Zapalenie błony śluzowej - Mucositis

Zapalenie błony śluzowej
Blausen 0432 GastroIntestinalSystem.png
Ilustracja ludzkiego przewodu pokarmowego
Specjalność Gastroenterology  Edytuj to w Wikidanych
Objawy Czerwone oparzenia lub wrzody w całej jamie ustnej
Przyczyny chemioterapii i radioterapii leczenie

Zapalenie śluzówki jest bolesne zapalenie i owrzodzenie z błon śluzowych wyściełających układ pokarmowy , zwykle jako niekorzystny wpływ chemioterapii i radioterapii leczenia raka. Zapalenie błony śluzowej może wystąpić w dowolnym miejscu przewodu pokarmowego (GI), ale zapalenie błony śluzowej jamy ustnej odnosi się do konkretnego zapalenia i owrzodzenia występującego w jamie ustnej. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej jest częstym i często wyniszczającym powikłaniem leczenia raka.

Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i przewodu pokarmowego (GI) dotyka prawie wszystkich pacjentów poddawanych chemioterapii w dużych dawkach i przeszczepie komórek macierzystych układu krwiotwórczego (HSCT), 80% pacjentów z nowotworami głowy i szyi otrzymujących radioterapię oraz wielu pacjentów poddawanych chemioterapii. Zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego zwiększa śmiertelność i chorobowość oraz przyczynia się do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej.

W większości przypadków leczenia raka około 5–15% pacjentów ma zapalenie błony śluzowej. Jednak w przypadku 5- fluorouracylu (5-FU) do 40% zapada na zapalenie błon śluzowych, a 10–15% na zapalenie błony śluzowej jamy ustnej 3.–4. Stopnia. Irynotekan jest związany z ciężkim zapaleniem błony śluzowej przewodu pokarmowego u ponad 20% pacjentów. Siedemdziesiąt pięć do osiemdziesięciu procent biorców przeszczepów szpiku kostnego doświadcza zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, z których zapalenie błony śluzowej jamy ustnej jest najczęstsze i najbardziej osłabiające, zwłaszcza gdy stosowany jest melfalan. W zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej 3. stopnia chory nie może spożywać pokarmów stałych, aw 4. stopniu chory nie jest w stanie przyjmować również płynów.

Radioterapia głowy i szyi, miednicy lub brzucha jest związana z zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej lub przewodu pokarmowego stopnia 3. i 4., często przekraczającym 50% pacjentów. Wśród pacjentów poddawanych radioterapii głowy i szyi ból i pogorszenie funkcji jamy ustnej mogą utrzymywać się długo po zakończeniu terapii. W większości badań dawka promieniowania frakcjonowanego zwiększa ryzyko zapalenia błony śluzowej u> 70% pacjentów. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej jest szczególnie głębokie i długotrwałe u biorców HSCT, którzy otrzymują napromienianie całego ciała.

Symptomy i objawy

U pacjentów z rakiem poddawanych chemioterapii objawy pojawiają się zwykle po czterech do pięciu dniach od rozpoczęcia leczenia, osiągając szczyt około 10. dnia, a następnie powoli ustępują w ciągu kilku tygodni. Zapalenie błony śluzowej związane z radioterapią pojawia się zwykle pod koniec drugiego tygodnia leczenia i może trwać od sześciu do ośmiu tygodni.

W wyniku śmierci komórek w reakcji na chemioterapię lub radioterapię błona śluzowa jamy ustnej staje się cienka, może złuszczać się, a następnie stać się czerwona, zaogniona i owrzodzona. Wrzody mogą zostać pokryte żółtawo-białym skrzepem fibrynowym zwanym pseudobłoną. Zwykle występuje rumień obwodowy . Wrzody mogą mieć od 0,5 cm do ponad 4 cm. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej może być bardzo bolesne. Stopień bólu jest zwykle związany ze stopniem uszkodzenia tkanki. Ból jest często opisywany jako uczucie pieczenia, któremu towarzyszy zaczerwienienie. Z powodu bólu pacjent może mieć problemy z mówieniem, jedzeniem, a nawet otwieraniem ust.

