Poważny uraz mózgu - Traumatic brain injury

Poważny uraz mózgu
Inne nazwy Uszkodzenie wewnątrzczaszkowe, fizycznie wywołane uszkodzenie mózgu
Uraz mózgu CT.jpg
Tomografia komputerowa pokazująca stłuczenia mózgu , krwotoki w obrębie półkul, krwiak podtwardówkowy i złamania czaszki
Specjalność Neurochirurgia , pediatria
Objawy Objawy fizyczne, poznawcze, sensoryczne, społeczne, emocjonalne i behawioralne
Rodzaje Łagodny do ciężkiego
Powoduje Trauma do głowy
Czynniki ryzyka Starość, alkohol
Metoda diagnostyczna Na podstawie badania neurologicznego , obrazowania medycznego
Leczenie Terapia behawioralna , terapia mowy

Urazowego uszkodzenia mózgu ( TBI ), znany również jako wewnątrzczaszkowego uszkodzenia , to uszkodzenie do mózgu spowodowane przez siły zewnętrzne. TBI można sklasyfikować na podstawie ciężkości (od łagodnego urazowego uszkodzenia mózgu [mTBI/wstrząśnienie mózgu] do ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu), mechanizmu ( zamknięty lub penetrujący uraz głowy ) lub innych cech (np. występujących w określonym miejscu lub na powierzchnia). Urazy głowy to szersza kategoria, która może obejmować uszkodzenie innych struktur, takich jak skóra głowy i czaszka . TBI może skutkować fizycznymi, poznawczymi, społecznymi, emocjonalnymi i behawioralnymi objawami, a wyniki mogą wahać się od całkowitego wyzdrowienia do trwałej niepełnosprawności lub śmierci.

Przyczyny obejmują upadki , kolizje pojazdów i przemoc. Uraz mózgu występuje w wyniku nagłego przyspieszenia lub spowolnienia w obrębie czaszki lub złożonej kombinacji ruchu i nagłego uderzenia. Oprócz szkód wyrządzonych w momencie urazu, różne zdarzenia następujące po urazie mogą skutkować dalszymi obrażeniami. Procesy te obejmują zmiany w mózgowym przepływie krwi i ciśnieniu w czaszce . Niektóre z technik obrazowania stosowanych w diagnostyce obejmują tomografię komputerową (CT) i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI).

Środki zapobiegawcze obejmują stosowanie pasów bezpieczeństwa i kasków , nie prowadzenie pojazdu pod wpływem alkoholu , zapobieganie upadkom u osób starszych oraz środki bezpieczeństwa dla dzieci. W zależności od urazu wymagane leczenie może być minimalne lub może obejmować interwencje, takie jak leki, nagły zabieg chirurgiczny lub zabieg chirurgiczny lata później. Fizykoterapia , terapia mowy , terapia rekreacji , terapii zajęciowej i terapii wzroku mogą być wykorzystywane do rehabilitacji. Pomocne mogą być również usługi poradnictwa , zatrudnienia wspomaganego i pomocy społecznej.

TBI jest główną przyczyną zgonów i niepełnosprawności na całym świecie, zwłaszcza u dzieci i młodych dorosłych. Mężczyźni doznają urazowych uszkodzeń mózgu około dwa razy częściej niż kobiety. W XX wieku nastąpił postęp w diagnostyce i leczeniu, który zmniejszył śmiertelność i poprawił wyniki.

Klasyfikacja

Urazowe uszkodzenie mózgu definiuje się jako uszkodzenie mózgu wynikające z zewnętrznej siły mechanicznej, takiej jak gwałtowne przyspieszenie lub spowolnienie, uderzenie, fale uderzeniowe lub przebicie przez pocisk. Funkcja mózgu jest tymczasowo lub trwale upośledzona, a uszkodzenia strukturalne mogą, ale nie muszą być wykrywalne przy użyciu obecnej technologii.

TBI jest jednym z dwóch podgrup nabytych uszkodzeń mózgu (uszkodzenia mózgu, które występują po urodzeniu); drugi podzbiór to nieurazowe uszkodzenie mózgu, które nie wiąże się z zewnętrzną siłą mechaniczną (przykłady obejmują udar i infekcję). Wszystkie urazowe urazy mózgu to urazy głowy, ale ten ostatni termin może również odnosić się do urazów innych części głowy. Jednak terminy uraz głowy i uraz mózgu są często używane zamiennie. Podobnie urazy mózgu mieszczą się w klasyfikacji urazów ośrodkowego układu nerwowego i neurotraumy. W literaturze poświęconej neuropsychologii ogólnie termin „urazowe uszkodzenie mózgu” jest używany w odniesieniu do niepenetrujących urazowych uszkodzeń mózgu.

TBI jest zwykle klasyfikowane na podstawie ciężkości, cech anatomicznych urazu i mechanizmu (sił sprawczych). Klasyfikacja związana z mechanizmem dzieli TBI na zamknięte i penetrujące urazy głowy . Zamknięty (zwany również niepenetrującym lub tępym) urazem występuje, gdy mózg nie jest odsłonięty. Penetrujący lub otwarty uraz głowy występuje, gdy jakiś przedmiot przebija czaszkę i uszkadza oponę twardą , najbardziej zewnętrzną błonę otaczającą mózg .

Powaga

Ciężkość urazowego uszkodzenia mózgu
  GCS PTA LOC
Łagodny: lekki 13-15 <1
dzień
0–30
minut
Umiarkowany 9-12 >1 do <7
dni
>30 min do
<24 godzin
Ciężki: Silny 3–8 >7 dni >24
godziny

Urazy mózgu można podzielić na kategorie łagodne , umiarkowane i ciężkie. Skala Glasgow (GCS), najczęściej stosowany system klasyfikacji ciężkość TBI, stopnie osoby poziom świadomości w skali od 3-15 na podstawie werbalnych, reakcje silnika i otwarcia oczu na bodźce. Ogólnie przyjmuje się, że TBI z GCS 13 lub wyższym jest łagodny, 9-12 jest umiarkowany, a 8 lub niższy jest ciężki. Podobne systemy istnieją dla małych dzieci. Jednak system ocen GCS ma ograniczoną zdolność przewidywania wyników. Z tego powodu inne systemy klasyfikacji, takie jak ten przedstawiony w tabeli, są również używane do pomocy w określeniu dotkliwości. Obecny model opracowany przez Departament Obrony i Departament Spraw Weteranów wykorzystuje wszystkie trzy kryteria GCS po resuscytacji , czasie trwania amnezji pourazowej (PTA) i utracie przytomności (LOC). Zaproponowano również wykorzystanie jako metody klasyfikacji zmian widocznych w neuroobrazowaniu , takich jak obrzęk , zmiany ogniskowe lub rozlane uszkodzenie. Istnieją również skale ocen do klasyfikowania nasilenia łagodnego TBI, powszechnie zwanego wstrząsem mózgu ; wykorzystują one czas trwania LOC, PTA i innych objawów wstrząsu mózgu.

Cechy patologiczne

Tomografia komputerowa Rozprzestrzenianie się krwiaka podtwardówkowego (pojedyncze strzałki), przesunięcie linii środkowej (podwójne strzałki)

Istnieją również systemy klasyfikujące TBI według jego cech patologicznych . Zmiany mogą być pozaosiowe (występujące w czaszce, ale poza mózgiem) lub wewnątrzosiowe (występujące w tkance mózgowej). Uszkodzenia spowodowane TBI mogą być ogniskowe lub rozproszone , ograniczone do określonych obszarów lub rozłożone w bardziej ogólny sposób. Jednak w danym przypadku często występują oba rodzaje obrażeń.

Uraz rozlany objawia się niewielkimi widocznymi uszkodzeniami w badaniach neuroobrazowania, ale zmiany można zaobserwować po śmierci technikami mikroskopowymi , a na początku 2000 roku naukowcy odkryli, że obrazowanie tensora dyfuzji (DTI), sposób przetwarzania obrazów MRI, który pokazuje obszary istoty białej , był skutecznym narzędziem do prezentacji rozległości rozlanego uszkodzenia aksonów . Rodzaje urazów uważanych za rozlane obejmują obrzęk (obrzęk), wstrząśnienie mózgu i rozlane uszkodzenie aksonów, które jest rozległym uszkodzeniem aksonów, w tym ciągów istoty białej i wypustek do kory .

