Model sera szwajcarskiego - Swiss cheese model
Szwajcarski ser modelu z wypadków przyczynowości to model stosowany w analizie ryzyka i zarządzania ryzykiem , w tym bezpieczeństwa lotnictwa , inżynierii , opieki zdrowotnej , organizacji służb ratunkowych, a jako zasady za warstwowego bezpieczeństwa, stosowany w bezpieczeństwo komputera i obrony w głębi . Porównuje ludzkie systemy do wielu plastrów szwajcarskiego sera , ułożonych obok siebie, w których ryzyko urzeczywistnienia się zagrożenia jest łagodzone przez różne warstwy i rodzaje mechanizmów obronnych, które są „ułożone” jedna za drugą. Dlatego teoretycznie potknięcia i słabości w jednej obronie nie pozwalają na urzeczywistnienie ryzyka, ponieważ istnieją również inne mechanizmy obronne, aby zapobiec pojedynczemu punktowi awarii . Model został pierwotnie formalnie zaproponowany przez Jamesa T. Reasona z Uniwersytetu w Manchesterze i od tego czasu zyskał powszechną akceptację. Nazywa się to czasem „skumulowanym efektem aktu”.
Chociaż szwajcarski model sera jest szanowany i uważany za przydatną metodę powiązania koncepcji, był krytykowany za to, że jest stosowany zbyt szeroko i bez wystarczającej liczby innych modeli lub wsparcia.
Domeny awarii
Reason wysunął hipotezę, że większość wypadków można przypisać co najmniej jednej z czterech domen awarii: wpływom organizacyjnym, nadzorowi, warunkom wstępnym i konkretnym działaniom. Na przykład w lotnictwie warunki wstępne dla niebezpiecznych działań obejmują zmęczoną załogę lotniczą lub niewłaściwe praktyki komunikacyjne. Niebezpieczny nadzór obejmuje na przykład parowanie niedoświadczonych pilotów podczas nocnego lotu w znane niekorzystne warunki pogodowe. Wpływy organizacyjne obejmują takie rzeczy, jak zmniejszenie wydatków na szkolenie pilotów w czasach oszczędności finansowych.
Otwory i plastry
W modelu sera szwajcarskiego obrona organizacji przed niepowodzeniem jest modelowana jako szereg barier, reprezentowanych jako plastry sera, w szczególności ser szwajcarski z dziurami znanymi jako „ oczy ”, taki jak ser Emmental . Otwory w plastrach stanowią słabości poszczególnych części systemu i stale zmieniają się pod względem wielkości i położenia w plastrach. System powoduje awarie, gdy otwór w każdym kawałku chwilowo się wyrównuje, umożliwiając (według słów Reasona) „trajektorię okazji wypadku”, tak że zagrożenie przechodzi przez otwory we wszystkich kawałkach, prowadząc do awarii.
Frosch opisał model Reasona w kategoriach matematycznych jako model w teorii perkolacji , którą analizuje jako sieć Bethe .
Awarie czynne i utajone
Model obejmuje awarie aktywne i ukryte. Aktywne awarie obejmują niebezpieczne działania, które można bezpośrednio powiązać z wypadkiem, takie jak (w przypadku wypadków lotniczych) błąd nawigacji . Ukryte awarie obejmują czynniki, które mogą pozostawać uśpione przez kilka dni, tygodni lub miesięcy, zanim przyczynią się do wypadku. Ukryte awarie obejmują pierwsze trzy domeny awarii w modelu Reason.
We wczesnych dniach modelu Swiss Cheese, od końca 1980 do około 1992 roku, próbowano połączyć dwie teorie: wielowarstwowy model obrony Jamesa Reasona i trójnożną teorię przyczyn wypadków Willema Alberta Wagenaara . Doprowadziło to do okresu, w którym diagram szwajcarskiego sera był reprezentowany przez plastry etykiet sera jako aktywne awarie, warunki wstępne i ukryte awarie.
Te próby połączenia dwóch teorii do dziś powodują zamieszanie. Bardziej poprawna wersja połączonych teorii jest pokazana z aktywnymi niepowodzeniami (teraz zwanymi bezpośrednimi przyczynami) warunkami wstępnymi i utajonymi niepowodzeniami (teraz zwanymi przyczynami podstawowymi) pokazanymi jako powód, dla którego każda bariera (kawałek sera) ma w sobie dziurę, a plasterki ser jako bariery.
Aplikacje
Te same ramy mogą mieć zastosowanie w niektórych obszarach opieki zdrowotnej. Na przykład utajoną awarią może być podobne opakowanie dwóch leków, które są następnie przechowywane blisko siebie w aptece. Taka porażka byłaby czynnikiem przyczyniającym się do podania niewłaściwego leku pacjentowi. Takie badania doprowadziły do uświadomienia sobie, że błąd medyczny może być wynikiem „wad systemowych, a nie wad charakteru”, a chciwość, ignorancja, złośliwość czy lenistwo nie są jedynymi przyczynami błędu.