Zaburzenia smaku lub zmiany w postrzeganiu smaku są częste, szczególnie u osób, które otrzymują jednocześnie radioterapię okolicy szyi i ust. „Ślepota na smak” lub zmieniony zmysł smaku to przejściowy stan, który pojawia się z powodu wpływu na kubki smakowe, które znajdują się głównie w języku. Czasami następuje tylko częściowe odzyskanie smaku. Typowe skargi to zbyt słodki lub zbyt gorzki smak lub ciągły metaliczny posmak.

Komplikacje

Rany lub owrzodzenia mogą zostać zainfekowane przez wirusy , bakterie lub grzyby . Ból i utrata percepcji smaku utrudniają jedzenie, co prowadzi do utraty wagi. Wrzody mogą służyć jako miejsce miejscowego zakażenia i wrota dla flory jamy ustnej, która w niektórych przypadkach może powodować posocznicę (zwłaszcza u pacjentów z obniżoną odpornością). Dlatego zapalenie błony śluzowej jamy ustnej może być stanem ograniczającym dawkę, zaburzającym optymalny plan leczenia raka i w konsekwencji zmniejszającym jego szanse na przeżycie.

Patofizjologia

Patofizjologii zapalenia śluzówki jest złożony i wieloczynnikową. Obecnie akceptowanym wyjaśnieniem tego procesu jest model pięciofazowy firmy Sonis. Te 5 etapów to:

  1. Faza inicjacyjna. Wolne rodniki powstają w wyniku uszkodzenia DNA spowodowanego chemioterapią lub radioterapią.
  2. Podstawowa reakcja na obrażenia. Chemioterapia, radioterapia i wolne rodniki przyczyniają się do aktywacji czynników transkrypcyjnych, takich jak NF-κB . Skutkuje to zwiększeniem aktywności cytokin prozapalnych , ceramidów , tlenku azotu i metaloproteinaz macierzy . Konsekwencją tego jest zniszczenie błony śluzowej spowodowane ścieńczeniem nabłonka w wyniku uszkodzenia tkanki i śmierci komórki.
  3. Wzmocnienie sygnału. Pętle sprzężenia zwrotnego dodatniego lub ujemnego obejmujące niektóre cząsteczki w poprzedniej fazie mogą zaostrzyć lub przedłużyć uszkodzenie tkanki. Na przykład prozapalna cytokina TNF-α może pozytywnie wpływać na NF-κB, indukując w ten sposób bardziej prozapalną produkcję cytokin.
  4. Owrzodzenie. Bakterie kolonizują wrzody, a produkty ich ściany komórkowej naciekają błonę podśluzową . Prowadzi to do aktywacji makrofagów tkankowych , co powoduje dalszą produkcję cytokin prozapalnych. Ponadto sygnalizacja immunologiczna za pośrednictwem bakterii za pośrednictwem receptorów Toll-like (TLR) niejednoznacznie kształtuje indukowane chemioterapią uszkodzenie genotoksyczne w przewodzie pokarmowym.
  5. Gojenie: zdrowienie. Sygnalizacja z macierzy zewnątrzkomórkowej błony śluzowej powoduje proliferację i różnicowanie nabłonka, a tym samym pogrubienie nabłonka. Przywrócona zostaje lokalna flora jamy ustnej.

Diagnoza

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów, których doświadcza pacjent oraz pojawienia się tkanek jamy ustnej po chemioterapii , przeszczepie szpiku kostnego lub radioterapii . Do rozpoznania zapalenia błony śluzowej wystarczą czerwone oparzenia lub wrzody w całej jamie ustnej.