Urazy ogniskowe często wywołują objawy związane z funkcjami uszkodzonego obszaru . Badania pokazują, że najczęstszymi obszarami, w których występują zmiany ogniskowe w niepenetrującym urazowym uszkodzeniu mózgu, są kora oczodołowo- czołowa (dolna powierzchnia płatów czołowych) i przednie płaty skroniowe , obszary zaangażowane w zachowania społeczne, regulację emocji, węch, i podejmowanie decyzji, stąd powszechne deficyty społeczne/emocjonalne i osądowe po średnio-ciężkim TBI. Objawy, takie jak niedowład połowiczy lub afazja, mogą również wystąpić, gdy mniej często dotknięte obszary, takie jak obszary ruchowe lub językowe, są odpowiednio uszkodzone.

Jeden rodzaj urazu ogniskowego, skaleczenie mózgu , występuje, gdy tkanka jest przecięta lub rozdarta. Takie łzawienie jest powszechne w szczególności w korze oczodołowo-czołowej , z powodu wystających kości na wewnętrznym grzbiecie czaszki nad oczami. W podobnym urazie, stłuczeniu mózgu (zasinienie tkanki mózgowej), krew miesza się z tkankami. Natomiast krwotok śródczaszkowy obejmuje krwawienie, które nie jest zmieszane z tkanką.

Krwiaki, a także zmiany ogniskowe, to nagromadzenie krwi w mózgu lub wokół mózgu, które może wynikać z krwotoku. Krwotok śródmózgowy z krwawieniem w samej tkance mózgowej jest zmianą wewnątrzosiową. Uszkodzenia zawierają dodatkowo osiowy krwiak zewnątrzoponowe , krwiak podtwardówkowy , krwotoku podpajęczynówkowego oraz dokomorowe krwotok . Krwiak nadtwardówkowy obejmuje krwawienie do obszaru między czaszką a oponą twardą , najbardziej zewnętrzną z trzech błon otaczających mózg. W krwiaku podtwardówkowym krwawienie występuje między oponą twardą a materią pajęczynówki . Krwotok podpajęczynówkowy polega na krwawieniu do przestrzeni między błoną pajęczynówki a pia mater . Krwotok dokomorowy występuje, gdy występuje krwawienie w komorach .

Symptomy i objawy

Nierówny rozmiar źrenic jest potencjalnie oznaką poważnego uszkodzenia mózgu.

Objawy zależą od rodzaju TBI (rozproszone lub ogniskowe) i dotkniętej części mózgu. Nieprzytomność zwykle trwa dłużej u osób z urazami po lewej stronie mózgu niż u osób z urazami po prawej stronie. Objawy zależą również od ciężkości urazu. Przy łagodnym TBI pacjent może pozostać przytomny lub stracić przytomność na kilka sekund lub minut. Inne objawy łagodnego TBI to ból głowy, wymioty, nudności, brak koordynacji ruchowej , zawroty głowy, trudności z utrzymaniem równowagi, zawroty głowy, niewyraźne widzenie lub zmęczone oczy, dzwonienie w uszach , nieprzyjemny smak w ustach, zmęczenie lub letarg oraz zmiany wzorców snu . Objawy poznawcze i emocjonalne obejmują zmiany zachowania lub nastroju, dezorientację i problemy z pamięcią, koncentracją, uwagą lub myśleniem. Łagodne objawy TBI mogą również występować w przypadku umiarkowanych i ciężkich urazów.

Osoba z umiarkowanym lub ciężkim TBI może odczuwać nieustępujący ból głowy, powtarzające się wymioty lub nudności, drgawki, niemożność przebudzenia, rozszerzenie jednej lub obu źrenic, niewyraźną mowę, afazję (trudności w znajdowaniu słów), dyzartrię ( osłabienie mięśni powodujące zaburzenia mowy), osłabienie lub drętwienie kończyn, utrata koordynacji, splątanie, niepokój lub pobudzenie. Powszechnymi długoterminowymi objawami TBI o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego są zmiany odpowiednich zachowań społecznych, deficyty w ocenie społecznej i zmiany poznawcze, zwłaszcza problemy z utrzymaniem uwagi, szybkością przetwarzania i funkcjonowaniem wykonawczym. Aleksytymia , niedobór w identyfikowaniu, rozumieniu, przetwarzaniu i opisywaniu emocji występuje u 60,9% osób z TBI. Deficyty poznawcze i społeczne mają długoterminowe konsekwencje dla codziennego życia osób z umiarkowanym do ciężkiego TBI, ale można je poprawić dzięki odpowiedniej rehabilitacji.

Kiedy ciśnienie w czaszce ( ciśnienie śródczaszkowe , w skrócie ICP) wzrasta zbyt wysoko, może to być śmiertelne. Oznaki zwiększonego ICP obejmują obniżony poziom świadomości , paraliż lub osłabienie po jednej stronie ciała oraz rozdętą źrenicę , która nie zaciska się w odpowiedzi na światło lub robi to powoli. Triada Cushinga , wolne tętno z wysokim ciśnieniem krwi i depresją oddechową jest klasycznym objawem znacznie podwyższonego ICP. Anisocoria , nierówny rozmiar źrenic, to kolejna oznaka poważnego TBI. Nieprawidłowa postawa , charakterystyczne ustawienie kończyn spowodowane ciężkim rozlanym urazem lub wysokim ICP, jest złowieszczym objawem.

Małe dzieci z umiarkowanym lub ciężkim TBI mogą mieć niektóre z tych objawów, ale mają trudności z ich komunikowaniem. Inne objawy obserwowane u małych dzieci to uporczywy płacz, niezdolność do pocieszenia, apatia, odmowa karmienia lub jedzenia i drażliwość.

Powoduje

Najczęstsze przyczyny TBI w USA to przemoc, wypadki komunikacyjne, budownictwo i sport. Motocykle są głównymi przyczynami, których znaczenie w krajach rozwijających się rośnie w miarę zmniejszania się innych przyczyn. Szacuje się, że od 1,6 do 3,8 mln urazów mózgu rocznie jest wynikiem aktywności sportowej i rekreacyjnej w USA. U dzieci w wieku od dwóch do czterech lat upadki są najczęstszą przyczyną TBI, podczas gdy u starszych dzieci konkurują z upadkami o tę pozycję. TBI jest trzecim najczęstszym urazem spowodowanym wykorzystywaniem dzieci . Nadużycie powoduje 19% przypadków urazów mózgu u dzieci , a śmiertelność wśród tych przypadków jest wyższa. Chociaż mężczyźni są dwukrotnie bardziej narażeni na TBI. Przemoc domowa jest kolejną przyczyną TBI, podobnie jak wypadki przy pracy i wypadki przemysłowe. Broń palna i obrażenia od wybuchów to inne przyczyny TBI, które jest główną przyczyną śmierci i niepełnosprawności w strefach wojennych. Według przedstawiciela Billa Pascrell (Demokrata, NJ), TBI jest „popisowym urazem wojen w Iraku i Afganistanie”. Istnieje obiecująca technologia zwana aktywacyjnym biofeedbackiem EEG z bazą danych, która, jak udokumentowano, przywraca zdolność pamięci słuchowej TBI do poziomu powyżej wydajności grupy kontrolnej.

Mechanizm

Siły fizyczne

Rykoszet mózgu w obrębie czaszki może tłumaczyć zjawisko zamachu stanu.

Rodzaj, kierunek, intensywność i czas trwania sił przyczyniają się do charakterystyki i nasilenia TBI. Siły, które mogą przyczyniać się do TBI, obejmują siły kątowe, obrotowe , ścinające i translacyjne .

Nawet przy braku uderzenia znaczne przyspieszenie lub spowolnienie głowy może spowodować TBI; jednak w większości przypadków winna jest kombinacja uderzenia i przyspieszenia. Siły powodujące uderzenie głową lub uderzenie o coś, zwane obciążeniem kontaktowym lub uderzeniowym , są przyczyną większości urazów ogniskowych, a ruch mózgu w czaszce, określany jako obciążenie bezkontaktowe lub bezwładnościowe , zwykle powoduje obrażenia rozproszone. Gwałtowne potrząsanie niemowlęciem, które powoduje zespół dziecka potrząsanego, zwykle objawia się rozlanym urazem. Przy obciążeniu uderzeniowym siła wysyła fale uderzeniowe przez czaszkę i mózg, powodując uszkodzenie tkanki. Fale uderzeniowe powodowane przez obrażenia penetrujące mogą również niszczyć tkankę na drodze pocisku, potęgując uszkodzenia spowodowane przez sam pocisk.

Uszkodzenie może wystąpić bezpośrednio pod miejscem uderzenia lub może wystąpić po stronie przeciwnej do uderzenia ( odpowiednio obrażenia zamachu stanu i odbicia ). Kiedy poruszający się obiekt uderza w nieruchomą głowę, typowe są urazy zamachu stanu, podczas gdy obrażenia odbicia są zwykle spowodowane, gdy ruchoma głowa uderza w nieruchomy przedmiot.

Pierwotny i wtórny uraz

Skan MRI pokazujący uszkodzenia spowodowane przepukliną mózgu po TBI

Duży odsetek osób zabitych w wyniku urazu mózgu nie umiera od razu, ale raczej kilka dni lub tygodni po zdarzeniu; zamiast poprawy po hospitalizacji, stan około 40% pacjentów z TBI pogarsza się. Pierwotne uszkodzenie mózgu (uszkodzenie, które pojawia się w momencie urazu, gdy tkanki i naczynia krwionośne są rozciągane, ściskane i rozrywane) nie wystarcza do wyjaśnienia tego pogorszenia; raczej jest to spowodowane wtórnym uszkodzeniem, złożonym zestawem procesów komórkowych i kaskadami biochemicznymi, które występują w ciągu kilku minut lub dni po urazie. Te wtórne procesy mogą dramatycznie pogorszyć szkody spowodowane pierwotnym urazem i odpowiadają za największą liczbę zgonów z powodu TBI w szpitalach.

Wtórne zdarzenia urazowe obejmują uszkodzenie bariery krew-mózg , uwalnianie czynników wywołujących stan zapalny , przeciążenie wolnymi rodnikami , nadmierne uwalnianie neuroprzekaźnika glutaminianu ( ekscytotoksyczność ), napływ jonów wapnia i sodu do neuronów oraz dysfunkcję mitochondriów . Uszkodzone aksony w istocie białej mózgu mogą oddzielić się od ich ciał komórkowych w wyniku wtórnego uszkodzenia, potencjalnie zabijając te neurony. Inne czynniki w uszkodzeniu wtórnym to zmiany w przepływie krwi do mózgu ; niedokrwienie (niedostateczny przepływ krwi); niedotlenienie mózgu (niedobór tlenu w mózgu); obrzęk mózgu (obrzęk mózgu); i podwyższone ciśnienie śródczaszkowe (ciśnienie w czaszce). Ciśnienie wewnątrzczaszkowe może wzrosnąć z powodu obrzęku lub efektu masy spowodowanego zmianą, taką jak krwotok. W rezultacie zmniejsza się ciśnienie perfuzji mózgowej (ciśnienie przepływu krwi w mózgu); wyniki niedokrwienia . Gdy ciśnienie w czaszce wzrasta zbyt wysoko, może to spowodować śmierć mózgu lub przepuklinę , w której części mózgu są ściskane przez struktury czaszki. Szczególnie słabą częścią czaszki, która jest podatna na uszkodzenia powodujące krwiaki zewnątrzoponowe, jest pterion, głęboko w którym leży tętnica oponowa środkowa, która łatwo ulega uszkodzeniu w przypadku złamań pterion . Ponieważ pterion jest tak słaby, ten rodzaj urazu może łatwo wystąpić i może być wtórny z powodu urazu innych części czaszki, gdzie siły uderzenia rozprzestrzeniają się na pterion.

Diagnoza

TK pokazujący krwiaka nadtwardówkowego (strzałka)

Rozpoznanie podejrzewa się na podstawie okoliczności uszkodzenia i dowodów klinicznych, przede wszystkim badania neurologicznego , na przykład sprawdzającego, czy źrenice normalnie zwężają się w odpowiedzi na światło i przypisując Glasgow Coma Score. Neuroobrazowanie pomaga w ustaleniu diagnozy i rokowaniu oraz w podjęciu decyzji o leczeniu. DSM-5 może być wykorzystany do diagnozowania TBI i jego psychiatrycznych następstw.

Preferowanym badaniem radiologicznym w warunkach nagłych jest tomografia komputerowa (CT): jest szybka, dokładna i powszechnie dostępna. Kolejne skany CT można wykonać później, aby ustalić, czy uraz postępuje.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) może pokazać więcej szczegółów niż tomografia komputerowa i może dostarczyć informacji o oczekiwanym wyniku w dłuższej perspektywie. Jest bardziej przydatny niż CT do wykrywania cech urazu, takich jak rozlane uszkodzenie aksonów w dłuższej perspektywie. Jednak MRI nie jest stosowany w warunkach nagłych z powodów, w tym jego względnej nieskuteczności w wykrywaniu krwawień i złamań, długiego pozyskiwania obrazów, niedostępności pacjenta w urządzeniu i jego niezgodności z metalowymi przedmiotami używanymi w nagłych wypadkach. Wariantem MRI od 2012 roku jest śledzenie włókien w wysokiej rozdzielczości (HDFT).

W celu potwierdzenia konkretnej diagnozy można zastosować inne techniki. Zdjęcia rentgenowskie są nadal używane do urazów głowy, ale dowody sugerują, że nie są one przydatne; urazy głowy są albo tak łagodne, że nie wymagają obrazowania, albo na tyle poważne, by zasługiwać na dokładniejszą tomografię komputerową. Angiografia może być wykorzystywana do wykrywania patologii naczyń krwionośnych, gdy w grę wchodzą czynniki ryzyka, takie jak penetrujący uraz głowy. Obrazowanie funkcjonalne może mierzyć przepływ krwi lub metabolizm w mózgu, wnioskować o aktywności neuronalnej w określonych regionach i potencjalnie pomóc w przewidywaniu wyniku. Można również zastosować elektroencefalografię i doppler przezczaszkowy . Najbardziej czułym pomiarem fizycznym do tej pory jest ilościowe EEG, które udokumentowało 80% do 100% zdolności do rozróżniania między normalnymi a traumatycznymi osobnikami z uszkodzeniem mózgu.

Ocena neuropsychologiczna może być przeprowadzona w celu oceny odległych następstw poznawczych i pomocy w planowaniu rehabilitacji . Instrumenty wahają się od krótkich pomiarów ogólnego funkcjonowania psychicznego do kompletnych baterii utworzonych z różnych testów specyficznych dla różnych dziedzin .

Zapobieganie

Demonstracja w 1912 kasku ochronnego Warrena, który miał chronić pilotów, ale często był błędnie opisywany jako kask futbolowy.
Ochronny sprzęt sportowy, taki jak kaski, może częściowo chronić sportowców przed urazami głowy.

Ponieważ główną przyczyną TBI są wypadki samochodowe, ich zapobieganie lub łagodzenie ich konsekwencji może zarówno zmniejszyć częstość występowania, jak i wagę TBI. W wypadkach szkody można zmniejszyć, stosując pasy bezpieczeństwa, foteliki dziecięce i kaski motocyklowe oraz obecność pałąków zabezpieczających i poduszek powietrznych. Istnieją programy edukacyjne mające na celu zmniejszenie liczby wypadków. Ponadto można wprowadzić zmiany w przepisach dotyczących porządku publicznego i bezpieczeństwa; obejmują one ograniczenia prędkości, przepisy dotyczące pasów bezpieczeństwa i kasków oraz praktyki inżynierii drogowej.

Omówiono również zmiany w powszechnych praktykach w sporcie. Wzrost użycia kasków może zmniejszyć częstość występowania TBI. Ze względu na możliwość, że wielokrotne „główkowanie” piłki ćwiczącej w piłkę nożną może spowodować skumulowane uszkodzenie mózgu, zaproponowano pomysł wprowadzenia ochronnych nakryć głowy dla graczy. Ulepszona konstrukcja sprzętu może zwiększyć bezpieczeństwo; bardziej miękkie piłki baseballowe zmniejszają ryzyko urazów głowy. Przepisy przeciwko niebezpiecznym rodzajom kontaktu, takim jak „odbijanie się włócznią” w futbolu amerykańskim , kiedy jeden zawodnik najpierw uderza w głowę innego, mogą również zmniejszyć częstość kontuzji głowy.

Upadków można uniknąć, instalując poręcze w łazienkach i poręcze na schodach; usuwanie niebezpieczeństw potknięcia się, takich jak rzucanie dywaników; lub instalowanie osłon okiennych i bramek ochronnych na górze i na dole schodów wokół małych dzieci. Place zabaw z nawierzchniami amortyzującymi, takimi jak ściółka czy piasek, również zapobiegają urazom głowy. Inną taktyką jest zapobieganie krzywdzeniu dzieci; istnieją programy zapobiegające syndromowi dziecka potrząsanego poprzez edukację o niebezpieczeństwach związanych z potrząsaniem dzieci. Bezpieczeństwo broni, w tym utrzymywanie broni rozładowanej i zablokowanej, to kolejny środek zapobiegawczy. Badania nad wpływem przepisów mających na celu kontrolę dostępu do broni w Stanach Zjednoczonych były niewystarczające, aby określić ich skuteczność w zapobieganiu liczbie zgonów lub obrażeń.

Niedawne badania kliniczne i laboratoryjne przeprowadzone przez neurochirurga Juliana Bailesa i jego kolegów z West Virginia University zaowocowały artykułami pokazującymi, że suplementacja diety omega-3 DHA zapewnia ochronę przed biochemicznym uszkodzeniem mózgu, które występuje po urazie. Szczury, którym podawano DHA przed indukowanymi uszkodzeniami mózgu, wykazywały mniejszy wzrost w dwóch kluczowych markerach uszkodzenia mózgu (APP i kaspaza-3), w porównaniu ze szczurami, którym nie podano DHA. „Możliwość zapewnienia przez DHA korzyści profilaktycznych dla mózgu przed urazami wydaje się obiecująca i wymaga dalszych badań. Podstawowa koncepcja codziennej suplementacji diety DHA, tak aby osoby o wysokim ryzyku mogły być wstępnie załadowane w celu zapewnienia ochrony przed ostrymi skutkami TBI, ma ogromne konsekwencje dla zdrowia publicznego”.

Co więcej, acetylocysteina została potwierdzona w niedawnym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu przeprowadzonym przez wojsko amerykańskie, w celu zmniejszenia skutków wywołanych wybuchem łagodnych urazów mózgu i uszkodzeń neurologicznych u żołnierzy. Wiele badań na zwierzętach wykazało również jego skuteczność w zmniejszaniu uszkodzeń związanych z umiarkowanym urazowym uszkodzeniem mózgu lub kręgosłupa, a także uszkodzeniem mózgu wywołanym niedokrwieniem. W szczególności wykazano w wielu badaniach, że znacznie zmniejsza utratę neuronów i poprawia wyniki poznawcze i neurologiczne związane z tymi traumatycznymi zdarzeniami. Acetylocysteina jest bezpiecznie stosowana w leczeniu przedawkowania paracetamolu od ponad czterdziestu lat i jest szeroko stosowana w medycynie ratunkowej.

Leczenie

Ważne jest, aby rozpocząć leczenie doraźne w tak zwanej „ złotej godzinie ” po urazie. Osoby z umiarkowanymi lub ciężkimi obrażeniami prawdopodobnie będą leczone na oddziale intensywnej terapii, a następnie na oddziale neurochirurgicznym . Leczenie zależy od etapu rekonwalescencji pacjenta. W ostrej fazie nadrzędnym celem jest stabilizacja pacjenta i skupienie się na zapobieganiu dalszym urazom. Dzieje się tak, ponieważ początkowych uszkodzeń spowodowanych przez uraz nie można cofnąć. Rehabilitacja jest głównym sposobem leczenia podostrych i przewlekłych etapów zdrowienia. Zaproponowano międzynarodowe wytyczne kliniczne w celu podejmowania decyzji dotyczących leczenia TBI, zgodnie z miarodajnym badaniem aktualnych dowodów .

Ostry etap

Kwas traneksamowy w ciągu trzech godzin od urazu głowy zmniejsza ryzyko śmierci. Niektóre obiekty są przystosowane do obsługi TBI lepiej niż inne; wstępne środki obejmują transport pacjentów do odpowiedniego ośrodka leczenia. Zarówno podczas transportu, jak i w szpitalu głównymi problemami jest zapewnienie odpowiedniego zaopatrzenia w tlen, utrzymanie odpowiedniego przepływu krwi do mózgu oraz kontrolowanie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (ICP), ponieważ wysokie ICP pozbawia mózg bardzo potrzebnego przepływu krwi i może powodować śmiertelną przepuklinę mózgu . Inne metody zapobiegania uszkodzeniom obejmują zarządzanie innymi urazami i zapobieganie napadom padaczkowym . Niektóre dane potwierdzają zastosowanie tlenoterapii hiperbarycznej w celu poprawy wyników. Konieczne są dalsze badania w celu określenia skuteczności i znaczenia klinicznego ustawienia głowy pod różnymi kątami (stopni uniesienia wezgłowia łóżka) podczas intensywnej terapii.

Neuroobrazowanie jest pomocne, ale nie bezbłędne w wykrywaniu podwyższonego ICP. Bardziej dokładnym sposobem pomiaru ICP jest umieszczenie cewnika w komorze mózgu , co ma dodatkową zaletę w postaci umożliwienia drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego i uwolnienia ciśnienia w czaszce. Leczenie podniesionego ICP może być tak proste, jak przechylenie łóżka osoby i wyprostowanie głowy w celu pobudzenia przepływu krwi przez żyły szyi. Często stosuje się środki uspokajające , przeciwbólowe i paraliżujące . Propofol i midazol są równie skuteczne jako środki uspokajające.

Sól hipertoniczna może poprawić ICP poprzez zmniejszenie ilości wody mózgowej (obrzęk), chociaż jest stosowana ostrożnie, aby uniknąć zaburzeń równowagi elektrolitowej lub niewydolności serca. Mannitol , diuretyk osmotyczny , wydaje się być równie skuteczny w zmniejszaniu ICP. Pojawiły się jednak pewne obawy dotyczące niektórych przeprowadzonych badań. Diuretyki , leki zwiększające wydalanie moczu w celu zmniejszenia nadmiernej ilości płynów w układzie, mogą być stosowane w leczeniu wysokiego ciśnienia śródczaszkowego, ale mogą powodować hipowolemię (niedostateczną objętość krwi). Hiperwentylacja (większe i/lub szybsze oddechy) obniża poziom dwutlenku węgla i powoduje zwężenie naczyń krwionośnych; zmniejsza to przepływ krwi do mózgu i zmniejsza ICP, ale potencjalnie powoduje niedokrwienie i dlatego jest stosowany tylko przez krótki czas.

Podawanie kortykosteroidów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, dlatego ich rutynowe stosowanie nie jest zalecane. Nie ma mocnych dowodów na to, że następujące interwencje farmaceutyczne powinny być zalecane w rutynowym leczeniu TBI: magnez , agoniści monoaminergiczni i dopaminy , progesteron , aminosteroidy , inhibitory wychwytu zwrotnego aminokwasów pobudzających , antagoniści beta-2 (leki rozszerzające oskrzela), leki hemostatyczne i przeciwfibrynolityczne .

Intubacja dotchawicza i wentylacja mechaniczna mogą być stosowane w celu zapewnienia prawidłowego dopływu tlenu i zapewnienia bezpiecznych dróg oddechowych. Niedociśnieniu (niskie ciśnienie krwi), które ma druzgocący wynik w TBI, można zapobiec, podając dożylnie płyny w celu utrzymania prawidłowego ciśnienia krwi. Brak utrzymania ciśnienia krwi może skutkować niewystarczającym przepływem krwi do mózgu. Ciśnienie krwi może być utrzymywane na sztucznie wysokim poziomie w kontrolowanych warunkach poprzez infuzję noradrenaliny lub podobnych leków; pomaga to w utrzymaniu perfuzji mózgowej . Temperatura ciała jest dokładnie regulowana, ponieważ podwyższona temperatura zwiększa potrzeby metaboliczne mózgu , potencjalnie pozbawiając go składników odżywczych. Napady padaczkowe są powszechne. Chociaż można je leczyć benzodiazepinami , leki te są stosowane ostrożnie, ponieważ mogą hamować oddychanie i obniżać ciśnienie krwi. Stwierdzono, że leki przeciwdrgawkowe są przydatne jedynie w zmniejszaniu ryzyka wczesnego napadu. Fenytoina i lewiteracetam wydają się mieć podobny poziom skuteczności w zapobieganiu wczesnym napadom. Osoby z TBI są bardziej podatne na skutki uboczne i mogą negatywnie reagować na niektóre leki. Podczas leczenia nadal monitoruje się oznaki pogorszenia, takie jak obniżający się poziom świadomości.

Urazowe uszkodzenie mózgu może powodować szereg poważnych, przypadkowych powikłań, w tym arytmie serca i neurogenny obrzęk płuc . Te stany muszą być odpowiednio leczone i ustabilizowane w ramach podstawowej opieki.

Operację można wykonać na zmianach masowych lub w celu usunięcia przedmiotów, które przeniknęły do ​​mózgu. Zmiany masowe, takie jak stłuczenia lub krwiaki powodujące znaczny efekt masy ( przesunięcie struktur wewnątrzczaszkowych ) uważa się za stan nagły i usuwa się chirurgicznie. W przypadku krwiaków śródczaszkowych pobraną krew można usunąć za pomocą ssania lub kleszczyków lub spławić ją wodą. Chirurdzy szukają krwotocznych naczyń krwionośnych i starają się kontrolować krwawienie. Przy penetrującym uszkodzeniu mózgu uszkodzona tkanka jest chirurgicznie oczyszczana i może być potrzebna kraniotomia . Kraniotomia, podczas której usuwa się część czaszki, może być potrzebna do usunięcia fragmentów złamanej czaszki lub przedmiotów osadzonych w mózgu. Kraniektomia dekompresyjna (DC) jest wykonywana rutynowo w bardzo krótkim okresie po TBI podczas operacji leczenia krwiaków; część czaszki jest tymczasowo usuwana (główny DC). W niektórych badaniach nie wykazano, aby DC wykonywane kilka godzin lub dni po TBI w celu kontrolowania wysokiego ciśnienia śródczaszkowego (drugorzędowe DC) poprawiały wyniki i mogą wiązać się z poważnymi skutkami ubocznymi.

Etap przewlekły

Fizjoterapia zwykle obejmuje ćwiczenia na siłę mięśni.

Po ustabilizowaniu stanu zdrowia osoby mogą zostać przeniesione do oddziału rehabilitacji podostrej przy centrum medycznym lub do samodzielnego szpitala rehabilitacyjnego . Rehabilitacja ma na celu poprawę samodzielnego funkcjonowania w domu iw społeczeństwie oraz pomoc w przystosowaniu się do niepełnosprawności. Rehabilitacja wykazała swoją ogólną skuteczność, gdy była prowadzona przez zespół pracowników służby zdrowia specjalizujących się w urazach głowy. Podobnie jak w przypadku każdej osoby z deficytami neurologicznymi, multidyscyplinarne podejście jest kluczem do optymalizacji wyników. Fizjoterapeuci lub neurolodzy prawdopodobnie będą kluczowym personelem medycznym, ale w zależności od osoby pomocni mogą być również lekarze innych specjalności medycznych. Pokrewne zawody zdrowotne, takie jak fizjoterapia , terapia mowy i języka , terapia rehabilitacji poznawczej i terapia zajęciowa, będą miały zasadnicze znaczenie dla oceny funkcji i projektowania działań rehabilitacyjnych dla każdej osoby. Leczenie objawów neuropsychiatrycznych, takich jak stres emocjonalny i depresja kliniczna, może obejmować specjalistów od zdrowia psychicznego, takich jak terapeuci , psycholodzy i psychiatrzy , podczas gdy neuropsychologowie mogą pomóc w ocenie i zarządzaniu deficytami poznawczymi . Ważnymi członkami zespołu rehabilitacyjnego TBI są również pracownicy socjalni, personel pomocniczy rehabilitacji, dietetycy, terapeuta rekreacyjny i farmaceuci. Po wypisaniu z oddziału lecznictwa stacjonarnego, opieka może być udzielana w trybie ambulatoryjnym . Rehabilitacja oparta na społeczności będzie wymagana w przypadku dużego odsetka osób, w tym rehabilitacja zawodowa; to zatrudnienie wspierające dopasowuje wymagania pracy do umiejętności pracownika. Osoby z TBI, które nie mogą żyć samodzielnie lub z rodziną, mogą wymagać opieki we wspieranych ośrodkach życia, takich jak domy grupowe. Opieka zastępcza , obejmująca ośrodki dzienne i obiekty rekreacyjne dla osób niepełnosprawnych, oferuje czas wolny dla opiekunów oraz zajęcia dla osób z TBI.

Leczenie farmakologiczne może pomóc w radzeniu sobie z problemami psychicznymi lub behawioralnymi. Leki stosuje się również do kontrolowania padaczki pourazowej ; jednak nie zaleca się profilaktycznego stosowania leków przeciwpadaczkowych. W przypadkach, gdy dana osoba jest przykuta do łóżka z powodu zmniejszenia świadomości, musi pozostać na wózku inwalidzkim z powodu problemów z poruszaniem się lub ma jakikolwiek inny problem, który ma duży wpływ na zdolność samoopieki, opieka i pielęgnacja mają kluczowe znaczenie. Najskuteczniejszym podejściem interwencyjnym udokumentowanym badaniami jest aktywacyjne podejście oparte na biofeedbacku EEG, które wykazało znaczną poprawę zdolności pamięciowych osób z TBI, które są znacznie lepsze niż tradycyjne metody (strategie, komputery, interwencje farmakologiczne). Udokumentowano zyski 2,61 odchylenia standardowego. Zdolność pamięci słuchowej TBI była lepsza niż w grupie kontrolnej po leczeniu.

Rokowanie

Rokowanie pogarsza się wraz z nasileniem urazu. Większość TBI ma łagodny przebieg i nie powoduje trwałej lub długotrwałej niepełnosprawności; jednak wszystkie poziomy dotkliwości TBI mogą potencjalnie powodować znaczną, długotrwałą niepełnosprawność. Uważa się, że trwałe kalectwo występuje w 10% lekkich urazów, 66% umiarkowanych urazów i 100% ciężkich urazów. Większość łagodnych TBI ustępuje całkowicie w ciągu trzech tygodni. Prawie wszystkie osoby z łagodnym TBI są w stanie żyć samodzielnie i powrócić do pracy, którą wykonywały przed urazem, chociaż niewielka część ma łagodne upośledzenia poznawcze i społeczne. Ponad 90% osób z umiarkowanym TBI jest w stanie żyć samodzielnie, chociaż niektóre wymagają pomocy w takich obszarach, jak zdolności fizyczne, zatrudnienie i zarządzanie finansami. Większość osób z poważnym zamkniętym urazem głowy albo umiera, albo wraca do zdrowia na tyle, by żyć samodzielnie; środek jest mniej powszechny. Śpiączka, ponieważ jest ściśle związana z nasileniem, jest silnym predyktorem złego wyniku.

Rokowanie różni się w zależności od ciężkości i lokalizacji zmiany oraz dostępu do natychmiastowego, specjalistycznego leczenia ostrego. Krwotok podpajęczynówkowy w przybliżeniu podwaja śmiertelność. Krwiak podtwardówkowy wiąże się z gorszymi wynikami i zwiększoną śmiertelnością, podczas gdy u osób z krwiakiem nadtwardówkowym oczekuje się dobrego wyniku, jeśli szybko otrzymają operację. Rozlane uszkodzenie aksonów może wiązać się ze śpiączką w przypadku ciężkiego i złego wyniku. Po ostrej fazie rokowanie jest silnie uzależnione od zaangażowania pacjenta w aktywność sprzyjającą wyzdrowieniu, co dla większości pacjentów wymaga dostępu do specjalistycznej, intensywnej rehabilitacji. Functional Independence Measure jest sposób, aby śledzić postępy i stopień niezależności całej rehabilitacji.

Powikłania medyczne wiążą się ze złym rokowaniem. Przykładami takich powikłań są: niedociśnienie (niskie ciśnienie krwi), niedotlenienie (niskie nasycenie krwi tlenem ), niższe ciśnienie perfuzji mózgowej i dłuższy czas spędzony z wysokim ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Charakterystyki pacjenta również wpływają na rokowanie. Przykłady czynników, które uważa się za pogarszające to: nadużywanie substancji, takich jak narkotyki i alkohol oraz wiek powyżej sześćdziesięciu lat lub poniżej dwóch lat (u dzieci młodszy wiek w momencie urazu może wiązać się z wolniejszym powrotem niektórych zdolności). Inne czynniki, które mogą wpływać na powrót do zdrowia, obejmują zdolności intelektualne sprzed urazu, strategie radzenia sobie, cechy osobowości, środowisko rodzinne, systemy wsparcia społecznego i sytuację finansową.

Wiadomo, że zadowolenie z życia zmniejsza się u osób z TBI bezpośrednio po traumie, ale dowody wskazują, że role życiowe, wiek i objawy depresji wpływają na trajektorię zadowolenia z życia w miarę upływu czasu. Wiele osób z urazowymi uszkodzeniami mózgu ma słabą sprawność fizyczną po ostrym urazie, co może skutkować trudnościami w codziennych czynnościach i zwiększonym poziomem zmęczenia.

Komplikacje

Względne ryzyko napadów pourazowych wzrasta wraz z nasileniem urazowego uszkodzenia mózgu.
Tomografia komputerowa głowy lata po urazie mózgu, pokazująca pustą przestrzeń w miejscu uszkodzenia, zaznaczoną strzałką.

Poprawa funkcji neurologicznych zwykle następuje przez dwa lub więcej lat po urazie. Przez wiele lat uważano, że powrót do zdrowia następuje najszybciej w ciągu pierwszych sześciu miesięcy, ale nie ma na to dowodów. Może to być związane raczej z powszechnym wycofywaniem świadczeń po tym okresie niż z jakimkolwiek fizjologicznym ograniczeniem dalszego postępu. Dzieci lepiej wracają do zdrowia w najbliższym czasie i poprawiają się przez dłuższy czas.

Powikłania to różne problemy medyczne, które mogą powstać w wyniku TBI. Skutki urazowego uszkodzenia mózgu różnią się znacznie pod względem rodzaju i czasu trwania; obejmują komplikacje fizyczne, poznawcze, emocjonalne i behawioralne. TBI może powodować długotrwałe lub trwałe skutki dla świadomości, takie jak śpiączka, śmierć mózgu , uporczywy stan wegetatywny (w którym pacjenci nie są w stanie osiągnąć stanu czujności do interakcji z otoczeniem) i stan minimalnej świadomości (w którym pacjenci wykazują minimalne objawy bycia świadomym siebie lub otoczenia). Leżenie w bezruchu przez dłuższy czas może powodować komplikacje, w tym odleżyny , zapalenie płuc lub inne infekcje, postępującą niewydolność wielonarządową i zakrzepicę żył głębokich , która może powodować zatorowość płucną . Infekcje, które mogą następować po złamaniach czaszki i urazach penetrujących, obejmują zapalenie opon mózgowych i ropnie . Powikłania związane z naczyniami krwionośnymi obejmują skurcz naczyń , w którym naczynia zwężają się i ograniczają przepływ krwi, powstawanie tętniaków , w których bok naczynia słabnie i wybrzusza się oraz udar.

Zaburzenia ruchowe, które mogą rozwinąć się po TBI, obejmują drżenie, ataksję (nieskoordynowane ruchy mięśni), spastyczność (skurcze mięśni są nadaktywne), mioklonie (skurcze mięśni przypominające wstrząs) oraz utratę zakresu i kontroli ruchu (w szczególności z utratą ruchu repertuar). Ryzyko napadów pourazowych wzrasta wraz z nasileniem urazu (obraz po prawej) i jest szczególnie podwyższone w przypadku niektórych rodzajów urazów mózgu, takich jak stłuczenia mózgu lub krwiaki. Osoby z wczesnymi napadami, występującymi w ciągu tygodnia od urazu, mają zwiększone ryzyko padaczki pourazowej (nawracające napady występujące ponad tydzień po początkowym urazie). Ludzie mogą stracić lub doświadczyć zmiany wzroku , słuchu lub węchu .

Zaburzenia hormonalne mogą wystąpić wtórnie do niedoczynności przysadki , pojawiając się bezpośrednio lub kilka lat po urazie u 10 do 15% pacjentów z TBI. Rozwój moczówki prostej lub zaburzenia elektrolitowe w ostrym przebiegu po urazie wskazują na konieczność przeprowadzenia badań endokrynologicznych. Oznaki i objawy niedoczynności przysadki mogą rozwinąć się i być badane u dorosłych z umiarkowanym TBI oraz w łagodnym TBI z nieprawidłowościami w obrazowaniu. Dzieci z umiarkowanym lub ciężkim urazem głowy mogą również rozwinąć niedoczynność przysadki. Badanie przesiewowe powinno odbyć się od 3 do 6 miesięcy i 12 miesięcy po urazie, ale problemy mogą wystąpić bardziej odlegle.

Deficyty poznawcze, które mogą następować po TBI, obejmują upośledzenie uwagi; zakłócony wgląd, osąd i myśl; zmniejszona prędkość przetwarzania; rozpraszanie się; oraz deficyty w funkcjach wykonawczych, takich jak rozumowanie abstrakcyjne, planowanie, rozwiązywanie problemów i wielozadaniowość. Utrata pamięci , najczęstsze upośledzenie funkcji poznawczych wśród osób z urazami głowy, występuje u 20–79% osób z zamkniętym urazem głowy, w zależności od stopnia zaawansowania. Osoby, które doznały TBI, mogą również mieć trudności ze zrozumieniem lub wytworzeniem języka mówionego lub pisanego lub z bardziej subtelnymi aspektami komunikacji, takimi jak mowa ciała. Zespół po wstrząśnięciu mózgu , zestaw trwałych objawów doświadczanych po łagodnym TBI, może obejmować problemy fizyczne, poznawcze, emocjonalne i behawioralne, takie jak bóle i zawroty głowy, trudności z koncentracją i depresja. Wiele TBI może mieć efekt kumulacyjny. Młoda osoba, która doznaje drugiego wstrząśnienia mózgu, zanim objawy innego ustąpią, może być zagrożona rozwojem bardzo rzadkiego, ale śmiertelnego stanu zwanego zespołem drugiego uderzenia , w którym mózg puchnie katastrofalnie nawet po lekkim uderzeniu, z wyniszczającymi lub śmiertelnymi skutkami . Mniej więcej jeden na pięciu bokserów zawodowych jest dotknięty przewlekłym urazowym uszkodzeniem mózgu (CTBI), które powoduje upośledzenie funkcji poznawczych, behawioralnych i fizycznych. Demencja pugilistica , ciężka forma CTBI, dotyka przede wszystkim bokserów zawodowych wiele lat po karierze bokserskiej. Zwykle objawia się demencją , problemami z pamięcią i parkinsonizmem (drżeniem i brakiem koordynacji).

TBI może powodować problemy emocjonalne, społeczne lub behawioralne oraz zmiany osobowości. Mogą one obejmować niestabilność emocjonalną, depresję, lęk, hipomanię , manię , apatię, drażliwość, problemy z oceną społeczną i upośledzone umiejętności konwersacyjne. Wydaje się, że TBI predysponuje osoby, które przeżyły, do zaburzeń psychiatrycznych, w tym zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych , nadużywania substancji , dystymii , depresji klinicznej, zaburzenia dwubiegunowego i zaburzeń lękowych . U pacjentów z depresją po TBI myśli samobójcze nie są rzadkością; wskaźnik samobójstw wśród tych osób wzrasta od 2 do 3 razy. Objawy społeczne i behawioralne, które mogą wystąpić po TBI, obejmują odhamowanie, niezdolność do kontrolowania gniewu, impulsywność, brak inicjatywy , niewłaściwą aktywność seksualną, asocjację i wycofanie społeczne oraz zmiany osobowości.

TBI ma również istotny wpływ na funkcjonowanie systemów rodzinnych Opiekunujący członkowie rodziny i osoby, które przeżyły TBI, często znacząco zmieniają swoje role rodzinne i obowiązki po urazie, powodując znaczące zmiany i obciążenie systemu rodzinnego. Typowe wyzwania identyfikowane przez rodziny wychodzące z TBI to: frustracja i zniecierpliwienie sobą, utrata dawnego życia i związków, trudności w wyznaczaniu rozsądnych celów, niezdolność do skutecznego rozwiązywania problemów w rodzinie, zwiększony poziom stresu i napięcia domowego, zmiany w dynamice emocjonalnej i przytłaczające pragnienie powrotu do stanu sprzed urazu. Ponadto rodziny mogą wykazywać mniej efektywne funkcjonowanie w obszarach obejmujących radzenie sobie, rozwiązywanie problemów i komunikację. Wykazano, że modele psychoedukacji i poradnictwa skutecznie minimalizują rozbicie rodziny.

Epidemiologia

Przyczyny zgonów TBI w USA

TBI jest główną przyczyną zgonów i niepełnosprawności na całym świecie i stanowi poważny problem społeczny, ekonomiczny i zdrowotny na całym świecie. Jest główną przyczyną śpiączki, odgrywa wiodącą rolę w niepełnosprawności z powodu urazu i jest główną przyczyną uszkodzenia mózgu u dzieci i młodych dorosłych. W Europie odpowiada za więcej lat niepełnosprawności niż jakakolwiek inna przyczyna. Odgrywa również znaczącą rolę w przypadku połowy zgonów z powodu urazów.

Ustalenia dotyczące częstotliwości każdego poziomu ciężkości różnią się w zależności od definicji i metod stosowanych w badaniach. Badanie Światowej Organizacji Zdrowia oszacowało, że od 70 do 90% urazów głowy, które są leczone, jest łagodnych, a badanie amerykańskie wykazało, że każdy z umiarkowanych i ciężkich urazów stanowi 10% przypadków TBI, a reszta jest łagodna.

Częstość TBI zależy od wieku, płci, regionu i innych czynników. Ustalenia dotyczące zachorowalności i chorobowości w badaniach epidemiologicznych różnią się w zależności od takich czynników, jak uwzględnione stopnie ciężkości, czy uwzględniono zgony, czy badanie jest ograniczone do osób hospitalizowanych oraz miejsce badania. Roczna częstość występowania łagodnego TBI jest trudna do określenia, ale może wynosić 100–600 osób na 100 000.

Śmiertelność

W USA śmiertelność przypadków szacuje się na 21% do 30 dni po TBI. Badanie przeprowadzone na żołnierzach z wojny w Iraku wykazało, że ciężki TBI prowadzi do śmiertelności na poziomie 30-50%. Liczba zgonów spadła dzięki ulepszonym terapiom i systemom radzenia sobie z urazami w społeczeństwach wystarczająco bogatych, aby zapewnić nowoczesne usługi ratunkowe i neurochirurgiczne. Odsetek tych, którzy umierają po hospitalizacji z powodu TBI, spadł z prawie połowy w latach 70. do około jednej czwartej na początku XXI wieku. Ten spadek śmiertelności doprowadził do jednoczesnego wzrostu liczby osób żyjących z niepełnosprawnościami, które wynikają z TBI.

Czynniki biologiczne, kliniczne i demograficzne przyczyniają się do prawdopodobieństwa, że ​​uraz będzie śmiertelny. Ponadto wynik w dużej mierze zależy od przyczyny urazu głowy. W USA pacjenci z TBI związanymi z upadkiem mają 89% przeżywalności, podczas gdy przeżywa tylko 9% pacjentów z TBI związanymi z bronią palną. W Stanach Zjednoczonych broń palna jest najczęstszą przyczyną śmiertelnych TBI, następnie wypadki samochodowe, a następnie upadki. 75% zgonów spowodowanych bronią palną uważa się za samobójstwa.

Częstość występowania TBI rośnie na całym świecie, głównie ze względu na wzrost wykorzystania pojazdów silnikowych w krajach o niskich i średnich dochodach. W krajach rozwijających się wykorzystanie samochodów wzrosło szybciej niż można by wprowadzić infrastrukturę bezpieczeństwa. W przeciwieństwie do tego, przepisy dotyczące bezpieczeństwa pojazdów obniżyły wskaźniki TBI w krajach o wysokim dochodzie, które od lat 70. XX w. odnotowały spadek TBI związanego z ruchem drogowym. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych około dwóch milionów ludzi cierpi na TBI, około 675 000 urazów jest obserwowanych na oddziale ratunkowym, a około 500 000 pacjentów jest hospitalizowanych. Roczną częstość występowania TBI szacuje się na 180–250 na 100 000 osób w USA, 281 na 100 000 we Francji, 361 na 100 000 w RPA, 322 na 100 000 w Australii i 430 na 100 000 w Anglii. W Unii Europejskiej roczna łączna częstość hospitalizacji i zgonów z powodu TBI szacowana jest na 235 na 100 000.

Dane demograficzne

TBI występuje u 85% dzieci po urazach, zarówno samotnych, jak i z innymi urazami. Najwięcej TBI występuje u osób w wieku 15-24 lata. Ponieważ TBI występuje częściej u młodych ludzi, jego koszty dla społeczeństwa są wysokie z powodu utraty lat produkcyjnych z powodu śmierci i niepełnosprawności. Grupy wiekowe najbardziej narażone na TBI to dzieci w wieku od pięciu do dziewięciu lat i dorośli w wieku powyżej 80 lat, a najwyższy wskaźnik zgonów i hospitalizacji z powodu TBI występuje u osób powyżej 65 roku życia. Częstość występowania TBI związanego z upadkiem w krajach Pierwszego Świata rośnie wraz ze starzeniem się populacji; tym samym wzrosła mediana wieku osób z urazami głowy.

Niezależnie od wieku wskaźniki TBI są wyższe u mężczyzn. Mężczyźni cierpią na dwa razy więcej TBI niż kobiety i mają czterokrotne ryzyko śmiertelnego urazu głowy, a mężczyźni odpowiadają za dwie trzecie urazów głowy w dzieciństwie i wieku młodzieńczym. Jednak po dopasowaniu pod kątem ciężkości urazu kobiety wydają się radzić sobie gorzej niż mężczyźni.

Wydaje się, że status społeczno-ekonomiczny również ma wpływ na stawki TBI; osoby o niższym poziomie wykształcenia i zatrudnienia oraz niższym statusie społeczno-ekonomicznym są bardziej zagrożone. Około połowa osób osadzonych w więzieniach i więzieniach w Stanach Zjednoczonych miała TBI.

Historia

Uraz głowy jest obecny w starożytnych mitach, które mogą sięgać przed spisaną historią. Czaszki znalezione w grobach na polu bitwy z otworami wywierconymi nad liniami złamań sugerują, że trepanacja mogła być stosowana w leczeniu TBI w czasach starożytnych. Starożytni Mezopotamianie wiedzieli o urazie głowy i niektórych jego skutkach, takich jak drgawki, paraliż oraz utrata wzroku, słuchu lub mowy. Edwin Smith papirus , napisany około 1650-1550 pne, opisuje różne urazy głowy i objawy i klasyfikuje je w oparciu o ich prezentacji i ustępliwość. Starożytni greccy lekarze, w tym Hipokrates, rozumieli, że mózg jest centrum myśli, prawdopodobnie z powodu ich doświadczenia z urazem głowy.

Chirurdzy średniowieczni i renesansowi kontynuowali praktykę trepanacji urazów głowy. W średniowieczu lekarze dalej opisywali objawy urazu głowy, a określenie „ wstrząśnienie mózgu” stało się bardziej rozpowszechnione. Objawy wstrząsu zostały po raz pierwszy opisane systematycznie w XVI wieku przez Berengario da Carpi .

Po raz pierwszy zasugerowano w XVIII wieku, że przyczyną patologii po TBI jest ciśnienie śródczaszkowe, a nie uszkodzenie czaszki. Hipoteza ta została potwierdzona pod koniec XIX wieku, a następnie jako leczenie zaproponowano otwarcie czaszki w celu zmniejszenia ucisku.

