofityczna leukoplakia na błonie śluzowej policzka

Leukoplakia z boku języka

Leukoplakię można zaklasyfikować jako chorobę błon śluzowych, a także jako stan przednowotworowy. Chociaż biały kolor leukoplakii jest wynikiem nadmiernego rogowacenia (lub akantozy ), podobnie pojawiające się białe zmiany, które są spowodowane rogowaceniem reaktywnym (rogowacenie palacza lub rogowacenie tarcia, np. morsicatio buccarum ) nie są uważane za leukoplakię. Leukoplakię można również rozważyć w zależności od miejsca dotkniętego chorobą, np. leukoplakia jamy ustnej, leukoplakia dróg moczowych, w tym leukoplakia pęcherza lub leukoplakia prącia, sromu, szyjki macicy lub pochwy. Leukoplakia może również wystąpić w krtani , prawdopodobnie w połączeniu z chorobą refluksową przełyku . Leukoplakia jamy ustnej i gardła wiąże się z rozwojem raka płaskonabłonkowego przełyku , a czasami z tylozą , czyli zgrubieniem skóry dłoni i podeszew stóp (patrz: Leukoplakia z tylozą i rakiem przełyku ). Dyskeratoza wrodzona może być związana z leukoplakią błony śluzowej jamy ustnej i odbytu.

Usta

W jamie ustnej leukoplakia jest czasami dalej klasyfikowana w zależności od miejsca, w którym występuje, np. leukoplakia buccalis (leukoplakia błony śluzowej policzka) lub leukoplakia lingualis (leukoplakia błony śluzowej języka). Istnieją dwa główne kliniczne warianty leukoplakii jamy ustnej, a mianowicie leukoplakia homogenna i leukoplakia niejednorodna ( heterogenna ), które opisano poniżej. Słowo leukoplakia jest również zawarte w nomenklaturze innych stanów jamy ustnej, które występują jako białe plamy, jednak są to specyficzne diagnozy, które są ogólnie uważane za odrębne od leukoplakii, z godnym uwagi wyjątkiem proliferacyjnej leukoplakii brodawkowatej, która jest uznanym podtypem leukoplakia.

Jednorodna leukoplakia

Jednorodna leukoplakia (zwana również „grubą leukoplakią”) jest zwykle dobrze zdefiniowaną białą plamą o jednolitym, płaskim wyglądzie i teksturze, chociaż mogą występować powierzchowne nieprawidłowości. Jednorodna leukoplakia jest zwykle nieznacznie podwyższona w porównaniu z otaczającą błoną śluzową i często ma teksturę szczelinową, pomarszczoną lub pofałdowaną, przy czym tekstura jest ogólnie spójna w całej zmianie. Termin ten nie ma wpływu na wielkość zmiany, która może być zlokalizowana lub rozległa. Kiedy jednorodna leukoplakia jest wyczuwalne , może czuć skórzaste, suche, lub jak pęknięty błocie.

Niejednorodna leukoplakia

Niejednorodna leukoplakia to zmiana o niejednorodnym wyglądzie. Kolor może być głównie biały lub mieszany biało-czerwony. Tekstura powierzchni jest nieregularna w porównaniu z jednorodną leukoplakią i może być płaska ( grudkowa ), guzkowata lub egzofityczna . „Verrucous leukoplakia” (lub „leukoplakia brodawkowata”) to opisowy termin używany dla grubych, białych zmian brodawkowatych. Leukoplaki brodawkowate są zwykle silnie zrogowaciałe i często występują u osób starszych. Niektóre leukoplakia brodawkowata może mieć egzofityczny wzorzec wzrostu, a niektóre mogą powoli atakować otaczającą błonę śluzową, kiedy można użyć terminu proliferacyjna leukoplakia brodawkowata. Niejednorodne leukoplakii mają większe ryzyko zmian nowotworowych niż jednorodne leukoplakie.

Proliferacyjna brodawkowata leukoplakia

Proliferacyjna brodawkowata leukoplakia (PVL) jest uznanym podtypem niejednorodnej leukoplakii wysokiego ryzyka. Występuje rzadko i zwykle obejmuje błonę śluzową policzka i dziąsła (dziąsła). Ten stan charakteryzuje się (zwykle) rozległymi, brodawkowatymi lub brodawkowatymi blaszkami rogowaceniami, które mają tendencję do powolnego powiększania się do sąsiednich obszarów błony śluzowej. Ustalona zmiana PVL jest zwykle gruba i egzofityczna (wyraźna), ale początkowo może być płaska. Palenie nie wydaje się być tak silnie związane, jak ogólnie z leukoplakią, a kolejną różnicą jest przewaga wśród kobiet po 50. roku życia. Istnieje bardzo wysokie ryzyko dysplazji i przekształcenia w OSCC lub raka brodawkowatego .

Erytroleukoplakia

Erytroleukoplakia („plamiona leukoplakia”), lewy komis. Biopsja wykazała łagodną dysplazję nabłonka i zakażenie drożdżakami. Leki przeciwgrzybicze mogą zmienić ten typ zmiany w jednorodną leukoplakię (tj. czerwone obszary znikną)

Erytroleukoplakia (nazywana także leukoplakią plamistą, erytroleukoplazją lub leukoerytroplazją) jest niejednorodną zmianą o mieszanym białym (rogowaciejącym) i czerwonym (zanikowym) zabarwieniu. Erytroplakia (erytroplazja) to całkowicie czerwona plama, której nie można przypisać żadnej innej przyczynie. Erytroleukoplakię można zatem uznać za odmianę leukoplakii lub erytroplakii, ponieważ jej pojawienie się znajduje się w połowie między nimi. Erytroleukoplakia często występuje na błonie śluzowej policzka w okolicy spoidła (tuż wewnątrz policzka w kącikach ust) jako zmiana mieszana z białymi plamami guzkowatymi na tle rumieniowym, chociaż może to dotyczyć dowolnej części jamy ustnej. Erytroleukoplakia i erytroplakia mają większe ryzyko zmian nowotworowych niż jednorodna leukoplakia.

Rogowacenie podjęzykowe

Homogenna leukoplakia na dnie jamy ustnej u palacza. Biopsja wykazała hiperkeratozę

Czasami leukoplakia dna jamy ustnej lub pod językiem nazywana jest rogowaceniem podjęzykowym . chociaż nie jest to powszechnie akceptowane jako odrębna jednostka kliniczna od idiopatycznej leukoplakii ogólnie, ponieważ różni się od tej ostatniej tylko lokalizacją. Zwykle rogowacenie podjęzykowe jest obustronne i posiada równolegle pofałdowaną, pomarszczoną teksturę powierzchni opisaną jako „odpływ”.

Leukplakia kandydacka

Kandydoza Candida jest zwykle uważana za w dużej mierze historyczny synonim rodzaju kandydozy jamy ustnej, obecnie częściej określanej jako przewlekła kandydoza przerostowa , a nie podtyp prawdziwej leukoplakii. Jednak niektóre źródła używają tego terminu w odniesieniu do zmian leukoplakii, które zostają wtórnie skolonizowane przez gatunki Candida , co odróżnia je od kandydozy hiperplastycznej.

Owłosiona leukoplakia jamy ustnej

Owłosiona leukoplakia jamy ustnej jest pofałdowaną ("włochatą") białą zmianą na bokach języka spowodowaną oportunistyczną infekcją wirusem Epsteina-Barra na układowym tle niedoboru odporności , prawie zawsze zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Ten stan nie jest uważany za prawdziwą idiopatyczną leukoplakię, ponieważ zidentyfikowano czynnik sprawczy. Jest to jedna z najczęstszych zmian w jamie ustnej związanych z zakażeniem wirusem HIV, obok kandydozy rzekomobłoniastej. Pojawienie się zmiany często zwiastuje przejście od wirusa HIV do zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS).

Leukplakia syfilityczna

Termin ten odnosi się do białej zmiany chorobowej związanej z kiłą , szczególnie w trzecim stadium zakażenia. Nie uważa się go za rodzaj idiopatycznej leukoplakii, ponieważ znany jest czynnik sprawczy Treponema pallidum . Obecnie jest to rzadkie, ale kiedy kiła była bardziej powszechna, ta biała plama zwykle pojawiała się na górnej powierzchni języka i niosła wysokie ryzyko zmian nowotworowych. Nie jest jasne, czy ta zmiana była związana z samym stanem, czy też była spowodowana ówczesnym leczeniem kiły.

Przełyk

Leukoplakia przełyku występuje rzadko w porównaniu z leukoplakią jamy ustnej. Związek z rakiem przełyku jest niejasny, ponieważ częstość występowania leukoplakii przełyku jest tak niska. Zwykle pojawia się jako mała, prawie nieprzezroczysta biała zmiana, która może przypominać wczesnego raka płaskonabłonkowego przełyku. Obraz histologiczny jest podobny do leukoplakii jamy ustnej, z hiperkeratozą i możliwą dysplazją .

Pęcherz moczowy

W kontekście uszkodzeń błony śluzowej pęcherza, leukoplakia jest historycznym terminem na uwidocznioną białą plamę, która histologicznie reprezentuje keratynizację w obszarze metaplazji płaskonabłonkowej . Objawy mogą obejmować częste oddawanie moczu , ból nadłonowy (ból odczuwany nad łonem ), krwiomocz (krew w moczu), bolesne oddawanie moczu (trudne oddawanie moczu lub ból podczas oddawania moczu), parcia naglące i nietrzymanie moczu . Biała zmiana może być widoczna podczas cystoskopii , gdzie pojawia się jako białawo-szara lub żółta zmiana na tle zapalenia nabłonka dróg moczowych, a w pęcherzu mogą znajdować się pływające szczątki. Leukoplakia pęcherza moczowego może ulegać zmianom nowotworowym, dlatego zwykle wskazana jest biopsja i długoterminowa obserwacja.

Kanału odbytu

Leukoplakia kanału odbytu występuje rzadko. Może sięgać do połączenia odbytniczego. W badaniu cyfrowym wydaje się twardy i ziarnisty, a podczas proktoskopii wygląda jak białe blaszki, które mogą być rozproszone, obwodowe lub ograniczone. Obraz histologiczny jest podobny do leukoplakii jamy ustnej, z hiperkeratozą i akantozą. Może przebiegać bezobjawowo, z objawami spowodowanymi innymi zmianami, takimi jak hemoroidy lub szczeliny . Opisano progresję do zwężenia odbytu. Potencjał złośliwości jest pozornie niski i zgłoszono niewiele przypadków raka odbytu związanego z leukoplaką odbytu.

Symptomy i objawy

Większość przypadków leukoplakii nie powoduje żadnych objawów, ale rzadko może pojawić się dyskomfort lub ból. Dokładny wygląd zmiany jest zmienny. Leukoplakia może być biała, białawożółta lub szara. Rozmiar może wahać się od małego obszaru do znacznie większych zmian. Najczęściej dotknięte miejsca to błona śluzowa policzka, błona śluzowa warg i błona śluzowa wyrostka zębodołowego , chociaż może to dotyczyć dowolnej powierzchni błony śluzowej jamy ustnej. Wygląd kliniczny, w tym tekstura powierzchni i kolor, może być jednorodny lub niejednorodny (patrz: klasyfikacja ). Niektóre objawy są na ogół związane z wyższym ryzykiem zmian nowotworowych (patrz: rokowanie ).

Leukoplakia rzadko może być związana z rakiem przełyku .

Powoduje

Dokładna przyczyna leukoplakii jest w dużej mierze nieznana, ale prawdopodobnie jest wieloczynnikowa, a głównym czynnikiem jest używanie tytoniu. Używanie tytoniu i inne sugerowane przyczyny zostały omówione poniżej. Mechanizm białego wyglądu to pogrubienie warstwy keratynowej , zwane hiperkeratozą . Nieprawidłowa keratyna staje się biała, gdy zostaje nawilżona przez ślinę, a światło równomiernie odbija się od powierzchni. To ukrywa normalny różowo-czerwony kolor śluzówki (wynik leżący pod spodem unaczynienie prześwitujące przez nabłonek ). Podobną sytuację można zaobserwować na obszarach o grubej skórze, takich jak podeszwy stóp czy palce po dłuższym zanurzeniu w wodzie. Innym możliwym mechanizmem jest pogrubienie warstwy kolczystej , zwane akantozą .

Tytoń

Palenie lub żucie tytoniu jest najczęstszym czynnikiem sprawczym, a ponad 80% osób z leukoplakią ma pozytywny wywiad palenia. Palacze znacznie częściej cierpią na leukoplakię niż osoby niepalące. Wielkość i liczba zmian leukoplakii u osobnika jest również skorelowana z poziomem palenia i czasem trwania nałogu. Inne źródła twierdzą, że nie ma dowodów na bezpośredni związek przyczynowy między paleniem a leukoplakią jamy ustnej. Palenie papierosów może powodować rozlaną leukoplakię błony śluzowej policzka, warg, języka i rzadko dna jamy ustnej . Palenie odwrotne , w którym zapalony koniec papierosa jest trzymany w ustach, również wiąże się ze zmianami na błonie śluzowej. Żucie tytoniu, np. liścia betelu i orzecha areki , zwane paan , powoduje powstawanie charakterystycznej białej plamy w bruździe policzkowej, określanej jako „rogowacenie torebki tytoniowej”. U większości osób ustanie powoduje kurczenie się lub zanikanie zmiany, zwykle w ciągu pierwszego roku po jej zatrzymaniu.

Alkohol

Chociaż synergiczny wpływ alkoholu z paleniem na rozwój raka jamy ustnej jest niewątpliwy, nie ma wyraźnych dowodów na udział alkoholu w rozwoju leukoplakii, ale wydaje się, że ma on pewien wpływ. Nadmierne używanie płynu do płukania jamy ustnej o dużej zawartości alkoholu (> 25%) może powodować powstawanie szarej płytki na błonie śluzowej policzka, ale te zmiany nie są uważane za prawdziwą leukoplakię.

Sanguinaria

Sanguinaria (Bloodroot) to ekstrakt ziołowy zawarty w niektórych pastach do zębów i płynach do płukania ust . Jego stosowanie jest silnie związane z rozwojem leukoplakii, zwykle w bruździe policzkowej. Ten rodzaj leukoplakii został nazwany „rogowaceniem związanym z krwiakiem” i ponad 80% osób z leukoplakią w przedsionku jamy ustnej stosowało tę substancję. Po zaprzestaniu kontaktu z substancją sprawczą zmiany mogą utrzymywać się latami. Chociaż ten typ leukoplakii może wykazywać dysplazję , potencjał transformacji nowotworowej jest nieznany.

Promieniowanie ultrafioletowe

Uważa się, że promieniowanie ultrafioletowe jest czynnikiem rozwoju niektórych zmian leukoplakii dolnej wargi, zwykle w połączeniu z posłonecznym zapaleniem warg .

Mikroorganizmy

Candida w swojej chorobotwórczej postaci strzępek jest sporadycznie obserwowany w biopsjach idiopatycznej leukoplakii. Dyskutuje się, czy infekcja Candida jest pierwotną przyczyną leukoplakii z dysplazją lub bez, czy też nałożonej (wtórnej) infekcji, która pojawia się po rozwinięciu się zmiany. Wiadomo, że gatunki Candida rozwijają się w zmienionych tkankach. Niektóre leukoplaki z dysplazją zmniejszają się lub całkowicie zanikają po zastosowaniu leków przeciwgrzybiczych . Palenie, które, jak omówiono powyżej, może prowadzić do rozwoju leukoplakii, może również sprzyjać kandydozie jamy ustnej. Candida w połączeniu z leukoplakią nie powinien być mylony z białymi plamami, które są spowodowane głównie przez zakażenie drożdżakami, takie jak przewlekła przerostowa kandydoza ("leukoplakia drożdżakowa").

Zaangażowanie wirusów w tworzenie niektórych białych zmian w jamie ustnej jest dobrze znane, np. wirus Epsteina-Barra w leukoplakii włochatej jamy ustnej (która nie jest prawdziwą leukoplakią). Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV), zwłaszcza HPV 16 i 18, jest czasami wykrywany w obszarach leukoplakii, jednak ponieważ wirus ten może przypadkowo znaleźć się na normalnych, zdrowych powierzchniach błony śluzowej jamy ustnej, nie wiadomo, czy wirus ten jest zaangażowany w rozwój niektórych leukoplakii. Eksperymenty in vitro wykazały, że HPV 16 jest zdolny do wywoływania zmian dysplastycznych we wcześniej prawidłowym nabłonku płaskonabłonkowym .

Zanik nabłonka

Leukoplakia częściej rozwija się w obszarach atrofii nabłonka . Stany związane z atrofią błon śluzowych obejmują niedobór żelaza, niedobory niektórych witamin, zwłóknienie podśluzówkowe jamy ustnej , kiłę i dysfagię sideropeniczną .

Uraz

Inną bardzo częstą przyczyną białych plam w jamie ustnej jest uraz tarcia lub podrażnienia prowadzący do rogowacenia. Przykłady obejmują nikotynowe zapalenie jamy ustnej , które jest rogowaceniem w odpowiedzi na ciepło z palenia tytoniu (zamiast odpowiedzi na czynniki rakotwórcze w dymie tytoniowym). Ryzyko transformacji nowotworowej jest podobne jak w przypadku prawidłowej błony śluzowej. Uraz mechaniczny, np. spowodowany ostrą krawędzią protezy lub złamanym zębem, może powodować powstawanie białych plam, które wyglądają bardzo podobnie do leukoplakii. Jednak te białe plamy reprezentują normalną reakcję hiperkeratotyczną, podobną do kalusa na skórze i ustąpią, gdy przyczyna zostanie usunięta. Tam, gdzie istnieje uzasadniona przyczyna, taka jak uraz mechaniczny lub termiczny, nie należy używać terminu idiopatyczna leukoplakia.

Patofizjologia

Geny supresorowe guza

Geny supresorowe guza to geny zaangażowane w regulację normalnego obrotu komórkowego i apoptozy (programowanej śmierci komórki). Jednym z najlepiej zbadanych genów supresorowych nowotworów jest p53 , który znajduje się na krótkim ramieniu chromosomu 17. Mutacja p53 może zakłócić jego funkcję regulacyjną i prowadzić do niekontrolowanego wzrostu komórek. Mutacje p53 zostały wykazane w komórkach z obszarów niektórych leukoplakii, zwłaszcza tych z dysplazją oraz u osób, które dużo palą i piją.

Diagnoza

Definicja

Leukoplakia jest diagnozą z wykluczenia, co oznacza, że ​​to, które zmiany są uwzględnione, zależy od tego, jakie diagnozy są obecnie uznawane za dopuszczalne. Przyjęte definicje leukoplakii zmieniły się z biegiem czasu i nadal budzą kontrowersje. Możliwe, że definicja będzie dalej korygowana, gdy dostępna będzie nowa wiedza. W 1984 roku na międzynarodowym sympozjum uzgodniono następującą definicję: „biaława plama lub blaszka, która nie może być klinicznie ani patologicznie scharakteryzowana jako jakakolwiek inna choroba i nie jest związana z żadnym czynnikiem fizycznym lub chemicznym, z wyjątkiem używania tytoniu”. Pojawiły się jednak problemy i zamieszanie w stosowaniu tej definicji. Na drugim międzynarodowym sympozjum, które odbyło się w 1994 r., argumentowano, że chociaż tytoń jest prawdopodobnym czynnikiem sprawczym rozwoju leukoplakii, niektóre białe plamy można bezpośrednio powiązać z lokalnymi skutkami palenia tytoniu ze względu na ich znikanie po zaprzestaniu palenia, co sugeruje, że ten rodzaj białej plamy stanowi raczej reaktywną zmianę w miejscowym podrażnieniu tkanek niż zmianę spowodowaną przez czynniki rakotwórcze w dymie papierosowym i można ją lepiej określić, aby odzwierciedlić tę etiologię, np. rogowacenie palaczy. W związku z tym drugie międzynarodowe sympozjum zmieniło definicję leukoplakii na: „przeważnie biała zmiana błony śluzowej jamy ustnej, której nie można scharakteryzować jako żadnej innej możliwej do zdefiniowania zmiany”.

W jamie ustnej obecna definicja leukoplakii jamy ustnej przyjęta przez Światową Organizację Zdrowia to „białe blaszki o wątpliwym ryzyku, po wykluczeniu (innych) znanych chorób lub zaburzeń, które nie niosą ze sobą zwiększonego ryzyka zachorowania na raka”. Jednak ta definicja jest niespójnie stosowana w literaturze medycznej, a niektórzy określają każdą doustną białą plamę jako „leukoplakia”.

Termin ten był błędnie używany w odniesieniu do białych plam z dowolnej przyczyny (zamiast odnosić się konkretnie do idiopatycznych białych plam), a także w odniesieniu tylko do białych plam, które wiążą się z ryzykiem zmian nowotworowych. Sugeruje się, że leukoplakia jest terminem nieprzydatnym, ponieważ istnieje wiele niespójności związanych z jej stosowaniem, a niektórzy klinicyści w ogóle unikają jej używania.

Biopsja

Badanie mikroskopowe keratynocytów zeskrobanych z błony śluzowej policzka

Biopsja tkanek jest zwykle wskazana w celu wykluczenia innych przyczyn białych plam, a także w celu umożliwienia szczegółowego badania histologicznego w celu oceny obecności dysplazji nabłonka. Jest to wskaźnik potencjału złośliwego i zwykle determinuje interwał leczenia i wycofywania. Miejscami zmiany leukoplakii, które są preferencyjnie biopsjonowane, są obszary wykazujące stwardnienie (stwardnienie) i erytroplazję (zaczerwienienie) oraz obszary nadżerki lub owrzodzenia . Obszary te częściej wykazują dysplazję niż jednorodne białe obszary.

Biopsja szczoteczkowa /cytologia złuszczająca jest alternatywą dla biopsji nacinającej, podczas której sztywną szczoteczką zeskrobuje się wyściółkę jamy ustnej w celu usunięcia próbki komórek. Jest to następnie przekształcane w rozmaz, który można badać mikroskopowo. Czasami miejsce biopsji można wybrać dodatkowymi metodami, które mają na celu uwidocznienie obszarów dysplazji. Czasami stosuje się barwienie błękitem toluidynowym , w którym barwnik jest preferencyjnie zatrzymywany przez tkankę dysplastyczną, ale występuje wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich . Inne metody polegają na wykorzystaniu luminescencji, opierając się na właściwościach normalnych cząsteczek autofluorescencyjnych w błonie śluzowej, takich jak kolagen i keratyna, które są tracone z obszarów dysplazji lub raka pod wpływem światła niebieskiego lub przez początkowe zabarwienie błony śluzowej błękitem toluidynowym lub rozcieńczonym kwasem octowym i badanie w świetle białym.

Wygląd histologiczny

Leukoplakia ma wiele możliwych postaci histologicznych. Stopień nadmiernego rogowacenia, grubość nabłonka ( akantoza / atrofia ), dysplazja i naciek komórek zapalnych w leżącej pod nią blaszce właściwej są zmienne. W błonach śluzowych hiperkeratozę można zdefiniować jako „wzrost grubości warstwy keratynowej nabłonka lub obecność takiej warstwy w miejscu, w którym normalnie nie można by się spodziewać”. W leukoplakii hiperkeratoza ma różną grubość i może być orto- lub parakeratozą (w zależności od tego, czy jądra komórkowe zostały utracone lub zatrzymane odpowiednio w warstwach powierzchniowych) lub mieszaniną obu w różnych obszarach zmiany.

Nabłonek może wykazywać przerost (np. akantozę) lub atrofię. Czerwone obszary w obrębie leukoplakii reprezentują zanik lub niedojrzały nabłonek, który utracił zdolność rogowacenia. Przejście między zmianą a prawidłową otaczającą błoną śluzową może być dobrze odgraniczone lub słabo określone. Melanina, pigment naturalnie wytwarzany w błonie śluzowej jamy ustnej, może wyciekać z komórek i nadać niektórym zmianom leukoplakii szary kolor.

Hiperkeratoza i zmieniona grubość nabłonka mogą być jedynymi histologicznymi cechami zmiany leukoplakii, ale niektóre wykazują dysplazję. Słowo „dysplazja” ogólnie oznacza „nieprawidłowy wzrost”, a konkretnie, w kontekście czerwonych lub białych zmian w jamie ustnej, odnosi się do zmian mikroskopowych („ atypia komórkowa ”) w błonie śluzowej, które wskazują na ryzyko transformacji nowotworowej. W przypadku dysplazji występuje na ogół naciek komórek zapalnych w blaszce właściwej. Następujące są powszechnie cytowane jako możliwe cechy dysplazji nabłonka w próbkach leukoplakii:

• Pleomorfizm komórkowy , w którym komórki mają nieprawidłowe i różne kształty.
• Atypia jądrowa , w której jądra komórkowe różnią się wielkością, każde może być większe w stosunku do cytoplazmy , kształtu i może bardziej intensywnie wybarwiać się . Mogą być też bardziej widoczne jąderka .
• Zwiększona liczba komórek przechodzących mitozę , w tym mitozę normalną i nieprawidłową. Nieprawidłowa mitoza może być nieprawidłowo zlokalizowana, np. występować w komórkach ponadpodstawnych (warstwy komórek bardziej powierzchowne w stosunku do warstwy podstawnej) lub mieć nieprawidłową formę, np. „mitozy trójpromieniste” (komórka dzieli się na 3 komórki potomne, a nie tylko 2)
• Utrata normalnej organizacji warstw nabłonka. Różnica między warstwami nabłonka może zostać utracona. Normalnie uwarstwiony nabłonek płaskonabłonkowy wykazuje postępujące zmiany w postaci komórek od warstwy podstawnej do powierzchniowej, przy czym komórki stają się bardziej płaskie ("płaskonośne") w kierunku powierzchni, co jest ciągłym procesem dojrzewania. W nabłonku dysplastycznym komórki mogą być zorientowane pionowo, a nie płaskie w kierunku powierzchni.
• Może wystąpić nieprawidłowa keratynizacja , w której keratyna tworzy się poniżej prawidłowej warstwy keratynowej. Może to wystąpić w pojedynczych komórkach lub grupach komórek, tworząc śródnabłonkową perłę keratynową . Może wystąpić wzrost liczby komórek podstawnych i mogą one stracić orientację komórkową (tracąc swoją polarność i długą oś).
• Zmiana normalnej architektury tkanki nabłonkowo-łącznej – kołki rete mogą przybrać kształt kropli. szersze u podstawy niż bardziej powierzchownie.

Generalnie dysplazja jest subiektywnie oceniana przez patologów jako dysplazja łagodna, umiarkowana lub ciężka. Wymaga to doświadczenia, ponieważ jest to trudna do nauczenia umiejętność. Wykazano, że istnieje wysoki stopień zróżnicowania między obserwatorami i słaba powtarzalność stopniowania dysplazji. Ciężka dysplazja jest synonimem terminu rak in situ , oznaczającego obecność komórek nowotworowych, które nie spenetrowały jeszcze błony podstawnej i nie zajęły innych tkanek.

Diagnostyka różnicowa

Istnieje wiele znanych stanów chorobowych, które objawiają się białymi zmianami na błonie śluzowej jamy ustnej, ale większość białych plam w jamie ustnej nie ma znanej przyczyny. Są one określane jako leukoplakia po wykluczeniu innych prawdopodobnych możliwości. Istnieje również kilka rozpoznanych podtypów leukoplakii, opisanych na podstawie obrazu klinicznego zmiany.

Prawie wszystkie białe plamy w jamie ustnej są zwykle wynikiem rogowacenia. Z tego powodu białe plamy w jamie ustnej są czasami ogólnie określane jako rogowacenie, chociaż niewielka część białych zmian w jamie ustnej nie jest związana z nadmiernym rogowaceniem, np. martwica nabłonka i owrzodzenie spowodowane oparzeniem chemicznym (patrz: Owrzodzenie jamy ustnej#Uraz chemiczny ). W rogowaceniu pogrubiona warstwa keratyny pochłania wodę ze śliny w jamie ustnej i wydaje się biała w porównaniu z normalną błoną śluzową. Prawidłowa błona śluzowa jamy ustnej ma czerwono-różowy kolor ze względu na leżące poniżej unaczynienie blaszki właściwej prześwitujące przez cienką warstwę nabłonka. Melanina wytwarzana w błonie śluzowej jamy ustnej również wpływa na kolor, przy czym ciemniejszy wygląd jest tworzony przez wyższe poziomy melaniny w tkankach (związane z rasową/fizjologiczną pigmentacją lub zaburzeniami powodującymi nadprodukcję melaniny, takimi jak choroba Addisona ). Inne pigmenty endogenne mogą być nadprodukowane, aby wpływać na kolor, np. bilirubina w hiperbilirubinemii lub hemosyderyna w hemochromatozie , lub pigmenty egzogenne, takie jak metale ciężkie, mogą być wprowadzone do błony śluzowej, np. w tatuażu amalgamatowym .

Prawie wszystkie białe plamy są łagodne, tzn. niezłośliwe. Różnicowaniu białego zmiany w jamie ustnej mogą być uważane według sito chirurgicznym (patrz tabela).

Leukoplakii nie można zetrzeć z błony śluzowej, co łatwo odróżnia ją od białych plam, takich jak kandydoza rzekomobłoniasta, gdzie białą warstwę można usunąć, aby odsłonić zarumienioną, czasami krwawiącą powierzchnię pod spodem. Biały kolor związany z leukodemią znika po rozciągnięciu błony śluzowej. Rogowacenie tarcia będzie na ogół przylegać do ostrej powierzchni, takiej jak złamany ząb lub szorstki obszar na protezie i zniknie po usunięciu czynnika sprawczego. Niektórzy sugerują jako ogólną zasadę, że każda zmiana, która nie wykazuje oznak gojenia w ciągu 2 tygodni, powinna być poddana biopsji. Morsicatio buccarum i linea alba znajdują się na poziomie płaszczyzny zgryzowej (poziom, na którym spotykają się zęby). Oparzenie chemiczne ma wyraźną historię umieszczania tabletki aspiryny (lub innej substancji żrącej, takiej jak eugenol ) na błonie śluzowej w celu złagodzenia bólu zęba. Rozwojowe białe plamy są zwykle obecne od urodzenia lub stają się widoczne we wczesnym okresie życia, podczas gdy leukoplakia zwykle dotyka ludzi w średnim wieku lub starszych. Inne przyczyny białych plam na ogół wymagają badania patologicznego próbki biopsji, aby z pewnością odróżnić od leukoplakii.

Kierownictwo

Przegląd systematyczny wykazał, że żadne metody leczenia powszechnie stosowane w leczeniu leukoplakii nie okazały się skuteczne w zapobieganiu transformacji nowotworowej. Niektóre zabiegi mogą prowadzić do wygojenia leukoplakii, ale nie zapobiegają nawrotom zmiany lub zmian nowotworowych. Niezależnie od zastosowanego leczenia, rozpoznanie leukoplakii prawie zawsze prowadzi do zalecenia zaprzestania możliwych czynników sprawczych, takich jak palenie tytoniu i spożywanie alkoholu, a także obejmuje długoterminową ocenę zmiany, aby wcześnie wykryć wszelkie zmiany złośliwe, a tym samym poprawić rokowanie znacznie.

Czynniki predysponujące i przegląd

Oprócz doradzania rzucenia palenia, wielu klinicystów będzie raczej bacznie czekać niż interweniować. Zalecane interwały wycofywania są różne. Jeden sugerowany program jest początkowo co 3 miesiące, a jeśli nie ma zmian w zmianie, następnie coroczne wycofywanie. Niektórzy klinicyści wykorzystują zdjęcia kliniczne zmiany, aby pokazać jakiekolwiek zmiany między wizytami. Uważne oczekiwanie nie wyklucza możliwości powtórnych biopsji. Jeśli zmiana zmienia wygląd, szczególnie wskazane są powtórne biopsje. Ponieważ palenie tytoniu i spożywanie alkoholu zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworów w drogach oddechowych i gardle, objawy „czerwonej flagi” (np. krwioplucie – kaszel krwi) często skłaniają do zbadania innych specjalności.

Chirurgia

Chirurgiczne usunięcie zmiany jest pierwszym wyborem dla wielu klinicystów. Nie można jednak ocenić skuteczności tej metody leczenia z powodu niewystarczających dostępnych dowodów. Można to przeprowadzić przez tradycyjne wycięcie chirurgiczne skalpelem, laserami, elektrokoagulacją lub krioterapią . Często, jeśli biopsja wykaże umiarkowaną lub ciężką dysplazję, wówczas łatwiej podejmuje się decyzję o ich wycięciu. Czasami białe plamy są zbyt duże, aby można je było całkowicie usunąć i zamiast tego są ściśle monitorowane. Nawet jeśli zmiana zostanie całkowicie usunięta, długoterminowa ocena jest zwykle wskazana, ponieważ leukoplakia może nawrócić, zwłaszcza jeśli nie zostaną powstrzymane czynniki predysponujące, takie jak palenie.

Leki

Przebadano wiele różnych leków miejscowych i ogólnoustrojowych , w tym leki przeciwzapalne , przeciwgrzybicze (docelowe gatunki Candida), karotenoidy (prekursory witaminy A , np. beta-karoten ), retinoidy (leki podobne do witaminy A) i cytotoksyczne , ale żaden nie ma dowodów że zapobiegają złośliwej transformacji w obszarze leukoplakii. Witaminy C i E były również badane pod kątem terapii leukoplakii. Niektóre z tych badań opierają się na hipotezie, że przeciwutleniające składniki odżywcze, witaminy i białka hamujące wzrost komórek (np. p53) są antagonistyczne wobec onkogenezy . Wysokie dawki retinoidów mogą powodować efekty toksyczne. Inne badane metody leczenia obejmują terapię fotodynamiczną .

Rokowanie

Biała plama na błonie śluzowej lewej strony policzka. Biopsja wykazała wczesnego raka płaskonabłonkowego. Zmiana jest podejrzana z powodu obecności guzków

Leukoplakia guzkowa w prawym spodzie. Biopsja wykazała ciężką dysplazję

Roczna szybkość złośliwej transformacji leukoplakii rzadko przekracza 1%, czyli zdecydowana większość zmian leukoplakii jamy ustnej pozostanie łagodna. Szereg cech klinicznych i histopatologicznych jest związanych z różnym stopniem zwiększonego ryzyka transformacji nowotworowej, chociaż inne źródła argumentują, że nie ma powszechnie akceptowanych i potwierdzonych czynników, które mogłyby wiarygodnie przewidzieć zmiany złośliwe. Jest również do pewnego stopnia nieprzewidywalne, czy obszar leukoplakii zniknie, zmniejszy się lub pozostanie stabilny.

• Obecność i stopień dysplazji (łagodna, umiarkowana lub ciężka/ rak in situ ). Chociaż wykazano, że stopień dysplazji jest ważnym czynnikiem prognostycznym zmian złośliwych, wielu kwestionowało jego stosowanie ze względu na niską wartość predykcyjną wynikającą z braku obiektywności stopniowania dysplazji. Podczas gdy 10% zmian leukoplakii podczas biopsji wykazuje dysplazję, aż 18% zmian w jamie ustnej ulega zmianom złośliwym przy braku dysplazji.
• Leukoplakia umiejscowiona na dnie jamy ustnej, na języku tylnym i bocznym oraz w obszarach zatrzonowych (obszar za zębami mądrości) jest bardziej zagrożona, podczas gdy białe plamy w obszarach takich jak górna powierzchnia języka i podniebienie twarde nie mają znaczne ryzyko. Chociaż te miejsca „wysokiego ryzyka” są rozpoznawane, statystycznie leukoplakia występuje częściej na błonie śluzowej policzka, wyrostka zębodołowego i dolnej błonie śluzowej warg. Leukoplakia dna jamy ustnej i języka stanowi ponad 90% leukoplakii wykazujących dysplazję lub raka w biopsji. Uważa się, że jest to spowodowane gromadzeniem się śliny w dolnej części jamy ustnej, narażając te obszary na więcej substancji rakotwórczych znajdujących się w zawiesinie.
• Zmiany czerwone (erytroplazja) i mieszane czerwono-białe zmiany (erytroleukoplakia/"plaskowata leukoplakia") mają większe ryzyko zmian złośliwych niż leukoplakia jednorodna.
• Obszary brodawkowate lub guzkowe mają większe ryzyko.
• Chociaż palenie zwiększa ryzyko transformacji nowotworowej, palenie powoduje również wiele białych plam bez dysplazji. Oznacza to, że statystycznie białe plamy u osób niepalących mają większe ryzyko.
• Starsze osoby z białymi plamami są bardziej zagrożone.
• Większe białe plamy są bardziej podatne na złośliwą transformację niż mniejsze zmiany.
• Białe plamy, które są obecne od dłuższego czasu, wiążą się z większym ryzykiem.
• Osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka jamy ustnej.
• Infekcja Candida w obecności dysplazji ma niewielkie zwiększone ryzyko.
• Zmiana wyglądu białej plamy, oprócz zmiany koloru, wiąże się z większym ryzykiem. Zmiany w uszkodzeniu, takie jak utrwalenie się w leżących poniżej tkankach, owrzodzenie , powiększenie węzłów chłonnych szyjnych (powiększenie węzłów chłonnych w szyi) i zniszczenie kości mogą zwiastować pojawienie się nowotworu złośliwego.
• Białe plamy obecne w połączeniu z innymi schorzeniami, które niosą ze sobą większe ryzyko (np. zwłóknienie podśluzówkowe jamy ustnej ), są bardziej podatne na złośliwość.
• Chociaż ogólnie rak jamy ustnej występuje częściej u mężczyzn, kobiety z białymi plamami są bardziej zagrożone niż mężczyźni.

Epidemiologia

Częstość występowania leukoplakii jamy ustnej jest różna na całym świecie, ale ogólnie rzecz biorąc, nie jest to stan rzadki. Zgłoszone szacunki rozpowszechnienia wahają się od mniej niż 1% do ponad 5% w populacji ogólnej. Leukoplakia jest zatem najczęstszą zmianą przednowotworową występującą w jamie ustnej. Leukoplakia występuje częściej u mężczyzn w średnim i starszym wieku. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. W obszarach świata, gdzie używanie tytoniu bezdymnego jest powszechne, występuje wyższa powszechność. W regionie Bliskiego Wschodu częstość występowania leukoplakii wynosi mniej niż 1% (0,48%).

Etymologia

Słowo leukoplakia oznacza „białą plamę” i pochodzi od greckich słów λευκός – „biały” i πλάξ – „płyta”.

Historia

Termin leukoplakia został ukuty w 1861 roku przez Karla Freiherra von Rokitansky'ego, który używał go w odniesieniu do białych zmian w drogach moczowych. W 1877 r. Schwimmer po raz pierwszy użył tego terminu dla białej zmiany w jamie ustnej. Obecnie uważa się, że ta biała zmiana na języku reprezentuje syfilityczne zapalenie języka, stan nieuwzględniony we współczesnych definicjach leukoplakii jamy ustnej. Od tego czasu słowo leukoplakia zostało włączone do nazw kilku innych zmian w jamie ustnej (np. leukoplakia drożdżakowa , obecnie częściej określana jako kandydoza hiperplastyczna ). W 1930 roku wykazano eksperymentalnie, że leukoplakię można wywołać u królików poddawanych dymowi tytoniowemu przez 3 minuty dziennie. Według jednego źródła z 1961, leukoplakia może wystąpić na wielu różnych błonach śluzowych ciała, w tym w drogach moczowych, odbytnicy, pochwie, macicy, sromie, zatokach przynosowych, woreczku żółciowym, przełyku, błonach bębenkowych i gardle. Ogólnie rzecz biorąc, leukoplakia jamy ustnej jest jedynym kontekstem, w którym termin ten jest powszechnie używany we współczesnej medycynie. W 1988 roku w opisie przypadku użyto terminu nabyta dyskeratotyczna leukoplakia w odniesieniu do nabytego stanu u kobiety, w której komórki dyskeratotyczne były obecne w nabłonku jamy ustnej i narządów płciowych.

Bibliografia

Zewnętrzne linki