Nasilenie zapalenia błony śluzowej jamy ustnej można ocenić za pomocą kilku różnych narzędzi oceny. Dwa z najczęściej stosowanych to wyniki oceny toksyczności jamy ustnej Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Common Toxicity Criteria (NCI-CTC) National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC) dla jamy ustnej. Podczas gdy system NCI ma oddzielne wyniki dotyczące wyglądu (rumień i owrzodzenie) i funkcji (ból i zdolność do przyjmowania pokarmów stałych, płynów lub niczego doustnie), wynik WHO łączy oba elementy w jeden wynik, który ocenia stopień ciężkości stanu od 0 (brak zapalenia błony śluzowej jamy ustnej) do 4 (połykanie niemożliwe, tak że pacjent wymaga dodatkowego żywienia). Inna skala opracowana w 1999 r., Skala oceny zapalenia błony śluzowej jamy ustnej (OMAS), okazała się wysoce powtarzalna między obserwatorami, reagowała w czasie i dokładna w rejestrowaniu objawów związanych z zapaleniem błony śluzowej. OMAS umożliwia obiektywną ocenę zapalenia błony śluzowej jamy ustnej na podstawie oceny wyglądu i stopnia zaczerwienienia i owrzodzenia różnych okolic jamy ustnej.

Zapobieganie

W systematycznym przeglądzie Cochrane z 2015 r. Oceniającym zapobieganie zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej wywołanym chemioterapią stwierdzono, że krioterapia doustna prowadzi do znacznego zmniejszenia częstości występowania zapalenia błony śluzowej jamy ustnej o wszystkich stopniach nasilenia u dorosłych otrzymujących leczenie 5-FU z powodu raka litego. Dowody wskazują również na zmniejszenie zapalenia błony śluzowej jamy ustnej u dorosłych otrzymujących leczenie przeciwnowotworowe z użyciem dużych dawek melfalanu przed przeszczepieniem hematopoetycznych komórek macierzystych, chociaż nie ma pewności co do wielkości zmniejszenia w tym przypadku. Nie znaleziono dowodów na stosowanie tego środka zapobiegawczego u dzieci. Krioterapia ustna polega na umieszczeniu w ustach okrągłych kawałków lodu, które chłodzą tkanki jamy ustnej i powodują skurcz naczyń . Zmniejsza to przepływ krwi do tego regionu, a tym samym ogranicza również ilości leków chemioterapeutycznych dostarczanych do tkanek.

Leczenie

Leczenie zapalenia błony śluzowej ma głównie charakter podtrzymujący. Podstawą leczenia jest higiena jamy ustnej ; Zachęca się pacjentów do czyszczenia jamy ustnej co cztery godziny i przed snem, częściej w przypadku nasilenia się zapalenia błony śluzowej.

Do nawilżenia ust można stosować żelki rozpuszczalne w wodzie. Płyn do płukania ust z solą może złagodzić ból i usunąć cząsteczki jedzenia, aby uniknąć infekcji. Zachęca się również pacjentów do picia dużej ilości płynów, co najmniej trzech litrów dziennie oraz unikania alkoholu. Wiadomo, że owoce cytrusowe, alkohol i gorące potrawy nasilają zmiany w zapaleniu błony śluzowej. W celu złagodzenia bólu można stosować lecznicze płyny do płukania ust, takie jak glukonian chlorheksydyny i lepka lidokaina . Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ wysokie dawki lepkiej lidokainy mogą powodować niepożądane skutki. Badanie wykazało, że lidokaina ma potencjalną toksyczność; podczas testów na pacjentach z zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej, którzy przeszli przeszczep szpiku kostnego , stwierdzono, że środek znieczulający z lidokainą do płukania jamy ustnej wchłania się ogólnoustrojowo.

Palifermina to ludzki KGF (czynnik wzrostu keratynocytów), który, jak wykazano, zwiększa proliferację, różnicowanie i migrację komórek nabłonka. Opisywano terapie eksperymentalne, w tym stosowanie cytokin i innych modyfikatorów zapalenia (np. IL-1, IL-11, TGF-beta3), suplementacja aminokwasami (np. Glutamina), witaminy , czynniki stymulujące kolonie, krioterapia , i laseroterapia.

