Reaktywne zaburzenie przywiązania - Reactive attachment disorder

Reaktywne zaburzenie przywiązania
Dzieci potrzebują wrażliwych i reagujących opiekunów, aby rozwijać bezpieczne przywiązania. RAD wynika z braku normalnego przywiązania do głównych opiekunów we wczesnym dzieciństwie.
Specjalność	Psychiatria , pediatria

Reaktywne zaburzenie przywiązania ( RAD ) jest opisywane w literaturze klinicznej jako ciężkie i stosunkowo rzadkie zaburzenie, które może dotknąć dzieci. RAD charakteryzuje się wyraźnie zaburzonymi i nieodpowiednimi rozwojowo sposobami nawiązywania kontaktów społecznych w większości kontekstów. Może przybierać formę uporczywej niezdolności do zainicjowania lub reagowania na większość interakcji społecznych w odpowiedni rozwojowo sposób – znany jako „forma zahamowana”. W DSM-5 „postać odhamowana” jest uważana za odrębną diagnozę o nazwie „ zaburzenie przywiązania odhamowanego ”.

RAD wynika z braku normalnego przywiązania do głównych opiekunów we wczesnym dzieciństwie. Taka porażka może wynikać z poważnych wczesnych doświadczeń zaniedbania , nadużyć , nagłego oddzielenia od opiekunów w wieku od sześciu miesięcy do trzech lat, częstych zmian opiekunów lub braku reakcji opiekunów na wysiłki komunikacyjne dziecka. Nie wszystkie, a nawet większość takich doświadczeń skutkuje zaburzeniem. Różni się ją od wszechobecnych zaburzeń rozwojowych lub opóźnienia rozwojowego oraz od prawdopodobnie współistniejących stanów, takich jak niepełnosprawność intelektualna , z których wszystkie mogą wpływać na zachowanie więzi. Kryteria diagnozy reaktywnego zaburzenia przywiązania bardzo różnią się od kryteriów stosowanych w ocenie lub kategoryzacji stylów przywiązania , takich jak przywiązanie niepewne lub zdezorganizowane.

Przypuszcza się, że dzieci z RAD mają rażąco zaburzone wewnętrzne modele relacji, które mogą prowadzić do trudności interpersonalnych i behawioralnych w późniejszym życiu. Istnieje niewiele badań dotyczących skutków długoterminowych i brak jest jasności co do prezentacji zaburzenia po ukończeniu piątego roku życia. Jednak otwarcie sierocińców w Europie Wschodniej po zakończeniu zimnej wojny na początku lat 90. dało możliwość prowadzenia badań nad niemowlętami i małymi dziećmi wychowanymi w bardzo ubogich warunkach. Takie badania poszerzyły zrozumienie częstości występowania, przyczyn, mechanizmu i oceny zaburzeń przywiązania i doprowadziły od końca lat 90. do wysiłków zmierzających do opracowania programów leczenia i profilaktyki oraz lepszych metod oceny. Teoretycy głównego nurtu w tej dziedzinie zaproponowali, że szerszy zakres warunków wynikających z problemów z przywiązaniem powinien zostać zdefiniowany poza obecnymi klasyfikacjami.

Główne programy leczenia i profilaktyki ukierunkowane na RAD i inne problematyczne wczesne zachowania przywiązania oparte są na teorii przywiązania i koncentrują się na zwiększeniu reaktywności i wrażliwości opiekuna lub, jeśli nie jest to możliwe, umieszczeniu dziecka u innego opiekuna. Większość takich strategii jest w trakcie oceny. Praktycy i teoretycy głównego nurtu przedstawili znaczną krytykę diagnozy i leczenia rzekomego reaktywnego zaburzenia przywiązania lub teoretycznie bezpodstawnego „zaburzenia przywiązania” w ramach kontrowersyjnej formy psychoterapii powszechnie znanej jako terapia więzi . Terapia więzi ma nieuzasadnioną naukowo podstawę teoretyczną i wykorzystuje kryteria diagnostyczne lub listy objawów znacznie różniące się od kryteriów określonych w ICD-10 lub DSM-IV-TR lub zachowań związanych z więzią. W terapii więzi stosuje się szereg metod leczenia , z których niektóre są fizycznie i psychicznie przymusowe i są uważane za sprzeczne z teorią więzi .

Symptomy i objawy

Pediatrzy są często pierwszymi pracownikami służby zdrowia, którzy oceniają i zgłaszają podejrzenia RAD u dzieci z tą chorobą. Początkowa prezentacja różni się w zależności od wieku rozwojowego i chronologicznego dziecka, chociaż zawsze wiąże się z zakłóceniem interakcji społecznych. Niemowlęta do około 18-24 miesięcy może przebiegać z braku nieorganicznego rozwijać się i przejawiały nieprawidłowe reagowania na bodźce. Badania laboratoryjne będą nijakie, z wyjątkiem możliwych wyników wskazujących na niedożywienie lub odwodnienie , podczas gdy poziomy hormonu wzrostu w surowicy będą prawidłowe lub podwyższone.

Główną cechą jest bardzo nieodpowiednie relacje społeczne dzieci dotkniętych chorobą. Może się to objawiać na trzy sposoby:

1. Niewybredne i nadmierne próby uzyskania pocieszenia i czułości od jakiejkolwiek dostępnej osoby dorosłej, nawet stosunkowo nieznajomych (starsze dzieci i młodzież mogą również celować w rówieśników). Często może się to również wydawać odmową komuś pocieszenia.
2. Skrajna niechęć do inicjowania lub akceptowania pociechy i uczucia, nawet ze strony znajomych dorosłych, zwłaszcza gdy są przygnębieni.
3. Działania, które w przeciwnym razie zostałyby zakwalifikowane jako zaburzenia zachowania , takie jak okaleczanie zwierząt , krzywdzenie rodzeństwa lub innej rodziny albo celowe krzywdzenie siebie .

Chociaż RAD występuje w związku z zaniedbaniem i nadużyciami w leczeniu, nie można postawić automatycznej diagnozy wyłącznie na tej podstawie, ponieważ dzieci mogą tworzyć stabilne przywiązania i relacje społeczne pomimo wyraźnego wykorzystywania i zaniedbywania. Jednak przypadki takiej umiejętności są rzadkie.

Nazwa zaburzenia podkreśla problemy z przywiązaniem, ale kryteria obejmują objawy, takie jak brak rozwoju, brak odpowiedniej rozwojowej reakcji społecznej, apatia i początek przed 8 miesiącem.

Narzędzia oceny

Jak dotąd nie ma powszechnie akceptowanego protokołu diagnostycznego reaktywnego zaburzenia przywiązania. Często w badaniach i diagnozie stosuje się szereg środków. Uznane metody oceny stylów, trudności lub zaburzeń przywiązania obejmują procedurę dziwnej sytuacji (opracowaną przez psycholog rozwoju Mary Ainsworth ), procedurę separacji i ponownego połączenia oraz przedszkolną ocenę przywiązania, zapis obserwacyjny środowiska opieki, sortowanie przywiązania i różnorodne techniki narracyjne wykorzystujące historie tematyczne, lalki lub obrazy. W przypadku starszych dzieci można skorzystać z rzeczywistych wywiadów, takich jak Child Attachment Interview i Autobiographical Emotional Events Dialogue. Opiekunowie mogą być również oceniani za pomocą procedur, takich jak Model Roboczy Przesłuchania Dziecka.

Nowsze badania wykorzystują również Wywiad Zakłóceń Przywiązania (DAI) opracowany przez Smyke i Zeanah (1999). DAI jest częściowo ustrukturyzowanym wywiadem przeznaczonym do prowadzenia przez klinicystów opiekunom. Obejmuje 12 pozycji, a mianowicie „posiadanie dyskryminowanej, preferowanej osoby dorosłej”, „szukanie pocieszenia w trudnej sytuacji”, „odpowiadanie na pocieszenie, gdy jest ono oferowane”, „wzajemność społeczna i emocjonalna”, „regulacja emocjonalna”, „odradzanie się po odejściu od opiekun”, „powściągliwość w stosunku do nieznanych osób dorosłych”, „chęć odejścia z nieznajomymi”, „zachowanie samozagrażające”, „nadmierne lgnięcie”, „czujność/nadmierna zgodność” i „odwrócenie ról”. Metoda ta ma na celu wyłapanie nie tylko RAD, ale także proponowanych nowych alternatywnych kategorii zaburzeń przywiązania.

Powoduje

Chociaż coraz więcej problemów ze zdrowiem psychicznym w dzieciństwie przypisuje się wadom genetycznym , reaktywne zaburzenie więzi z definicji opiera się na problematycznej historii opieki i relacji społecznych. Nadużycie może wystąpić wraz z wymaganymi czynnikami, ale samo w sobie nie wyjaśnia zaburzenia przywiązania. Sugeruje się, że typy temperamentu , czyli konstytucyjna reakcja na otoczenie, mogą we wczesnych latach narażać niektóre osoby na stres związany z nieprzewidywalnymi lub wrogimi relacjami z opiekunami. Wobec braku dostępnych i reagujących opiekunów wydaje się, że większość dzieci jest szczególnie podatna na rozwój zaburzeń przywiązania.

Podczas gdy podobne nienormalne rodzicielstwo może wywoływać dwie różne formy zaburzenia, zahamowaną i odhamowaną, badania pokazują, że nadużycia i zaniedbania były znacznie bardziej widoczne i dotkliwe w przypadku RAD, typu niehamowanego. Kwestia temperamentu i jego wpływu na rozwój zaburzeń przywiązania nie została jeszcze rozwiązana. RAD nigdy nie został zgłoszony z powodu braku poważnych przeciwności środowiskowych, jednak wyniki dla dzieci wychowanych w tym samym środowisku są takie same.

Omawiając neurobiologiczne podstawy objawów przywiązania i traumy w siedmioletnim badaniu bliźniaków , zasugerowano, że korzenie różnych form psychopatologii , w tym RAD, zaburzenia osobowości typu borderline (BPD) i zespołu stresu pourazowego (PTSD) , można znaleźć w zaburzeniach regulacji afektów . Zagrożony jest dalszy rozwój samoregulacji wyższego rzędu i wpływa to na tworzenie modeli wewnętrznych. W konsekwencji może to wpłynąć na „szablony” w umyśle, które kierują zorganizowanym zachowaniem w związkach. Możliwa wydaje się możliwość „reregulacji” (modulacji reakcji emocjonalnych do normalnego zakresu) w obecności doświadczeń „korygujących” (opieka normatywna).

Diagnoza

RAD to jedno z najmniej zbadanych i najsłabiej poznanych zaburzeń w DSM. Istnieje niewiele systematycznych informacji epidemiologicznych na temat RAD, jego przebieg nie jest dobrze poznany i wydaje się trudny do dokładnego zdiagnozowania. Brakuje jasności w obrazowaniu zaburzeń przywiązania w wieku powyżej pięciu lat oraz trudności w rozróżnieniu aspektów zaburzeń przywiązania, przywiązania zdezorganizowanego lub konsekwencji złego traktowania.

Według Amerykańskiej Akademii Psychiatrii Dzieci i Młodzieży (AACAP) dzieci wykazujące objawy reaktywnego zaburzenia przywiązania wymagają kompleksowej oceny psychiatrycznej i zindywidualizowanego planu leczenia. Oznaki lub objawy RAD można również znaleźć w innych zaburzeniach psychicznych, a AACAP odradza dawanie dziecku tej etykiety lub diagnozy bez kompleksowej oceny. Ich parametr praktyki mówi, że ocena reaktywnego zaburzenia przywiązania wymaga dowodów bezpośrednio uzyskanych z seryjnych obserwacji interakcji dziecka z jego głównymi opiekunami oraz historii (jeśli jest dostępna) wzorców zachowań dziecka z tymi opiekunami. Wymaga również obserwacji zachowania dziecka z nieznanymi dorosłymi i wyczerpującej historii wczesnego środowiska opieki nad dzieckiem, w tym na przykład pediatrów, nauczycieli lub opiekunów. W Stanach Zjednoczonych wstępne oceny mogą być przeprowadzane przez psychologów, psychiatrów, licencjonowanych terapeutów małżeńskich i rodzinnych, licencjonowanych doradców zawodowych, wyspecjalizowanych licencjonowanych pracowników opieki społecznej lub pielęgniarki psychiatryczne.

W Wielkiej Brytanii Brytyjskie Stowarzyszenie Adopcji i Opieki Zdrowotnej (BAAF) radzi, że tylko psychiatra może zdiagnozować zaburzenie przywiązania i że każda ocena musi obejmować wszechstronną ocenę indywidualnej i rodzinnej historii dziecka.

Zgodnie z parametrem praktyki AACAP (2005) kwestia, czy zaburzenia przywiązania można wiarygodnie zdiagnozować u starszych dzieci i dorosłych, nie została rozwiązana. Zachowania przywiązania wykorzystywane do diagnozy zmiany RAD wyraźnie wraz z rozwojem i definiowania analogicznych zachowań u starszych dzieci są trudne. Nie ma zasadniczo potwierdzonych miar przywiązania w średnim dzieciństwie lub wczesnej młodości. Ocena wieku szkolnego RAD może w ogóle nie być możliwa, ponieważ w tym czasie dzieci rozwinęły się zgodnie z indywidualnymi liniami do tego stopnia, że ​​wczesne doświadczenia przywiązania są tylko jednym z wielu czynników determinujących emocje i zachowanie.

Kryteria

ICD-10 opisuje reaktywne zaburzenie przywiązania z dzieciństwa, znane jako RAD, oraz zaburzenie przywiązania z odhamowaniem , mniej znane jako DAD. DSM-IV-TR opisuje również reaktywne zaburzenie przywiązania w okresie niemowlęcym lub wczesnym dzieciństwie podzielone na dwa podtypy, typ zahamowany i typ odhamowany, oba znane jako RAD. Te dwie klasyfikacje są podobne i obie obejmują:

• wyraźnie zaburzone i nieodpowiednie rozwojowo powiązania społeczne w większości kontekstów (np. dziecko unika lub nie reaguje na opiekę oferowaną przez opiekunów lub jest bezkrytycznie czułe wobec obcych);
• zaburzenie nie jest spowodowane wyłącznie opóźnieniem rozwojowym i nie spełnia kryteriów wszechobecnych zaburzeń rozwojowych ;
• początek przed ukończeniem piątego roku życia (nie ma określonego wieku przed ukończeniem piątego roku życia, w którym nie można zdiagnozować RAD);
• historia znaczącego zaniedbania;
• ukryty brak możliwej do zidentyfikowania, preferowanej postaci przywiązania.

ICD-10 stwierdza tylko w odniesieniu do formy zahamowanej, że zespół prawdopodobnie występuje jako bezpośredni wynik poważnego zaniedbania rodziców, nadużyć lub poważnego niewłaściwego postępowania. DSM stwierdza w odniesieniu do obu form, że musi istnieć historia „ opieki chorobotwórczej ” definiowanej jako uporczywe lekceważenie podstawowych potrzeb emocjonalnych lub fizycznych dziecka lub powtarzające się zmiany u głównego opiekuna, które zapobiegają tworzeniu dyskryminującego lub selektywnego przywiązania, które uważa się za odpowiedzialne za zaburzenie. Z tego powodu częścią diagnozy jest historia opieki nad dzieckiem, a nie obserwacja objawów.

W DSM-IV-TR postać zahamowana jest opisywana jako uporczywe niepowodzenie w inicjowaniu lub reagowaniu we właściwy rozwojowo sposób na większość interakcji społecznych, objawiające się nadmiernie zahamowanymi, nadmiernie czujnymi lub wysoce ambiwalentnymi i sprzecznymi reakcjami (np. dziecko może reagować na opiekunowie z mieszanką podejścia, unikania i niechęci do pocieszania lub mogą wykazywać „zamrożoną czujność”, nadmierną czujność, zachowując beznamiętność i nadal zachowanie). Takie niemowlęta nie szukają ani nie akceptują pocieszenia w chwilach zagrożenia, niepokoju lub cierpienia, przez co nie zachowują „bliskości”, podstawowego elementu zachowania przywiązania. Postać niehamowana ukazuje przywiązania rozproszone, przejawiające się w bezkrytycznej towarzyskości z wyraźną niezdolnością do wykazywania odpowiednich przywiązań selektywnych (np. nadmierna znajomość z względnymi nieznajomymi lub brak selektywności w doborze postaci przywiązania). Brakuje więc „specyficzności” figury przywiązania, drugiego podstawowego elementu zachowania przywiązania.

Opisy ICD-10 są porównywalne, z wyjątkiem tego, że ICD-10 zawiera w swoim opisie kilka elementów nie zawartych w DSM-IV-TR, jak następuje:

• nadużycie ( psychiczne lub fizyczne), oprócz zaniedbania;
• powiązane zaburzenia emocjonalne;
• słaba interakcja społeczna z rówieśnikami, agresja wobec siebie i innych, nędza i brak wzrostu w niektórych przypadkach (tylko forma zahamowana);
• dowód zdolności do społecznej wzajemności i reaktywności, jak wykazują elementy normalnego pokrewieństwa społecznego w interakcjach z odpowiednio reagującymi, niedewiacyjnymi dorosłymi (tylko w formie odhamowanej).

Pierwsza z nich jest nieco kontrowersyjna, jest raczej prowizją niż zaniechaniem, a nadużycie samo w sobie nie prowadzi do zaburzeń więzi.

Postać zahamowana ma większą tendencję do łagodzenia pod opieką odpowiedniego opiekuna, natomiast forma odhamowana jest trwalsza. ICD-10 stwierdza, że ​​odhamowana forma „ma tendencję do utrzymywania się pomimo wyraźnych zmian w warunkach środowiskowych”. Odhamowane i zahamowane nie są przeciwieństwami pod względem zaburzenia przywiązania i mogą współistnieć u tego samego dziecka. Pojawiło się pytanie, czy istnieją dwa podtypy. Światowa Organizacja Zdrowia przyznaje, że nie ma pewności co do kryteriów diagnostycznych i odpowiedniego podziału. Jeden z recenzentów skomentował trudności w wyjaśnieniu podstawowych cech i różnic między atypowymi stylami przywiązania a sposobami kategoryzowania cięższych zaburzeń przywiązania.

Od 2010 roku Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne zaproponowało przedefiniowanie RAD na dwa odrębne zaburzenia w DSM-V. Zgodnie z typem zahamowanym, jedno zaburzenie zostanie przeklasyfikowane jako reaktywne zaburzenie przywiązania w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie .

W odniesieniu do opieki patogennej lub rodzaju opieki, w której obecne są te zachowania, nowe kryterium Disinhibited Social Engagement Disorder obejmuje teraz chronicznie surową karę lub inne rodzaje poważnie nieudolnej opieki. W odniesieniu do opieki chorobotwórczej dla obu proponowanych zaburzeń, nowym kryterium jest wychowywanie w nietypowych środowiskach, takich jak instytucje o wysokim wskaźniku liczby dzieci do opiekuna, które ograniczają możliwości tworzenia więzi z opiekunem.

Diagnostyka różnicowa

Złożoność diagnostyczna RAD oznacza, że ​​dokładna ocena diagnostyczna przez przeszkolonego eksperta w zakresie zdrowia psychicznego ze szczególnym doświadczeniem w diagnostyce różnicowej jest uważana za niezbędną. Kilka innych zaburzeń, takich jak zaburzenia postępowania , Zaburzenie opozycyjno wyzywające , zaburzenia lękowe , zespół stresu pourazowego i fobii społecznej mają wiele objawów i często współistniejących z lub mylone z RAD, co prowadzi do nad i pod diagnozy. RAD można również pomylić z zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, takimi jak autyzm , wszechobecne zaburzenia rozwojowe , schizofrenia dziecięca i niektóre zespoły genetyczne. Niemowlęta z tym zaburzeniem można odróżnić od tych z chorobami organicznymi dzięki szybkiej poprawie fizycznej po hospitalizacji. Dzieci z autyzmem prawdopodobnie mają normalny wzrost i wagę oraz często wykazują pewien stopień niepełnosprawności intelektualnej. Jest mało prawdopodobne, by poprawiły się po usunięciu z domu.

Diagnoza alternatywna

Wobec braku znormalizowanego systemu diagnozy, wiele popularnych, nieformalnych systemów klasyfikacji lub list kontrolnych, poza DSM i ICD , zostało stworzonych na podstawie doświadczeń klinicznych i rodzicielskich w dziedzinie znanej jako terapia więzi . Listy te są niepotwierdzone, a krytycy twierdzą, że są niedokładne, zbyt szeroko zdefiniowane lub stosowane przez osoby niewykwalifikowane. Wiele z nich można znaleźć na stronach internetowych terapeutów przywiązania. Wspólne elementy tych list, takie jak kłamstwo, brak wyrzutów sumienia lub sumienia i okrucieństwo, nie stanowią części kryteriów diagnostycznych ani w ramach DSM-IV-TR, ani ICD-10. U wielu dzieci RAD zdiagnozowano z powodu problemów behawioralnych, które nie spełniają kryteriów. W ramach terapii więzi kładzie się nacisk na zachowanie agresywne jako objaw tego, co opisują jako zaburzenie więzi, podczas gdy teoretycy głównego nurtu postrzegają te zachowania jako współwystępujące, eksternalizujące zachowania wymagające odpowiedniej oceny i leczenia, a nie zaburzenia więzi. Jednak znajomość relacji przywiązania może przyczynić się do powstania, utrzymania i leczenia zaburzeń eksternalizacyjnych.

Kwestionariusz zaburzeń przywiązania Randolpha lub RADQ jest jedną z lepiej znanych z tych list kontrolnych i jest używany przez terapeutów przywiązania i innych. Lista kontrolna zawiera 93 dyskretne zachowania, z których wiele albo pokrywa się z innymi zaburzeniami, takimi jak zaburzenia zachowania i zaburzenie opozycyjno-buntownicze, albo nie jest związanych z trudnościami w przywiązaniu. Krytycy twierdzą, że jest on niepotwierdzony i pozbawiony szczegółowości .

Leczenie

Ocena bezpieczeństwa dziecka jest podstawowym pierwszym krokiem, który określa, czy w przyszłości interwencja może mieć miejsce w rodzinie, czy też dziecko powinno zostać przeniesione do bezpiecznej sytuacji. Interwencje mogą obejmować usługi wsparcia psychospołecznego dla rodziny (w tym pomoc finansową lub domową, wsparcie w zakresie mieszkalnictwa i pracy socjalnej), interwencje psychoterapeutyczne (w tym leczenie rodziców z powodu chorób psychicznych, terapię rodzinną, terapię indywidualną), edukację (w tym szkolenie w zakresie podstawowych umiejętności rodzicielskich i rozwój dziecka) oraz monitorowanie bezpieczeństwa dziecka w środowisku rodzinnym

W 2005 roku Amerykańska Akademia Psychiatrii Dzieci i Młodzieży opracowała wytyczne (opracowane przez NW Borisa i CH Zeanah) w oparciu o opublikowane parametry diagnozowania i leczenia RAD. Zalecenia w wytycznych obejmują:

1. „Najważniejszą interwencją dla małych dzieci, u których zdiagnozowano reaktywne zaburzenie przywiązania i które nie mają przywiązania do dyskryminowanego opiekuna, jest orędowanie przez lekarza za zapewnieniem dziecku dostępnej emocjonalnie postaci przywiązania”.
2. „Chociaż diagnoza reaktywnego zaburzenia przywiązania opiera się na objawach wykazywanych przez dziecko, ocena postawy opiekuna wobec dziecka i jego postrzegania jest ważna dla wyboru leczenia”.
3. „Przypuszcza się, że dzieci z reaktywnym zaburzeniem przywiązania mają rażąco zaburzone wewnętrzne modele relacji z innymi. Po upewnieniu się, że dziecko znajduje się w bezpiecznym i stabilnym miejscu, skuteczne leczenie przywiązania musi koncentrować się na tworzeniu pozytywnych interakcji z opiekunami”.
4. „Dzieci, które spełniają kryteria reaktywnego zaburzenia przywiązania i wykazują agresywne i opozycyjne zachowanie, wymagają leczenia wspomagającego (dodatkowego)”.

Główne programy profilaktyczne i metody leczenia trudności lub zaburzeń przywiązania u niemowląt i młodszych dzieci opierają się na teorii przywiązania i koncentrują się na zwiększeniu reaktywności i wrażliwości opiekuna lub, jeśli nie jest to możliwe, umieszczeniu dziecka u innego opiekuna. Podejścia te są w większości w trakcie ewaluacji. Programy te niezmiennie obejmują szczegółową ocenę stanu przywiązania lub reakcji opiekuńczych dorosłego opiekuna, ponieważ przywiązanie jest procesem dwukierunkowym obejmującym zachowanie przywiązania i reakcję opiekuna. Niektóre z tych programów leczenia lub profilaktyki są skierowane konkretnie do opiekunów zastępczych, a nie rodziców, ponieważ zachowania przywiązania u niemowląt lub dzieci z trudnościami w przywiązaniu często nie wywołują odpowiednich reakcji opiekunów. Podejścia obejmują: „Obserwuj, czekaj i zastanawiaj się”, manipulowanie wrażliwej reakcji, zmodyfikowaną „Wskazówkę dotyczącą interakcji”, „Sesje narażenia na informacje zwrotne wideo wspomagane przez lekarza (CAVES)”, „Psychoterapię rodziców w wieku przedszkolnym”, „Krąg bezpieczeństwa”, „Złapanie przywiązania i biobehawioralne”. -up” (ABC), New Orleans Intervention i psychoterapii rodzic-dziecko. Inne metody leczenia obejmują terapię rozwojową, różnicą indywidualną i opartą na relacjach (DIR, określaną również jako czas podłogi) Stanleya Greenspana , chociaż DIR jest przede wszystkim ukierunkowana na leczenie wszechobecnych zaburzeń rozwojowych.

Niejasne jest znaczenie tych podejść do interwencji z wychowankami i adoptowanymi dziećmi z RAD lub starszymi dziećmi ze znacznymi historiami maltretowania.

Terapia przyczepności

Terminy zaburzenie przywiązania, problemy z przywiązaniem i terapia przywiązania, chociaż coraz częściej używane, nie mają jasnych, konkretnych ani zgodnych definicji. Jednak terminy i terapie są często stosowane w odniesieniu do dzieci, które są maltretowane, w szczególności dzieci przebywających w systemie opieki zastępczej, opieki pokrewieństwa lub adopcji, a także w spokrewnionych populacjach, takich jak dzieci adoptowane na arenie międzynarodowej z sierocińców.

Poza głównymi programami istnieje forma leczenia ogólnie znana jako terapia więzi, podzbiór technik (i towarzysząca im nowa diagnoza) dla rzekomych zaburzeń więzi, w tym RAD. Te „zaburzenia przywiązania” wykorzystują kryteria diagnostyczne lub listy objawów różniące się od kryteriów podanych w ICD-10 lub DSM-IV-TR lub zachowań przywiązania. Mówi się, że osoby cierpiące na „zaburzenia przywiązania” nie mają empatii i wyrzutów sumienia.

Leczenie tego pseudonaukowego zaburzenia nazywane jest „terapią przywiązania”. Ogólnie rzecz biorąc, terapie te są skierowane do adoptowanych lub wychowywanych dzieci w celu stworzenia w nich przywiązania do nowych opiekunów. Podstawą teoretyczną jest w dużej mierze połączenie regresji i katharsis , któremu towarzyszą metody wychowawcze, które kładą nacisk na posłuszeństwo i kontrolę rodzicielską. Istnieje poważna krytyka tej formy leczenia i diagnozy, ponieważ jest ona w dużej mierze niepotwierdzona i rozwinęła się poza głównym nurtem naukowym. Istnieje niewielka lub żadna baza dowodowa, a techniki różnią się od nieprzymusowej pracy terapeutycznej do bardziej ekstremalnych form fizycznych, konfrontacyjnych i przymusowych technik, z których najbardziej znane to terapia utrzymywania , odradzanie się , redukcja wściekłości i model Evergreen . Te formy terapii mogą równie dobrze obejmować powściągliwość fizyczną, celowe wywoływanie wściekłości i gniewu u dziecka środkami fizycznymi i werbalnymi, w tym masażem tkanek głębokich, awersyjnym łaskotaniem, wymuszonym kontaktem wzrokowym i konfrontacją werbalną, a także zmuszaniem do powrotu do wcześniejszej traumy. Krytycy utrzymują, że te terapie nie mieszczą się w paradygmacie przywiązania, są potencjalnie obraźliwe i są sprzeczne z teorią przywiązania. Raport Zespołu Zadaniowego APSAC z 2006 r. zauważa, że ​​wiele z tych terapii koncentruje się na zmianie dziecka, a nie opiekuna. Dzieci mogą być opisywane jako „RADy”, „Radkids” lub „Rzodkiewki” i można wypowiadać straszne prognozy co do ich rzekomo gwałtownej przyszłości, jeśli nie są leczone terapią więzi. Mayo Clinic, dobrze znana amerykańska praktyka medyczna non-profit i grupa badań medycznych, ostrzega przed konsultacjami z dostawcami usług zdrowia psychicznego, którzy promują tego typu metody i oferują dowody wspierające ich techniki; do tej pory ta baza dowodowa nie jest publikowana w renomowanych czasopismach medycznych lub dotyczących zdrowia psychicznego.

Rokowanie

Wytyczne AACAP stwierdzają, że dzieci z reaktywnym zaburzeniem przywiązania mają rażąco zaburzone modele wewnętrzne odnoszące się do innych. Jednak przebieg RAD nie jest dobrze zbadany i podjęto niewiele wysiłków, aby zbadać wzorce objawów na przestrzeni czasu. Nieliczne istniejące badania podłużne (dotyczące zmian rozwojowych wraz z wiekiem na przestrzeni czasu) obejmują wyłącznie dzieci ze słabo zarządzanych instytucji wschodnioeuropejskich.

Wyniki badań dzieci z domów dziecka w Europie Wschodniej wskazują, że utrzymywanie się zahamowanego wzorca RAD jest rzadkie u dzieci adoptowanych poza placówkami do normatywnych środowisk opiekuńczych. Istnieje jednak ścisły związek między czasem trwania deprywacji a nasileniem zachowań związanych z zaburzeniami więzi. Jakość przywiązań, które te dzieci tworzą z późniejszymi opiekunami, może być zagrożona, ale prawdopodobnie nie spełniają już kryteriów zahamowania RAD. Ta sama grupa badań sugeruje, że mniejszość adoptowanych, zinstytucjonalizowanych dzieci wykazuje uporczywą, niewybredną towarzyskość, nawet po zapewnieniu bardziej normatywnych środowisk opiekuńczych. Bezkrytyczna towarzyskość może utrzymywać się przez lata, nawet wśród dzieci, które później wykazują preferowane przywiązanie do nowych opiekunów. Niektóre wykazują nadpobudliwość i problemy z uwagą, a także trudności w relacjach z rówieśnikami. W jedynym długoterminowym badaniu, w którym obserwowano dzieci z bezkrytycznym zachowaniem aż do okresu dojrzewania, dzieci te znacznie częściej wykazywały słabe relacje z rówieśnikami.

Badania dzieci wychowywanych w placówkach sugerują, że są one nieuważne i nadaktywne, niezależnie od jakości opieki, jaką otrzymały. W jednym dochodzeniu zgłoszono, że niektórzy chłopcy wychowani w placówkach opiekuńczych byli nieuważni, nadaktywni i wyraźnie nieselektywni w swoich relacjach społecznych, podczas gdy dziewczęta, dzieci objęte wychowaniem zastępczym i niektóre dzieci objęte wychowaniem instytucjonalnym nie. Nie jest jeszcze jasne, czy te zachowania powinny być uważane za część zaburzonego przywiązania.

Istnieje jedno studium przypadku dotyczące maltretowanych bliźniąt opublikowane w 1999 roku z obserwacją w 2006 roku. W badaniu tym oceniano bliźnięta w wieku od 19 do 36 miesięcy, podczas których cierpiały na wiele ruchów i ułożenia. Praca bada podobieństwa, różnice i współwystępowanie RAD, zdezorganizowanego przywiązania i zespołu stresu pourazowego. Dziewczyna wykazywała oznaki zahamowanej formy RAD, podczas gdy u chłopca objawy niekontrolowanej formy. Zauważono, że diagnoza RAD uległa poprawie dzięki lepszej opiece, ale objawy zespołu stresu pourazowego i oznaki dezorganizacji przywiązania pojawiały się i znikały, gdy niemowlęta przechodziły przez wielokrotne zmiany położenia. W wieku trzech lat widoczne były pewne trwałe zaburzenia w związku.

W kolejnym studium przypadku, gdy bliźnięta były w wieku 3 i 8 lat, ponownie podkreślono brak długotrwałych badań nad dziećmi maltretowanymi w porównaniu z dziećmi przebywającymi w placówkach opiekuńczych. Objawy zdezorganizowanego przywiązania u dziewczynki przekształciły się w zachowania kontrolujące — dobrze udokumentowany wynik. Chłopiec nadal wykazywał zachowania zagrażające sobie, nie mieszczące się w kryteriach RAD, ale prawdopodobnie w ramach „bezpiecznego zniekształcenia podstawy” (gdzie dziecko ma preferowanego znajomego opiekuna, ale związek jest taki, że dziecko nie może wykorzystywać dorosłego dla bezpieczeństwa podczas stopniowego odkrywania środowisko). W wieku ośmiu lat dzieci oceniano za pomocą różnych metod, w tym tych zaprojektowanych w celu uzyskania dostępu do systemów reprezentacyjnych lub „wewnętrznych modeli pracy” dziecka. Objawy bliźniąt wskazywały na różne trajektorie. Dziewczyna wykazywała objawy uzewnętrzniające (zwłaszcza oszustwo), sprzeczne doniesienia o dotychczasowym funkcjonowaniu, chaotyczne narracje osobiste, zmagania z przyjaźniami i emocjonalne zerwanie z opiekunem, co dało obraz kliniczny opisany jako „dość niepokojący”. Chłopiec nadal wykazywał zachowania samozagrażające, a także unikanie w związkach i wyrażanie emocji, lęk separacyjny oraz trudności z impulsywnością i uwagą. Było oczywiste, że stresory życiowe miały inny wpływ na każde dziecko. Zastosowane miary narracyjne uznano za pomocne w śledzeniu, w jaki sposób wczesne zaburzenie więzi wiąże się z późniejszymi oczekiwaniami dotyczącymi relacji.

Jeden artykuł z kwestionariuszami wykazał, że dzieci w wieku od trzech do sześciu lat, u których zdiagnozowano RAD, uzyskały niższe wyniki w zakresie empatii, ale wyższe w samokontroli (regulacji zachowania, aby „dobrze wyglądać”). Różnice te były szczególnie wyraźne na podstawie ocen rodziców i sugerowały, że dzieci z RAD mogą systematycznie zgłaszać swoje cechy osobowości w nadmiernie pozytywny sposób. Ich wyniki wskazywały również na znacznie więcej problemów behawioralnych niż wyniki dzieci z grupy kontrolnej.

Epidemiologia

Dane epidemiologiczne są ograniczone, ale reaktywne zaburzenie więzi wydaje się być bardzo rzadkie. Rozpowszechnienie wśród RAD jest jasne, ale prawdopodobnie jest to dość rzadkie, inne niż w populacji dzieci hodowane w najbardziej ekstremalnych, takich jak ustawienia pozbawiony niektórych sierocińcach. Istnieje niewiele systematycznie gromadzonych informacji epidemiologicznych na temat RAD. Badanie kohortowe 211 kopenhaskich dzieci w wieku do 18 miesięcy wykazało częstość występowania na poziomie 0,9%.

Zaburzenia przywiązania mają tendencję do występowania w definiowalnym zestawie kontekstów, takich jak niektóre rodzaje instytucji, w obecności powtarzających się zmian głównego opiekuna lub skrajnie zaniedbujących, możliwych do zidentyfikowania głównych opiekunów, którzy wykazują trwałe lekceważenie podstawowych potrzeb dziecka w zakresie przywiązania, ale nie wszystkie dzieci wychowane w tych warunkach rozwijają zaburzenia przywiązania. Badania przeprowadzone na dzieciach z sierocińców w Europie Wschodniej od połowy lat 90. wykazały znacznie wyższy poziom obu form RAD oraz niepewnych wzorców przywiązania u dzieci przebywających w placówkach opiekuńczych, niezależnie od tego, jak długo tam przebywały. Wygląda na to, że dzieci w takich placówkach nie są w stanie tworzyć selektywnych przywiązań do swoich opiekunów. Różnica między dziećmi przebywającymi w placówce a grupą kontrolną zmniejszyła się w badaniu uzupełniającym trzy lata później, chociaż dzieci przebywające w placówkach nadal wykazywały znacznie wyższy poziom bezkrytycznej życzliwości. Jednak nawet wśród dzieci wychowywanych w najbiedniejszych warunkach instytucjonalnych większość nie wykazywała objawów tego zaburzenia.

Badanie z 2002 r. dzieci w żłobkach stacjonarnych w Bukareszcie , w którym zastosowano DAI, zakwestionowało obecne konceptualizacje zaburzonego przywiązania DSM i ICD i wykazało, że zahamowane i odhamowane zaburzenia mogą współistnieć u tego samego dziecka.

Istnieją dwa badania dotyczące częstości występowania RAD u dzieci wysokiego ryzyka i maltretowanych w Stanach Zjednoczonych. Oba stosowały ICD, DSM i DAI. Pierwsza, z 2004 r., wykazała, że ​​dzieci z próby krzywdzenia istotnie częściej spełniały kryteria jednego lub więcej zaburzeń przywiązania niż dzieci z pozostałych grup, jednak była to głównie proponowana nowa klasyfikacja zaburzonego zaburzenia przywiązania, a nie DSM lub Klasyfikacja ICD RAD lub DAD. W drugim badaniu, również w 2004 r., podjęto próbę ustalenia częstości występowania RAD i tego, czy można ją wiarygodnie zidentyfikować u maltretowanych, a nie zaniedbanych maluchów. Spośród 94 maltretowanych dzieci w opiece zastępczej, 35% zostało zidentyfikowanych jako posiadające ICD RAD, a 22% jako posiadające ICD DAD, a 38% spełniało kryteria DSM dla RAD. Badanie to wykazało, że RAD można wiarygodnie zidentyfikować, a formy hamowane i odhamowane nie są niezależne. Jednak z tym badaniem wiążą się pewne wątpliwości metodologiczne. Wiele dzieci zidentyfikowanych jako spełniające kryteria RAD faktycznie miało preferowaną figurę przywiązania.

Niektórzy w dziedzinie terapii więzi sugerowali, że RAD może być dość powszechne, ponieważ poważne maltretowanie dzieci, o którym wiadomo, że zwiększa ryzyko RAD, jest powszechne, a dzieci, które są poważnie wykorzystywane, mogą wykazywać zachowania podobne do zachowań RAD. Grupa Zadaniowa APSAC uważa ten wniosek za błędny i wątpliwy. Ciężkie maltretowane dzieci mogą wykazywać zachowania podobne do zachowań RAD, ale istnieje kilka znacznie bardziej powszechnych i dających się udowodnić leczenia diagnoz, które mogą lepiej wyjaśniać te trudności. Co więcej, wiele dzieci doświadcza ciężkiego maltretowania i nie rozwijają się w nich zaburzenia kliniczne. Odporność jest powszechną i normalną cechą człowieka. RAD nie leżą u podstaw wszystkich lub nawet większości behawioralnych i emocjonalnych problemów obserwowanych w wychowanków , przybranych dzieci lub dzieci, które są maltretowane i stawki wykorzystywania dzieci i / lub zaniedbania lub problemowych zachowań nie są punktem odniesienia dla szacunków RAD.

Niewiele jest danych na temat chorób współistniejących, ale istnieją pewne warunki, które pojawiają się w tych samych okolicznościach, w których pojawia się RAD, takie jak instytucjonalizacja lub maltretowanie. Są to głównie opóźnienia rozwojowe i zaburzenia językowe związane z zaniedbaniem. Zaburzenia zachowania, zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia lękowe, zespół stresu pourazowego i fobia społeczna mają wiele wspólnych objawów i często współwystępują lub są mylone z RAD. Zachowania związane z zaburzeniami przywiązania wśród dzieci przebywających w placówkach opiekuńczych są skorelowane z problemami uwagi i zachowania oraz poziomami poznawczymi, niemniej jednak wydają się wskazywać na odrębny zestaw objawów i zachowań.

Historia

Reaktywne zaburzenie przywiązania po raz pierwszy pojawiło się w standardowych nozologiach zaburzeń psychicznych w DSM-III, 1980, po akumulacji dowodów dotyczących dzieci przebywających w placówkach opiekuńczych. Kryteria obejmowały wymóg zachorowania przed ukończeniem 8 miesiąca życia i były utożsamiane z brakiem rozwoju . Obie te cechy zostały pominięte w DSM-III-R, 1987. Zamiast tego, początek został zmieniony na pierwsze 5 lat życia, a samo zaburzenie zostało podzielone na dwie podkategorie, zahamowane i odhamowane. Zmiany te wynikały z dalszych badań nad dziećmi maltretowanymi i przebywającymi w placówkach opiekuńczych i pozostają w aktualnej wersji, DSM-IV, 1994 i jej wersji z 2000 roku, DSM-IV-TR, a także w ICD-10, 1992. Obie nozologie skupiają się na małe dzieci, które są nie tylko narażone na zwiększone ryzyko kolejnych zaburzeń, ale już wykazują zaburzenia kliniczne.

Szerokie ramy teoretyczne obecnych wersji RAD stanowią teoria przywiązania , oparta na pracach prowadzonych od lat 40. do 80. przez Johna Bowlby'ego , Mary Ainsworth i René Spitza . Teoria przywiązania to ramy, które wykorzystują koncepcje psychologiczne , etologiczne i ewolucyjne w celu wyjaśnienia zachowań społecznych typowych dla małych dzieci. Teoria przywiązania skupia się na tendencji niemowląt i dzieci do poszukiwania bliskości do konkretnej figury przywiązania (znajomy opiekuna) w sytuacjach alarmowych lub niebezpieczeństwa, zachowanie, które wydaje się mieć wartość przeżycia. Nazywa się to przywiązaniem dyskryminacyjnym lub selektywnym. Następnie dziecko zaczyna wykorzystywać opiekuna jako bazę bezpieczeństwa, z której może eksplorować otoczenie, powracając okresowo do znajomej osoby. Przywiązanie to nie to samo co miłość i/lub uczucie, chociaż często są ze sobą powiązane. Przywiązanie i zachowania przywiązania rozwijają się w wieku od sześciu miesięcy do trzech lat. Niemowlęta przywiązują się do dorosłych, którzy są wrażliwi i reagują na interakcje społeczne z niemowlęciem i którzy przez jakiś czas pozostają stałymi opiekunami. Reakcje opiekuna prowadzą do rozwoju wzorców przywiązania, które z kolei prowadzą do wewnętrznych modeli pracy, które będą kierować uczuciami, myślami i oczekiwaniami jednostki w późniejszych związkach. W przypadku diagnozy reaktywnego zaburzenia przywiązania, historia dziecka i nietypowe zachowania społeczne muszą sugerować brak formowania się dyskryminującego lub selektywnego przywiązania.

Patologiczny brak przywiązania dyskryminującego lub selektywnego należy odróżnić od przywiązania o typowych lub nieco nietypowych wzorcach zachowań, znanych jako style lub wzorce . Istnieją cztery style przywiązania , które zostały ustalone i wykorzystywane w badaniach rozwojowych przywiązania. Są one znane jako bezpieczne , lękowo -ambiwalentne , lękowo-unikające (wszystkie zorganizowane ) i niezorganizowane . Trzy ostatnie są określane jako niepewne . Są one oceniane za pomocą Procedury Dziwnej Sytuacji , mającej na celu ocenę jakości przywiązań, a nie czy przywiązanie w ogóle istnieje.

Bezpiecznie przywiązany maluch będzie swobodnie eksplorował, gdy opiekun jest obecny, będzie wchodzić w interakcje z nieznajomymi, będzie wyraźnie zdenerwowany, gdy opiekun odejdzie, i szczęśliwy, widząc powrót opiekuna. Niespokojny i ambiwalentny maluch niepokoi się eksploracją, jest bardzo zestresowany, gdy opiekun odchodzi, ale ambiwalentny, gdy opiekun wraca. Maluch z lękiem i unikaniem nie będzie dużo badał, unikał ani ignorował rodzica – okazując niewiele emocji, gdy rodzic odchodzi lub wraca – i traktuje obcych mniej więcej tak samo, jak opiekunów, którzy wykazują niewielki zakres emocjonalny. Zdezorganizowany/zdezorientowany maluch wykazuje brak spójnego stylu lub wzorca radzenia sobie. Dowody sugerują, że dzieje się tak, gdy osoba sprawująca opiekę jest również obiektem lęku, co stawia dziecko w nierozwiązywalnej sytuacji dotyczącej zbliżania się i unikania. Po spotkaniu z opiekunem dzieci te mogą wyglądać na oszołomione lub przestraszone, zamarznąć w miejscu, cofnąć się w stronę opiekuna lub zbliżyć się z ostro odwróconą głową lub wykazywać inne zachowania sugerujące strach przed poszukiwaną osobą. Uważa się, że stanowi załamanie początkowej strategii przywiązania i wydaje się, że wpływa na zdolność regulowania emocji.

Chociaż w obrębie stylów występuje szeroki zakres trudności w przywiązaniu, które mogą powodować zaburzenia emocjonalne i zwiększać ryzyko późniejszych psychopatologii, zwłaszcza stylu zdezorganizowanego, żaden ze stylów nie stanowi sam w sobie zaburzenia i żaden nie spełnia kryteriów RAD jako takiego. Zaburzenia w klinicznym sensie stanu wymagającego leczenia, w przeciwieństwie do czynników ryzyka późniejszych zaburzeń. Reaktywne zaburzenie przywiązania oznacza raczej brak typowych zachowań przywiązania niż stylu przywiązania, jakkolwiek problematyczny może być ten styl, ponieważ w obu postaciach zaburzenia występuje niezwykły brak rozróżniania między osobami znanymi i nieznanymi. Taka dyskryminacja istnieje jako cecha zachowań społecznych dzieci o nietypowych stylach przywiązania. Zarówno DSM-IV, jak i ICD-10 opisują zaburzenie ogólnie w kategoriach zachowań anormalnych społecznie, zamiast skupiać się bardziej konkretnie na zachowaniach więzi jako takich. DSM-IV kładzie nacisk na niepowodzenie w inicjowaniu lub reagowaniu na interakcje społeczne w wielu relacjach, a ICD-10 podobnie skupia się na sprzecznych lub ambiwalentnych reakcjach społecznych, które obejmują różne sytuacje społeczne. Związek między wzorcami przywiązania w Dziwnej Sytuacji a RAD nie jest jeszcze jasny.

Brak jest zgody co do dokładnego znaczenia terminu „zaburzenie przywiązania”. Termin ten jest często używany zarówno jako alternatywa dla reaktywnego zaburzenia przywiązania, jak i w dyskusjach na temat różnych proponowanych klasyfikacji zaburzeń przywiązania wykraczających poza ograniczenia klasyfikacji ICD i DSM. Jest również używany w dziedzinie terapii więzi, podobnie jak termin reaktywne zaburzenie więzi, do opisania szeregu problematycznych zachowań, które nie mieszczą się w kryteriach ICD lub DSM lub nie są związane bezpośrednio ze stylami lub trudnościami w przywiązaniu.

Badania

Badania z późnych lat dziewięćdziesiątych wykazały, że występowały zaburzenia przywiązania, które nie zostały ujęte przez DSM ani ICD i wykazały, że RAD można wiarygodnie zdiagnozować bez dowodów na chorobotwórcze leczenie, co ilustruje niektóre trudności koncepcyjne związane ze sztywną strukturą obecnej definicji RAD. Badania opublikowane w 2004 r. wykazały, że odhamowana forma może przetrwać wraz ze zorganizowanym zachowaniem przywiązania (dowolnego stylu) do stałych opiekunów dziecka.

Niektórzy autorzy proponują szersze kontinuum definicji zaburzeń przywiązania, począwszy od RAD, poprzez różne trudności przywiązania, aż po bardziej problematyczne style przywiązania. Jak dotąd nie ma zgody w tej kwestii, ale CH Zeanah i N. Boris zaproponowali nowy zestaw parametrów praktyki obejmujący trzy kategorie zaburzeń więzi . Pierwszym z nich jest zaburzenie przywiązania, w którym małe dziecko nie ma preferowanego dorosłego opiekuna. Proponowana kategoria nieuporządkowanego przywiązania jest równoległa do RAD w postaciach zahamowanych i niehamowanych, zdefiniowanych w DSM i ICD. Druga kategoria to bezpieczne zniekształcenie podstawy , gdzie dziecko ma preferowanego znajomego opiekuna, ale związek jest taki, że dziecko nie może wykorzystać dorosłego dla bezpieczeństwa podczas stopniowego odkrywania środowiska. Takie dzieci mogą narażać siebie na niebezpieczeństwo, lgnąć do osoby dorosłej, być nadmiernie uległe lub odwracać role, w których troszczą się o dorosłego lub go karzą. Trzeci typ to przerwane przywiązanie . Zakłócone przywiązanie nie jest objęte kryteriami ICD-10 i DSM i wynika z nagłego rozstania lub utraty znajomego opiekuna, do którego rozwinęło się przywiązanie. Ta forma kategoryzacji może wykazywać większą ogólną dokładność kliniczną niż obecna klasyfikacja DSM-IV-TR, ale wymagane są dalsze badania. Parametry praktyki zapewniłyby również ramy dla protokołu diagnostycznego. Ostatnio Daniel Schechter i Erica Willheim wykazali związek między zespołem stresu pourazowego związanego z przemocą matczyną a bezpiecznym zniekształceniem podstawy (patrz powyżej), które charakteryzuje się lekkomyślnością dziecka, lękiem separacyjnym, nadmierną czujnością i odwróceniem ról.

Niektóre badania wskazują, że zachowania zahamowanej postaci RAD lub DAD mogą w znacznym stopniu pokrywać się z aspektami zdezorganizowanego przywiązania, gdy istnieje zidentyfikowana figura przywiązania.

Trwa pytanie, czy RAD należy traktować jako zaburzenie osobowości dziecka, czy też zniekształcenie relacji między dzieckiem a konkretną inną osobą. Zauważono, że ponieważ zaburzenia przywiązania są ze swej natury zaburzeniami relacyjnymi, nie pasują do nozologii charakteryzujących to zaburzenie jako skoncentrowane na osobie. Praca CH Zeanah wskazuje, że nietypowe zachowania związane z przywiązaniem mogą wystąpić u jednego opiekuna, ale nie u innego. Jest to podobne do sytuacji opisanej w przypadku stylów przywiązania, w której przestraszona ekspresja określonego rodzica została uznana za prawdopodobnie odpowiedzialną za zdezorganizowane/zdezorientowane zachowanie podczas ponownego połączenia podczas procedury dziwnej sytuacji.

Projekt proponowanego DSM-V sugeruje podzielenie RAD na dwa zaburzenia, reaktywne zaburzenie przywiązania dla obecnej zahamowanej formy RAD i zaburzenie odhamowanego zaangażowania społecznego dla obecnej formy RAD, z pewnymi zmianami w proponowanej definicji DSM.

Zobacz też

• Rodzicielstwo bliskości
• Zaburzenie osobowości z pogranicza: zaburzenie typu borderline
• Rozwój dziecka
• Rozregulowanie emocjonalne

Uwagi

Bibliografia

Dalsza lektura

• Zeana, Charles H.; Cheszera, Tessy; Boris, Neil W.; Komitet ds. Jakości AACAP (listopad 2016). „Praktyczny parametr oceny i leczenia dzieci i młodzieży z reaktywnym zaburzeniem przywiązania i odhamowanym zaburzeniem zaangażowania społecznego” . Dziennik Amerykańskiej Akademii Psychiatrii Dzieci i Młodzieży . 55 (11): 990–1003. doi : 10.1016/j.jaac.2016.08.004 . PMID  27806867 .

Klasyfikacja	D ICD - 10 : F94.1 , F94.2 ICD - 9 CM : 313,89 MeSH : D019962
Zasoby zewnętrzne	eMedycyna : ped/2646