Lubnau, Lubnau i Okray stosują ten model do inżynierii systemów przeciwpożarowych, dążąc do zmniejszenia ludzkich błędów poprzez „wstawianie dodatkowych warstw sera do systemu”, a mianowicie techniki zarządzania zasobami załogi .
Jest to jeden z wielu modeli wymienionych, wraz z odniesieniami, w Taylor i in. (2004).
Kamoun i Nicho stwierdzili, że szwajcarski model sera jest użytecznym modelem teoretycznym do wyjaśnienia wieloaspektowych (ludzkich, organizacyjnych i technologicznych) aspektów naruszeń danych dotyczących opieki zdrowotnej.
Zobacz też
Bibliografia
Źródła
- Rozum, James (1990.04.12). „Wkład utajonych ludzkich niepowodzeń do rozpadu złożonych systemów” . Transakcje filozoficzne Royal Society of London. Seria B, Nauki biologiczne . 327 (1241): 475–84. Kod bib : 1990RSPTB.327..475R . doi : 10.1098/rstb.1990.0090 . JSTOR 55319 . PMID 1970893 .
Dalsza lektura
- Bayley, Carol (2004). „Jakie błędy medyczne mogą nam powiedzieć o błędach w zarządzaniu”. W Paul B. Hofmann i Frankie Perry (red.). Błędy zarządzania w opiece zdrowotnej: identyfikacja, korekta i zapobieganie . Wydawnictwo Uniwersytetu Cambridge. s. 74-75. Numer ISBN 0521829003.
- Garland, Daniel J.; Westrum, Ron; Adamski, Antoni J. (1998). „Czynniki organizacyjne związane z bezpieczeństwem i sukcesem misji w środowiskach lotniczych”. Podręcznik Lotniczych Czynników Ludzkich . Lawrence Erlbaum Współpracownicy. str. 84. Numer ISBN 0805816801.– Westrum i Adamski łączą model Swiss Cheese Reason z modelem „ludzkiej otoczki” Westrum, w którym „wokół każdej złożonej operacji znajduje się ludzka otoczka, która rozwija, działa, utrzymuje, łączy i ocenia funkcję systemu socjotechnologicznego” i gdzie system „zależy od integralności tej otoczki, jej grubości i wytrzymałości”. Westrum modeluje ukryte awarie jako puste przestrzenie w tej otoczce, a aktywne awarie jako czynniki zewnętrzne w stosunku do otoczki, które powodują jej naruszenie.
- Róg, John R.; Hansten, Philip D. (2004). „Źródła błędów w interakcjach leków: szwajcarski model sera” . Czasy aptek .
- Howell, Elżbieta A.; Chassin, Mark R. (maj 2006). "Prawo? W lewo? Ani!" . Zachorowalność i śmiertelność Rounds w sieci . Agencja Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej. Zarchiwizowane od oryginału w dniu 16.10.2011. – zastosowanie modelu Swiss Cheese do konkretnego przypadku błędu medycznego
- Luxhøj, James T.; Kauffeld, Kimberlee (2003). „Ocena wpływu wprowadzenia technologii do krajowego systemu przestrzeni powietrznej” . Stypendysta Rutgersa . 3 .
- Nance, John J. (2005-04-12). „Jak bezpieczne jest bezpieczeństwo linii lotniczych?: Model szwajcarskiego sera i co tak naprawdę osiągnęliśmy od 11 września” . Wiadomości ABC .
- Perneger, Thomas V. (2005-11-09). „Szwajcarski serowy model incydentów bezpieczeństwa: czy są dziury w metaforze?” . BMC Badania Usług Zdrowotnych . BioMed Central Ltd. 5 (71): 71. doi : 10.1186/1472-6963-5-71 . PMC 1298298 . PMID 16280077 .
- Rozum, James (1995). „Podejście systemowe do błędu organizacyjnego”. Ergonomia . 38 (8): 1708–21. doi : 10.1080/00140139508925221 .
- Rozum, James (1997). Zarządzanie ryzykiem wypadków organizacyjnych . Aldershot: Ashgate. Numer ISBN 1840141042.
- Rozum, James (2000-03-18). „Błąd ludzki: modele i zarządzanie” . Brytyjskie czasopismo medyczne . 320 (7237): 768-70. doi : 10.1136/bmj.320.7237.768 . PMC 1117770 . PMID 10720363 .
- Shappell, Scott A.; Wiegmann, Douglas A. (luty 2000). „System Analizy i Klasyfikacji Czynników Ludzkich – HFACS: Model przyczynowy „ser szwajcarski”” . Krajowy Serwis Informacji Technicznej .
- Młody, MS; Shorrock, ST; Faulkner, JPE (2005-06-14). „Poszukiwanie i znajdowanie przyczyn awarii organizacyjnej: Uwagi na temat modelu sera szwajcarskiego” . Wydział Lotnictwa Uniwersytetu Nowej Południowej Walii .(dostępne również on-line tutaj ) – przypomnienie, że chociaż model Reasona rozszerza przyczynę na awarie ukryte, nie odbywa się to kosztem całkowitego wyeliminowania aktywnych awarii.