Objawowe złagodzenie bólu związanego z zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej można zapewnić za pomocą środków ochronnych, takich jak skoncentrowane doustne produkty żelowe (np. Gelclair ). Caphosol to płyn do płukania jamy ustnej, który, jak wykazano, zapobiega i leczy zapalenie błony śluzowej jamy ustnej wywołane promieniowaniem i chemioterapią w dużych dawkach. MuGard to mukoadhezyjny środek ochronny do jamy ustnej zatwierdzony przez FDA, opracowany przez Access Pharmaceuticals, Inc. , przeznaczony do tworzenia ochronnej powłoki hydrożelowej na błonie śluzowej jamy ustnej podczas chemioterapii i / lub radioterapii raka głowy i szyi. Ponadto skuteczność preparatu MuGard w zapobieganiu lub leczeniu zapalenia błony śluzowej została przetestowana w prospektywnym, randomizowanym badaniu klinicznym, w którym 43% pacjentów z rakiem głowy i szyi stosujących profilaktycznie MuGard nigdy nie chorowało na zapalenie błony śluzowej jamy ustnej. NeutraSal jest preparatem do płukania jamy ustnej z fosforanem wapnia, zatwierdzonym przez FDA, który został wykazany w otwartym, obserwacyjnym badaniu rejestrowym w celu zapobiegania i zmniejszania nasilenia zapalenia błony śluzowej jamy ustnej spowodowanego promieniowaniem i chemioterapią w dużych dawkach. W badaniu 56% pacjentów po radioterapii zgłosiło 0 (punktacja WHO) lub brak zapalenia błony śluzowej, co jest znacznie niższe niż w przeszłości. Innym płynem do płukania z użyciem nasyconego fosforanu wapnia dostępnym na rynku i zatwierdzonym przez FDA jest amerykański SalivaMAX. Klinika Mayo testuje antydepresyjną doksepinę w płynie do płukania jamy ustnej, aby pomóc w leczeniu objawów.

W 2011 roku FDA zatwierdziła płyn doustny episil do leczenia i łagodzenia bólu zmian w jamie ustnej o różnej etiologii, w tym zapalenia błony śluzowej jamy ustnej / zapalenia jamy ustnej, które mogą być spowodowane chemioterapią lub radioterapią. Transformacyjny mechanizm działania episilu tworzy błonę lipidową, która mechanicznie łączy się z błoną śluzową jamy ustnej, aby pokryć i złagodzić stany zapalne i owrzodzenia oraz pokryć bolesne zmiany. W wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu z pojedynczą dawką obejmującym 38 pacjentów z rakiem głowy i szyi z zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej (stopnie WHO 2-3) poddawanych radioterapii, produkt episil wykazał klinicznie szybko działającą ulgę, która utrzymywała się do 8 godzin. Płyn doustny Episil jest sprzedawany w USA przez firmę Cangene .

W randomizowanym, kontrolowanym badaniu pilotażowym z 2012 r. Z udziałem pacjentów pediatrycznych stwierdzono, że miejscowe stosowanie miodu skraca czas rekonwalescencji w porównaniu z żelem benzokainowym w zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej w stopniu 2 i 3 wywołanym chemioterapią w stopniu istotnym statystycznie. W zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej 3. stopnia miód był tak samo skuteczny jak mieszanina miodu, oliwy z oliwek i propolisu, podczas gdy obie metody leczenia skracały czas rekonwalescencji w porównaniu z grupą kontrolną z benzokainą.

Trwają badania kliniczne dotyczące zapalenia błony śluzowej jamy ustnej. Niedawne badanie eksploracyjne II fazy dotyczące zapalenia błony śluzowej jamy ustnej wykazało, że dusquetide, unikalny wrodzony modulator odporności z mechanizmem, który potencjalnie dotyczy każdej z faz patofizjologii OM, jest w stanie skrócić czas trwania ciężkiego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, a także zmniejszyć częstość występowania infekcja

Zobacz też

Bibliografia

Źródła ogólne

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja