Rwa kulszowa - Sciatica

Rwa kulszowa
Inne nazwy	Zapalenie nerwu kulszowego, rwa kulszowa, radikulopatia lędźwiowa, ból korzeniowy nogi
Widok z przodu przedstawiający nerw kulszowy schodzący w dół prawej nogi
Wymowa
Specjalność	Ortopedia , neurologia
Objawy	Ból schodzący po nodze z dolnej części pleców , osłabienie lub drętwienie chorej nogi
Komplikacje	Utrata kontroli jelit lub pęcherza
Zwykły początek	40-50 lat
Czas trwania	90% czasu mniej niż 6 tygodni
Powoduje	Przepuklina krążka międzykręgowego , kręgozmyk , zwężenie kręgosłupa , zespół piriformis , guz miednicy
Metoda diagnostyczna	Test podnoszenia prostych nóg
Diagnostyka różnicowa	Półpasiec , choroby stawu biodrowego
Leczenie	Leki przeciwbólowe , chirurgia , rehabilitacja fizyczna
Częstotliwość	2-40% osób w pewnym momencie

Rwa kulszowa to ból schodzący w dół nogi z dolnej części pleców . Ten ból może schodzić z tyłu, na zewnątrz lub z przodu nogi. Początek jest często nagły po czynnościach, takich jak podnoszenie ciężarów, chociaż może również wystąpić stopniowy początek. Ból jest często opisywany jako strzelanie. Zazwyczaj objawy występują tylko po jednej stronie ciała. Niektóre przyczyny mogą jednak powodować ból po obu stronach. Czasami występuje ból w dolnej części pleców . Osłabienie lub drętwienie może wystąpić w różnych częściach dotkniętej chorobą nogi i stopy.

Około 90% rwy kulszowej jest wynikiem przepukliny krążka międzykręgowego uciskającego jeden z korzeni nerwu lędźwiowego lub krzyżowego . Kręgozmyk , zwężenie kręgosłupa , zespół gruszkowaty , guzy miednicy i ciąża to inne możliwe przyczyny rwy kulszowej. Test prosto noga podnoszenie często jest pomocne w diagnostyce. Test jest pozytywny, jeśli po podniesieniu nogi, gdy osoba leży na plecach, ból przeszywa poniżej kolana. W większości przypadków obrazowanie medyczne nie jest potrzebne. Obrazowanie można jednak wykonać, jeśli czynność jelit lub pęcherza jest zaburzona, występuje znaczna utrata czucia lub osłabienie, objawy utrzymują się od dawna lub istnieje obawa o nowotwór lub infekcję. Stany, które mogą występować podobnie, to choroby biodra i infekcje, takie jak wczesny półpasiec (przed powstaniem wysypki).

Wstępne leczenie zazwyczaj obejmuje leki przeciwbólowe . Brakuje jednak dowodów na leki przeciwbólowe i zwiotczające mięśnie . Ogólnie zaleca się, aby ludzie kontynuowali normalną aktywność najlepiej jak potrafią. Często wszystko, co jest wymagane do rozwiązania rwy kulszowej, to czas; u około 90% osób objawy ustępują w czasie krótszym niż sześć tygodni. Jeśli ból jest silny i trwa dłużej niż sześć tygodni, alternatywą może być zabieg chirurgiczny. Chociaż operacja często przyspiesza poprawę bólu, jej długoterminowe korzyści są niejasne. Operacja może być wymagana, jeśli wystąpią powikłania, takie jak utrata normalnej funkcji jelit lub pęcherza. Wiele metod leczenia, w tym kortykosteroidy , gabapentyna , pregabalina , akupunktura , ciepło lub lód oraz manipulacja kręgosłupa , ma ograniczone lub słabe dowody na ich stosowanie.

W zależności od tego, jak jest zdefiniowana, mniej niż 1% do 40% ludzi ma rwę kulszową w pewnym momencie. Rwa kulszowa występuje najczęściej w wieku od 40 do 59 lat, częściej dotyka ona mężczyzn niż kobiet. Stan ten znany jest od czasów starożytnych. Pierwsze znane użycie słowa rwa kulszowa pochodzi z 1451 roku.

Definicja

Rwa kulszowa często powoduje ból promieniujący w dół nogi

Termin „rwa kulszowa” zwykle opisuje objaw — ból wzdłuż szlaku nerwu kulszowego — a nie konkretny stan, chorobę lub chorobę. Niektórzy używają go do oznaczania bólu zaczynającego się w dolnej części pleców i schodzącego w dół nogi. Ból jest charakterystycznie opisywany jako strzałowy lub podobny do wstrząsu, szybko przemieszczający się wzdłuż dotkniętych nerwów. Inni używają tego terminu jako diagnozy (tj. wskazania przyczyny i skutku) dysfunkcji nerwów spowodowanej uciskiem jednego lub więcej korzeni nerwów lędźwiowych lub krzyżowych z przepukliny krążka międzykręgowego. Ból zwykle pojawia się w obszarze rozmieszczenia dermatomu i przechodzi poniżej kolana do stopy. Może to być związane z dysfunkcją neurologiczną, taką jak osłabienie i drętwienie.

Powoduje

Czynniki ryzyka

Modyfikowalne czynniki ryzyka rwy kulszowej obejmują palenie tytoniu , otyłość , zawód i sporty fizyczne, w których zaangażowane są mięśnie pleców i duże obciążenia. Niemodyfikowalne czynniki ryzyka obejmują podeszły wiek, bycie mężczyzną i osobistą historię bólu krzyża.

Przepuklina krążka kręgosłupa

Najczęstszą przyczyną rwy kulszowej jest ucisk na jeden z korzeni nerwu lędźwiowego lub krzyżowego , występujący w około 90% przypadków. Dotyczy to szczególnie osób w wieku poniżej 50 lat. Przepuklina dysku najczęściej występuje podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów. Ból zazwyczaj nasila się podczas pochylania się do przodu lub siedzenia i zmniejsza się podczas leżenia lub chodzenia.

Zwężenie kręgosłupa

Inne przyczyny kompresji kręgosłupa obejmują zwężenie kręgosłupa lędźwiowego , stan, w którym kanał kręgowy , przestrzeń, przez którą przechodzi rdzeń kręgowy, zwęża się i ściska rdzeń kręgowy, ogon koński lub korzenie nerwu kulszowego. To zwężenie może być spowodowane ostrogami kostnymi, kręgozmykami , stanem zapalnym lub przepukliną krążka międzykręgowego , co zmniejsza dostępną przestrzeń dla rdzenia kręgowego, tym samym ściskając i drażniąc nerwy z rdzenia kręgowego, które stają się nerwem kulszowym. Jest to najczęstsza przyczyna po 50. roku życia. Ból kulszowy spowodowany zwężeniem kręgosłupa jest najczęściej spowodowany staniem, chodzeniem lub siedzeniem przez dłuższy czas i zmniejsza się, gdy pochyla się do przodu. Jednak w ciężkich przypadkach ból może pojawić się w każdej pozycji lub aktywności. Ból najczęściej łagodzi odpoczynek.

Zespół gruszkowaty

Zespół mięśnia gruszkowatego to stan, który, w zależności od analizy, waha się od „bardzo rzadkiej” przyczyny do nawet 8% bólu krzyża lub pośladków. U 17% ludzi nerw kulszowy przebiega przez mięsień gruszkowaty, a nie pod nim. Gdy mięśnie gruszkowate skracają się lub kurczą z powodu urazu lub nadużywania, zakłada się, że powoduje to ucisk nerwu kulszowego. Zespół Piriformis jest potocznie określany jako „rwa kulszowa portfela”, ponieważ portfel noszony w tylnej kieszeni biodrowej ściska mięśnie pośladków i nerw kulszowy, gdy nosiciel siada. Zespół gruszkowaty można podejrzewać jako przyczynę rwy kulszowej, gdy korzenie nerwu rdzeniowego przyczyniające się do nerwu kulszowego są prawidłowe i nie widać przepukliny krążka międzykręgowego.

Endometrioza

Endometrioza kulszowa zwana także katamenalną lub cykliczną rwą kulszową to rwa kulszowa, której przyczyną jest endometrioza i której częstość występowania jest nieznana. Diagnoza jest zwykle dokonywana za pomocą MRI lub CT-mielografii.

Ciąża

Rwa kulszowa może również wystąpić w czasie ciąży, zwłaszcza w późniejszych stadiach, w wyniku nacisku ciężaru płodu na nerw kulszowy podczas siedzenia lub podczas skurczów nóg. Podczas gdy większość przypadków nie szkodzi bezpośrednio kobiecie ani płodowi, pośrednia szkoda może wynikać z drętwienia nóg, co może powodować utratę równowagi i upadki. Nie ma standardowego leczenia rwy kulszowej wywołanej ciążą.

Inne

Ból, który nie ustępuje podczas leżenia, sugeruje przyczynę niemechaniczną, taką jak rak , stan zapalny lub infekcja . Rwa kulszowa może być spowodowana przez guzy uderzające w rdzeń kręgowy lub korzenie nerwowe. Ciężki ból pleców obejmujący biodra i stopy, utrata kontroli nad pęcherzem lub jelitami lub osłabienie mięśni mogą wynikać z guzów kręgosłupa lub zespołu ogona końskiego . Uraz kręgosłupa, taki jak wypadek samochodowy lub mocny upadek na piętę lub pośladki, może również prowadzić do rwy kulszowej. Zaproponowano związek z utajoną infekcją Cutibacterium acnes w krążkach międzykręgowych, ale rola, jaką odgrywa, nie jest jeszcze jasna.

Patofizjologia

Po lewej: ilustracja przepukliny krążka międzykręgowego, widok z góry. Po prawej: MRI pokazujący przepuklinę krążka L5-S1 (końcówka czerwonej strzałki), widok strzałkowy.

Rwa kulszowa jest zwykle spowodowana uciskiem nerwów lędźwiowych L4 lub L5 lub nerwu krzyżowego S1. Rzadziej nerwy krzyżowe S2 lub S3 lub ucisk samego nerwu kulszowego mogą powodować rwę kulszową. W 90% przypadków rwy kulszowej może to nastąpić w wyniku wybrzuszenia krążka kręgosłupa lub przepukliny . Krążki międzykręgowe składają się z zewnętrznego pierścienia włóknistego i wewnętrznego jądra miażdżystego . Anulus włóknisty tworzy sztywny pierścień wokół jądra miażdżystego wczesnego rozwoju ludzi i żelatynowe Zawartość jądra miażdżystego są zatem zawarte w płycie. Dyski oddzielają kręgi, zwiększając w ten sposób stabilność kręgosłupa i umożliwiając korzeniom nerwowym prawidłowe wyjście przez przestrzenie między kręgami z rdzenia kręgowego. Wraz z wiekiem, pierścień włóknisty słabnie i staje się mniej sztywny, co zwiększa ryzyko rozdarcia. Kiedy dochodzi do rozdarcia w pierścieniu włóknistym , jądro miażdżyste może wydostać się przez rozdarcie i naciskać na nerwy rdzeniowe w obrębie rdzenia kręgowego, ogona końskiego lub wychodzące z korzeni nerwowych, powodując stan zapalny, drętwienie lub rozdzierający ból. Zapalenie tkanki kręgosłupa może następnie rozprzestrzenić się na sąsiednie stawy międzywyrostkowe i wywołać zespół międzywyrostkowy , który charakteryzuje się bólem dolnej części pleców i bólem przeniesionym w tylnej części uda.

Inne przyczyny rwy kulszowej wtórne do uwięźnięcia nerwu rdzeniowego obejmują szorstkość, powiększenie lub niewspółosiowość ( spondylolistezę ) kręgów lub zwyrodnienie krążka międzykręgowego, które zmniejsza średnicę bocznego otworu, przez który korzenie nerwowe wychodzą z kręgosłupa. Rwa kulszowa, gdy spowodowane jest przez sprasowanie korzeni grzbietowych nerwów , uważa się, lędźwiowa radikulopatia lub korzonków nerwowych , gdy towarzyszy reakcji zapalnej. Ból podobny do rwy kulszowej, wyraźnie skupiony w pośladkach, może być również spowodowany uciskiem obwodowych odcinków nerwu kulszowego, zwykle z napięcia tkanek miękkich w mięśniu gruszkowatym lub mięśniach pokrewnych .

Diagnoza

Test prostej nogi czasami używany do diagnozowania przepukliny lędźwiowej dysku

Rwa kulszowa jest zwykle diagnozowana na podstawie badania fizykalnego i historii objawów.

Testy fizyczne

Ogólnie rzecz biorąc, jeśli dana osoba zgłasza typowy promieniujący ból w jednej nodze, a także jedno lub więcej neurologicznych objawów napięcia korzeni nerwowych lub deficytu neurologicznego, można zdiagnozować rwę kulszową.

Najczęściej stosowanym testem diagnostycznym jest wyprostowane uniesienie nogi w celu wytworzenia znaku Lasègue'a , który jest uważany za pozytywny, jeśli ból w rozmieszczeniu nerwu kulszowego jest odtwarzany przy biernym zgięciu prostej nogi między 30 a 70 stopni. Chociaż ten test jest pozytywny u około 90% osób z rwą kulszową, około 75% osób z pozytywnym wynikiem testu nie ma rwy kulszowej. Proste podniesienie nogi bez rwy kulszowej może spowodować rwę kulszową w nodze po dotkniętej stronie; znany jest jako znak Fajersztajna. Obecność znaku Fajersztajna jest bardziej specyficznym znaleziskiem dla przepukliny niż znak Lasègue'a . Manewry zwiększające ciśnienie śródrdzeniowe, takie jak kaszel, zgięcie szyi i obustronne uciskanie żył szyjnych, mogą pogorszyć rwę kulszową.

Obrazowanie medyczne

Metody obrazowania, takie jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, mogą pomóc w diagnostyce przepukliny krążka lędźwiowego. Użyteczność MR neurography w diagnostyce zespołu mięśnia gruszkowatego jest kontrowersyjna.

Dyskografię można rozważyć w celu określenia roli konkretnego dysku w bólu danej osoby. Dyskografia polega na wprowadzeniu igły do ​​dysku w celu określenia ciśnienia przestrzeni dyskowej. Radiokontrast jest następnie wstrzykiwany do przestrzeni krążka w celu oceny zmian wizualnych, które mogą wskazywać na anatomiczną anomalię krążka. Diagnostyczne jest również odtworzenie indywidualnego bólu podczas dyskografii .

Diagnostyka różnicowa

Raka należy podejrzewać, jeśli występowała w przeszłości, niewyjaśniona utrata masy ciała lub nieustępujący ból. Ropień nadtwardówkowy rdzenia kręgowego występuje częściej u osób z cukrzycą lub obniżoną odpornością, którzy przeszli operację kręgosłupa , wstrzyknięcie lub założenie cewnika ; zazwyczaj powoduje gorączkę , leukocytozę i zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów . W przypadku podejrzenia raka lub ropnia nadtwardówkowego rdzenia kręgowego zaleca się pilne wykonanie rezonansu magnetycznego w celu potwierdzenia. Proksymalna neuropatia cukrzycowa typowo dotyka ludzi w średnim i starszym wieku z dobrze kontrolowaną cukrzycą typu 2 ; początek jest nagły, powodujący ból, zwykle w wielu dermatomach, po którym następuje osłabienie. Diagnoza zazwyczaj obejmuje elektromiografię i nakłucie lędźwiowe . Półpasiec występuje częściej u osób starszych i z obniżoną odpornością; zwykle (ale nie zawsze) po bólu pojawia się wysypka z małymi pęcherzami wzdłuż pojedynczego dermatomu . Ostra radikulopatia z Lyme może wynikać z historii aktywności na świeżym powietrzu w cieplejszych miesiącach w prawdopodobnych siedliskach kleszczy w ciągu ostatnich 1-12 tygodni. W Stanach Zjednoczonych borelioza występuje najczęściej w Nowej Anglii i stanach środkowoatlantyckich oraz w niektórych częściach Wisconsin i Minnesoty , ale rozszerza się na inne obszary. Pierwszym objawem jest zwykle rozszerzająca się wysypka, której mogą towarzyszyć objawy grypopodobne. Borelioza może również powodować łagodniejszą, przewlekłą radikulopatię średnio 8 miesięcy po ostrej chorobie.

Kierownictwo

Rwa kulszowa może być leczona wieloma różnymi metodami leczenia, których celem jest przywrócenie normalnego stanu funkcjonalnego i jakości życia . Kiedy przyczyną rwy kulszowej jest przepuklina dysku lędźwiowego (90% przypadków), większość przypadków ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Początkowo leczenie w pierwszych 6-8 tygodniach powinno być zachowawcze. Ponad 75% przypadków rwy kulszowej jest leczonych bez operacji. U osób palących, które również mają rwę kulszową, należy zdecydowanie rozważyć zaprzestanie palenia. Leczenie przyczyny ucisku nerwu potrzebne w przypadku zewnątrzoponowego ropnia , nowotworów zewnątrzoponowego i zespół końskiego ogona .

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna jest często zalecana do zachowawczego leczenia rwy kulszowej u osób sprawnych fizycznie. Jednak różnica wyników między aktywnością fizyczną a leżeniem w łóżku nie została w pełni wyjaśniona. Dowody na fizjoterapię w rwie kulszowej są niejasne, chociaż takie programy wydają się bezpieczne. Powszechnie stosowana jest fizjoterapia. Techniki mobilizacji nerwu kulszowego są poparte wstępnymi dowodami.

Lek

Nie ma jednego schematu leczenia stosowanego w leczeniu rwy kulszowej. Dane potwierdzające stosowanie opioidów i środków zwiotczających mięśnie są skąpe. Dane naukowe niskiej jakości wskazują, że NLPZ nie wydają się łagodzić natychmiastowego bólu, a wszystkie NLPZ wydają się mieć równoważną zdolność do łagodzenia rwy kulszowej. Niemniej jednak NLPZ są powszechnie zalecane jako leczenie pierwszego rzutu rwy kulszowej. U osób z rwą kulszową spowodowaną zespołem mięśnia gruszkowatego wstrzyknięcia toksyny botulinowej mogą poprawić ból i funkcjonowanie. Chociaż istnieje niewiele dowodów na poparcie stosowania steroidów zewnątrzoponowych lub ogólnoustrojowych, steroidy ogólnoustrojowe mogą być oferowane osobom z potwierdzoną przepukliną krążka międzykręgowego, jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania NLPZ. Dane naukowe niskiej jakości przemawiają za stosowaniem gabapentyny w leczeniu ostrego bólu u osób z przewlekłą rwą kulszową. Nie wykazano, aby leki przeciwdrgawkowe i biologiczne poprawiały stan ostrej lub przewlekłej rwy kulszowej. Leki przeciwdepresyjne wykazały pewną skuteczność w leczeniu przewlekłej rwy kulszowej i mogą być oferowane osobom, które nie są podatne na NLPZ lub u których terapia NLPZ nie powiodła się.

Chirurgia

Jeśli rwa kulszowa jest spowodowana przepukliną krążka, częściowe lub całkowite usunięcie krążka, znane jako discektomia , ma wstępne dowody na korzyści w krótkim okresie. Jeśli przyczyną jest kręgozmyk lub zwężenie kręgosłupa, operacja wydaje się łagodzić ból przez okres do dwóch lat.

Medycyna alternatywna

Dane naukowe o niskiej do umiarkowanej jakości sugerują, że manipulacja kręgosłupa jest skutecznym sposobem leczenia ostrej rwy kulszowej. W przypadku przewlekłej rwy kulszowej dowody potwierdzające manipulacje kręgosłupa podczas leczenia są słabe. Manipulacje kręgosłupa zostały uznane za ogólnie bezpieczne w leczeniu bólu związanego z dyskiem; jednak opisy przypadków wykazały związek z zespołem ogona końskiego i jest przeciwwskazany, gdy występują postępujące deficyty neurologiczne.

Rokowanie

Około 39 do 50% ludzi nadal ma objawy po 1 do 4 latach. Około 20% w jednym badaniu było niezdolnych do pracy w ciągu roku, a 10% przeszło operację z powodu tego stanu.

Epidemiologia

W zależności od tego, jak jest zdefiniowana, mniej niż 1% do 40% ludzi ma rwę kulszową w pewnym momencie. Rwa kulszowa występuje najczęściej w wieku od 40 do 59 lat, częściej dotyka ona mężczyzn niż kobiet.

Bibliografia

Zewnętrzne linki

• „Rwa kulszowa” . MedlinePlus . Narodowa Biblioteka Medyczna Stanów Zjednoczonych.