W XIX wieku zauważono, że TBI jest związane z rozwojem psychozy . W tym czasie toczyła się debata na temat tego, czy zespół powstrząsowy jest spowodowany zaburzeniem tkanki mózgowej, czy czynnikami psychologicznymi. Debata trwa do dziś.

Phineas Gage z żelazkiem do ubijania, które wbiło się w jego lewy policzek i pojawiło się na czubku głowy

Być może pierwszym odnotowanym przypadkiem zmiany osobowości po urazie mózgu był przypadek Phineasa Gage'a , który przeżył wypadek, w którym duży żelazny pręt został przebity przez jego głowę, niszcząc jeden lub oba płaty czołowe; Od tego czasu zgłoszono liczne przypadki zmiany osobowości po uszkodzeniu mózgu.

W XX wieku nastąpił rozwój technologii, które usprawniły leczenie i diagnostykę, takich jak rozwój narzędzi obrazowania, w tym CT i MRI, a w XXI wieku obrazowanie tensora dyfuzji (DTI). Wprowadzenie monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego w latach pięćdziesiątych przypisuje się zapoczątkowaniu „nowoczesnej ery” urazów głowy. Do XX wieku śmiertelność TBI była wysoka, a rehabilitacja była rzadkością; poprawa opieki poczyniona podczas I wojny światowej zmniejszyła śmiertelność i umożliwiła rehabilitację. Obiekty przeznaczone do rehabilitacji TBI powstały prawdopodobnie po raz pierwszy podczas I wojny światowej. Materiały wybuchowe używane podczas I wojny światowej spowodowały wiele obrażeń od wybuchów; duża liczba TBI, które wynikły, umożliwiła naukowcom poznanie lokalizacji funkcji mózgu. Urazy związane z wybuchem są obecnie powszechnym problemem powracających weteranów z Iraku i Afganistanu; badania pokazują, że objawy takich TBI są w dużej mierze takie same, jak te związane z fizycznym uderzeniem w głowę.

W latach 70. wzrosła świadomość TBI jako problemu zdrowia publicznego i od tego czasu poczyniono ogromne postępy w badaniach nad urazami mózgu, takimi jak odkrycie pierwotnego i wtórnego uszkodzenia mózgu . W latach 90. opracowano i rozpowszechniono standaryzowane wytyczne dotyczące leczenia TBI, zawierające protokoły dotyczące szeregu zagadnień, takich jak leki i zarządzanie ciśnieniem śródczaszkowym. Badania prowadzone od wczesnych lat 90. poprawiły przeżywalność TBI; dekada ta była znana jako „ Dekada Mózgu ” ze względu na postępy w badaniach nad mózgiem.

Kierunki badań

Leki

Żaden lek nie jest zatwierdzony do zatrzymania progresji urazu początkowego do urazu wtórnego . Różnorodność zdarzeń patologicznych stwarza możliwości znalezienia terapii, które zaburzają procesy uszkadzania. Metody neuroprotekcyjne mające na celu zmniejszenie uszkodzeń wtórnych były przedmiotem zainteresowania po TBI. Jednak próby testowania środków, które mogłyby powstrzymać te mechanizmy komórkowe, w dużej mierze zakończyły się niepowodzeniem. Na przykład istniało zainteresowanie chłodzeniem uszkodzonego mózgu ; jednak przegląd Cochrane z 2020 r. nie znalazł wystarczających dowodów, aby sprawdzić, czy jest on przydatny, czy nie. Przydatne okazało się utrzymanie normalnej temperatury w bezpośrednim okresie po TBI. W jednym przeglądzie stwierdzono, że niższa niż normalna temperatura była przydatna u dorosłych, ale nie u dzieci. Podczas gdy w dwóch innych recenzjach okazało się, że nie jest to przydatne.

Konieczne są dalsze badania, aby ustalić, czy środek zwężający naczynia krwionośne indometacynę (indometacynę) można stosować w leczeniu zwiększonego ciśnienia w czaszce po TBI.

Ponadto, leki, takie jak antagoniści receptora NMDA w celu powstrzymania neurochemiczne kaskady takie jak ekscytotoksyczność wykazały obiecujące wyniki w badaniach na zwierzętach , ale nie udało się w badaniach klinicznych. Te niepowodzenia mogą być spowodowane czynnikami, w tym błędami w projekcie badań lub niewystarczalnością pojedynczego środka, aby zapobiec szeregowi procesów urazowych związanych z urazami wtórnymi.

Inne tematy badawcze obejmowały badania nad mannitolem , deksametazonem , progesteronem , ksenonem , barbituranami , magnezem (brak mocnych dowodów), blokerami kanału wapniowego , agonistami PPAR-γ , kurkuminoidami , etanolem , antagonistami NMDA , kofeiną .

Procedury

Oprócz tradycyjnych metod obrazowania istnieje kilka urządzeń, które pomagają monitorować uszkodzenia mózgu i ułatwiają badania. Mikrodializa umożliwia ciągłe pobieranie próbek płynu pozakomórkowego do analizy metabolitów, które mogą wskazywać na niedokrwienie lub metabolizm mózgu, takich jak glukoza, glicerol i glutaminian. Intraparenchymalne systemy monitorowania tlenu w tkance mózgowej (albo Licox lub Neurovent-PTO) są rutynowo stosowane w opiece neurointensywnej w USA. Trwają prace nad nieinwazyjnym modelem o nazwie CerOx.

Planowane są również badania mające na celu wyjaśnienie czynników skorelowanych z wynikiem w TBI oraz ustalenie, w jakich przypadkach najlepiej wykonywać tomografię komputerową i zabiegi chirurgiczne.

Tlenoterapia hiperbaryczna (HBO) została oceniona jako leczenie uzupełniające po TBI. Wyniki przeglądu systematycznego Cochrane z 2012 r. nie uzasadniają rutynowego stosowania tlenoterapii hiperbarycznej w leczeniu osób powracających do zdrowia po urazowym uszkodzeniu mózgu. W tym przeglądzie stwierdzono również, że w czasie przeglądu przeprowadzono tylko niewielką liczbę randomizowanych badań kontrolowanych, z których wiele miało problemy metodologiczne i słabą sprawozdawczość. HBO dla TBI jest kontrowersyjne, a dalsze dowody są wymagane do ustalenia, czy ma on swoją rolę.

Psychologiczny

Konieczne są dalsze badania w celu określenia skuteczności niefarmakologicznych metod leczenia depresji u dzieci/młodzieży i dorosłych z TBI.

Od 2010 r. badano wykorzystanie predykcyjnego wizualnego pomiaru śledzenia do identyfikacji łagodnego urazowego uszkodzenia mózgu. W testach śledzenia wzrokowego montowany na głowie wyświetlacz z funkcją śledzenia wzroku pokazuje obiekt poruszający się w regularnych odstępach czasu. Osoby bez uszkodzenia mózgu są w stanie śledzić poruszający się obiekt dzięki płynnym ruchom gałek ocznych i prawidłowej trajektorii . Test wymaga zarówno uwagi, jak i pamięci roboczej, które są trudnymi funkcjami dla osób z łagodnym urazowym uszkodzeniem mózgu. Badanym pytaniem jest, czy wyniki dla osób z uszkodzeniem mózgu wykażą błędy wzrokowe śledzenia wzroku w stosunku do ruchomego celu.

Monitorowanie ciśnienia

Wskaźnik reaktywności ciśnienia to nowa technologia, która koreluje ciśnienie śródczaszkowe z ciśnieniem tętniczym krwi w celu uzyskania informacji o stanie perfuzji mózgowej.

Przetwarzanie sensoryczne

W zwierzęcych modelach TBI przetwarzanie sensoryczne było szeroko badane w celu wykazania pojawiania się systematycznych defektów, które powoli, ale prawdopodobnie tylko częściowo, są odzyskiwane. Charakteryzuje się zwłaszcza początkowym okresem zmniejszonej aktywności górnych warstw korowych. Ten okres zmniejszonej aktywności został również scharakteryzowany przez specyficzne efekty czasowe we wzorcach aktywności korowej w tych górnych warstwach w odpowiedzi na regularne bodźce czuciowe.

Bibliografia

Cytowane teksty

Oryginalna wersja tego artykułu zawierała tekst ze stron domeny publicznej NINDS na TBI

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne