Model sera szwajcarskiego - Swiss cheese model

Model przyczynowy wypadków ze szwajcarskiego sera ilustruje, że chociaż wiele warstw obrony leży między zagrożeniami a wypadkami, w każdej warstwie występują wady, które, jeśli zostaną wyrównane, mogą umożliwić wystąpienie wypadku.
Model szwajcarskiego sera zastosowany do COVID-19

Szwajcarski ser modelu z wypadków przyczynowości to model stosowany w analizie ryzyka i zarządzania ryzykiem , w tym bezpieczeństwa lotnictwa , inżynierii , opieki zdrowotnej , organizacji służb ratunkowych, a jako zasady za warstwowego bezpieczeństwa, stosowany w bezpieczeństwo komputera i obrony w głębi . Porównuje ludzkie systemy do wielu plastrów szwajcarskiego sera , ułożonych obok siebie, w których ryzyko urzeczywistnienia się zagrożenia jest łagodzone przez różne warstwy i rodzaje mechanizmów obronnych, które są „ułożone” jedna za drugą. Dlatego teoretycznie potknięcia i słabości w jednej obronie nie pozwalają na urzeczywistnienie ryzyka, ponieważ istnieją również inne mechanizmy obronne, aby zapobiec pojedynczemu punktowi awarii . Model został pierwotnie formalnie zaproponowany przez Jamesa T. Reasona z Uniwersytetu w Manchesterze i od tego czasu zyskał powszechną akceptację. Nazywa się to czasem „skumulowanym efektem aktu”.

Chociaż szwajcarski model sera jest szanowany i uważany za przydatną metodę powiązania koncepcji, był krytykowany za to, że jest stosowany zbyt szeroko i bez wystarczającej liczby innych modeli lub wsparcia.

Domeny awarii

Reason wysunął hipotezę, że większość wypadków można przypisać co najmniej jednej z czterech domen awarii: wpływom organizacyjnym, nadzorowi, warunkom wstępnym i konkretnym działaniom. Na przykład w lotnictwie warunki wstępne dla niebezpiecznych działań obejmują zmęczoną załogę lotniczą lub niewłaściwe praktyki komunikacyjne. Niebezpieczny nadzór obejmuje na przykład parowanie niedoświadczonych pilotów podczas nocnego lotu w znane niekorzystne warunki pogodowe. Wpływy organizacyjne obejmują takie rzeczy, jak zmniejszenie wydatków na szkolenie pilotów w czasach oszczędności finansowych.

Otwory i plastry

Ser ementaler z oczami. Każdy plasterek będzie miał otwory o różnych rozmiarach i pozycjach.

W modelu sera szwajcarskiego obrona organizacji przed niepowodzeniem jest modelowana jako szereg barier, reprezentowanych jako plastry sera, w szczególności ser szwajcarski z dziurami znanymi jako „ oczy ”, taki jak ser Emmental . Otwory w plastrach stanowią słabości poszczególnych części systemu i stale zmieniają się pod względem wielkości i położenia w plastrach. System powoduje awarie, gdy otwór w każdym kawałku chwilowo się wyrównuje, umożliwiając (według słów Reasona) „trajektorię okazji wypadku”, tak że zagrożenie przechodzi przez otwory we wszystkich kawałkach, prowadząc do awarii.

Frosch opisał model Reasona w kategoriach matematycznych jako model w teorii perkolacji , którą analizuje jako sieć Bethe .

Awarie czynne i utajone

Model obejmuje awarie aktywne i ukryte. Aktywne awarie obejmują niebezpieczne działania, które można bezpośrednio powiązać z wypadkiem, takie jak (w przypadku wypadków lotniczych) błąd nawigacji . Ukryte awarie obejmują czynniki, które mogą pozostawać uśpione przez kilka dni, tygodni lub miesięcy, zanim przyczynią się do wypadku. Ukryte awarie obejmują pierwsze trzy domeny awarii w modelu Reason.

We wczesnych dniach modelu Swiss Cheese, od końca 1980 do około 1992 roku, próbowano połączyć dwie teorie: wielowarstwowy model obrony Jamesa Reasona i trójnożną teorię przyczyn wypadków Willema Alberta Wagenaara . Doprowadziło to do okresu, w którym diagram szwajcarskiego sera był reprezentowany przez plastry etykiet sera jako aktywne awarie, warunki wstępne i ukryte awarie.

Te próby połączenia dwóch teorii do dziś powodują zamieszanie. Bardziej poprawna wersja połączonych teorii jest pokazana z aktywnymi niepowodzeniami (teraz zwanymi bezpośrednimi przyczynami) warunkami wstępnymi i utajonymi niepowodzeniami (teraz zwanymi przyczynami podstawowymi) pokazanymi jako powód, dla którego każda bariera (kawałek sera) ma w sobie dziurę, a plasterki ser jako bariery.

Aplikacje

Nowozelandzki model szwajcarskiego sera do zarządzania COVID-19

Te same ramy mogą mieć zastosowanie w niektórych obszarach opieki zdrowotnej. Na przykład utajoną awarią może być podobne opakowanie dwóch leków, które są następnie przechowywane blisko siebie w aptece. Taka porażka byłaby czynnikiem przyczyniającym się do podania niewłaściwego leku pacjentowi. Takie badania doprowadziły do ​​uświadomienia sobie, że błąd medyczny może być wynikiem „wad systemowych, a nie wad charakteru”, a chciwość, ignorancja, złośliwość czy lenistwo nie są jedynymi przyczynami błędu.

Lubnau, Lubnau i Okray stosują ten model do inżynierii systemów przeciwpożarowych, dążąc do zmniejszenia ludzkich błędów poprzez „wstawianie dodatkowych warstw sera do systemu”, a mianowicie techniki zarządzania zasobami załogi .

Jest to jeden z wielu modeli wymienionych, wraz z odniesieniami, w Taylor i in. (2004).

Kamoun i Nicho stwierdzili, że szwajcarski model sera jest użytecznym modelem teoretycznym do wyjaśnienia wieloaspektowych (ludzkich, organizacyjnych i technologicznych) aspektów naruszeń danych dotyczących opieki zdrowotnej.

Zobacz też

Bibliografia

Źródła

Dalsza lektura