Śmierć pnia mózgu - Brainstem death

Śmierć pnia mózgu to zespół kliniczny definiowany przez brak odruchów przebiegających przez pień mózgu  – „szypułkę” mózgu, która łączy rdzeń kręgowy ze śródmózgowiem , móżdżkiem i półkulami mózgowymi  – w głębokiej śpiączce, zależnej od respiratora cierpliwy. Identyfikacja tego stanu niesie ze sobą bardzo poważną prognozę na przeżycie; ustanie bicia serca często następuje w ciągu kilku dni, chociaż może trwać tygodniami, jeśli utrzymuje się intensywne wsparcie.

W Wielkiej Brytanii , śmierć może być stwierdzone na podstawie formalnego rozpoznania pnia śmierci, tak długo, jak to odbywa się zgodnie z procedurą określoną w „kodeks postępowania w diagnostyce i potwierdzenie śmierci”, opublikowane w 2008 roku przez Akademię Medycznych Królewskich Uczelni . Przesłanką jest to, że osoba umiera, gdy świadomość i zdolność oddychania są trwale utracone, niezależnie od tego, czy ciało i części mózgu nadal żyją, a sama śmierć pnia mózgu jest wystarczająca do wywołania tego stanu.

Ta koncepcja śmierci pnia mózgu jest również akceptowana jako podstawa do orzekania śmierci dla celów prawnych w Indiach oraz na Trynidadzie i Tobago . Gdzie indziej na świecie koncepcja, na której opiera się poświadczanie śmierci z przyczyn neurologicznych, to trwałe ustanie wszelkich funkcji we wszystkich częściach mózgu – śmierć całego mózgu  – z czym nie należy mylić koncepcji brytyjskiej. Przez Stany Zjednoczone " Rady w sprawie bioetyki prezydenta stało się jasne, na przykład, w Białej Księdze z grudnia 2008 roku, które Brytyjczycy kryteria koncepcji i kliniczne nie są uznane za wystarczające dla rozpoznania śmierci w Stanach Zjednoczonych.

Ewolucja kryteriów diagnostycznych

Kryteria Zjednoczonego Królestwa (UK) zostały po raz pierwszy opublikowane przez Konferencję Królewskich Szkół Medycznych (z radą Panelu Doradczego ds. Transplantacji) w 1976 r. jako wytyczne prognostyczne. Zostały opracowane w odpowiedzi na dostrzeżoną potrzebę wskazówek w postępowaniu z pacjentami w głębokiej śpiączce z ciężkim uszkodzeniem mózgu, którzy byli utrzymywani przy życiu za pomocą mechanicznych wentylatorów, ale nie wykazywali oznak powrotu do zdrowia. Konferencja dążyła do „ustalenia takich kryteriów diagnostycznych, aby po ich spełnieniu wentylator mechaniczny można było wyłączyć, mając pewność, że nie ma możliwości powrotu do zdrowia”. Opublikowane kryteria – negatywne odpowiedzi na testy przyłóżkowe niektórych odruchów z drogami przez pień mózgu i określone wyzwanie dla ośrodka oddechowego w pniu mózgu, z zastrzeżeniami dotyczącymi wykluczenia wpływów endokrynologicznych , czynników metabolicznych i działania leków – uznano za „wystarczające do rozróżnienia między tych pacjentów, którzy zachowali sprawność funkcjonalną, aby mieć szansę na choćby częściowe wyzdrowienie oraz tych, u których nie ma takiej możliwości”. . Uznanie tego stanu wymagało wycofania dalszego sztucznego wsparcia , aby śmierć mogła nastąpić, „oszczędzając w ten sposób krewnych przed dalszym emocjonalnym urazem bezpłodnej nadziei”.

W 1979 roku Konferencja Medical Royal Colleges ogłosiła wniosek, że identyfikacja stanu określonego tymi samymi kryteriami – wówczas uznawana za wystarczającą do rozpoznania śmierci mózgu – „oznacza, że ​​pacjent nie żyje”. Poświadczanie zgonu na podstawie tych kryteriów jest kontynuowane w Zjednoczonym Królestwie (gdzie nie ma ustawowej prawnej definicji zgonu) od tego czasu, szczególnie do celów przeszczepiania narządów , chociaż zmieniła się podstawa koncepcyjna tego zastosowania.

W 1995 roku, po przeglądzie dokonanym przez Grupę Roboczą Royal College of Physicians of London , Konferencja Medical Royal Colleges formalnie przyjęła „bardziej poprawny” termin dla tego zespołu, „śmierć pnia mózgu” – broniony przez Pallisa w zestawieniu z 1982 roku. artykuły w British Medical Journal  – i przedstawił nową definicję śmierci człowieka jako podstawę utożsamiania tego syndromu ze śmiercią człowieka. Sugerowana nowa definicja śmierci to „nieodwracalna utrata zdolności świadomości, połączona z nieodwracalną utratą zdolności oddychania”. Stwierdzono, że nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu spowoduje ten stan i „dlatego śmierć pnia mózgu jest równoznaczna ze śmiercią jednostki”.

Diagnoza

W Wielkiej Brytanii formalne zasady diagnozowania zgonu z pnia mózgu zostały poddane jedynie niewielkim modyfikacjom od czasu ich pierwszej publikacji w 1976 r. Najnowsza wersja Kodeksu postępowania Departamentu Zdrowia w Wielkiej Brytanii, regulująca stosowanie tej procedury do diagnozowania zgonu, potwierdza warunki wstępne jego rozpatrzenia. To są:

  1. Nie powinno być wątpliwości, że stan pacjenta – w głębokiej śpiączce, niereagujący i wymagający sztucznej wentylacji  – jest spowodowany nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu o znanej przyczynie.
  2. Nie powinno być dowodów na to, że ten stan jest spowodowany lekami depresyjnymi .
  3. Hipotermia pierwotna jako przyczyna utraty przytomności musiała zostać wykluczona i
  4. Potencjalnie odwracalne zaburzenia krążenia, metaboliczne i endokrynologiczne.
  5. Należy wykluczyć potencjalnie odwracalne przyczyny bezdechu (zależność od respiratora), takie jak środki zwiotczające mięśnie i uszkodzenie rdzenia szyjnego.

Po spełnieniu tych warunków, ostatecznymi kryteriami są:

  1. Naprawiono źrenice, które nie reagują na gwałtowne zmiany natężenia padającego światła .
  2. Brak odruchu rogówkowego .
  3. Brak odruchów gałek ocznych  – brak ruchów gałek ocznych po powolnym wstrzyknięciu do każdego ucha co najmniej 50 ml lodowatej wody ( test odruchu kalorycznego ).
  4. Brak odpowiedzi na ciśnienie nadoczodołowe.
  5. Brak odruchu kaszlu na stymulację oskrzeli lub odruch wymiotny na stymulację gardła.
  6. Nie zaobserwowano wysiłku oddechowego w odpowiedzi na odłączenie respiratora na wystarczająco długi czas (zwykle 5 minut), aby zapewnić podniesienie tętniczego ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla do co najmniej 6,0 kPa (6,5 kPa u pacjentów z przewlekłą retencją dwutlenku węgla). Odpowiednie natlenienie jest zapewnione przez wstępne natlenienie i natlenienie dyfuzyjne podczas odłączania (tak, aby ośrodek oddechowy pnia mózgu nie był zagrożony przez ostateczny, beztlenowy bodziec napędowy). Ten test – test bezdechu  – jest niebezpieczny i może okazać się śmiertelny.

Dwóch lekarzy o określonym statusie i doświadczeniu jest zobowiązanych do wspólnego działania w celu zdiagnozowania zgonu na podstawie tych kryteriów, a testy muszą zostać powtórzone po „krótkim okresie czasu … aby umożliwić powrót gazometrii krwi tętniczej pacjenta i parametrów wyjściowych do stan przed testem". Te kryteria rozpoznania zgonu nie mają zastosowania do niemowląt w wieku poniżej dwóch miesięcy.

Rokowanie i zarządzanie

Biorąc pod uwagę przyczynę śpiączki i szybkość jej wystąpienia, badania w celu zdiagnozowania śmierci na podstawie śmierci z pnia mózgu mogą być opóźnione poza etap, w którym odruchy z pnia mózgu mogą być nieobecne tylko tymczasowo – z powodu niedostatecznego przepływu krwi w mózgu do wspierania funkcji synaptycznych, chociaż nadal istnieje wystarczający przepływ krwi, aby utrzymać komórki mózgowe przy życiu i zdolne do regeneracji. Ostatnio ponownie pojawiło się zainteresowanie możliwością ochrony neuronów w tej fazie przez zastosowanie umiarkowanej hipotermii i korekcji nieprawidłowości neuroendokrynnych powszechnie obserwowanych na tym wczesnym etapie.

Opublikowane badania pacjentów spełniających kryteria śmierci pnia mózgu lub śmierci całego mózgu – amerykański standard, który obejmuje śmierć pnia mózgu diagnozowaną w podobny sposób – odnotowują, że nawet jeśli wentylacja jest kontynuowana po postawieniu diagnozy, serce przestaje bić w ciągu zaledwie kilku godzin lub dni. Jednak były pewne bardzo długoterminowe przeżycia i warto zauważyć, że specjalistyczne zarządzanie może utrzymać funkcje organizmu ciężarnych kobiet z martwym mózgiem wystarczająco długo, aby doprowadzić je do terminu.

Krytyka

Kryteria diagnostyczne zostały pierwotnie opublikowane w celu identyfikacji stanu klinicznego związanego z rokowaniem śmiertelnym (patrz powyżej). Zmiana użycia w Wielkiej Brytanii na kryteria diagnozowania samej śmierci została natychmiast oprotestowana. Początkową podstawą zmiany zastosowania było twierdzenie, że spełnienie kryteriów wystarcza do rozpoznania śmierci mózgu jako całości, pomimo utrzymywania się widocznej aktywności w niektórych częściach mózgu. W 1995 r. zrezygnowano z tego twierdzenia, a diagnoza zgonu (dopuszczalna z prawnego punktu widzenia w Wielkiej Brytanii w kontekście pobierania narządów do przeszczepu) poprzez określone badanie funkcji pnia mózgu została oparta na nowej definicji zgonu – trwałej utraty zdolność do świadomości i spontanicznego oddychania. Istnieją wątpliwości, czy koncepcja ta jest ogólnie rozumiana i akceptowana, a określone badanie jest wystarczająco rygorystyczne, aby określić ten stan. Wiąże się to jednak ze znacznym ryzykiem zaostrzenia uszkodzenia mózgu, a nawet spowodowania śmierci pozornie umierającego w ten sposób pacjenta (patrz "test bezdechu" powyżej). Rodzi to problemy etyczne, które, jak się wydaje, nie zostały rozwiązane.

Argumentowano, że brakuje solidnego poparcia naukowego dla twierdzenia, że ​​określone testy czysto przyłóżkowe mają moc diagnozowania prawdziwej i całkowitej śmierci pnia mózgu, co jest warunkiem koniecznym do założenia trwałej utraty z natury niesprawdzalnej funkcji pobudzenia świadomości. te elementy tworu siatkowatego, które leżą w pniu mózgu (są też elementy w wyższym mózgu). Wiedza o tym systemie pobudzenia opiera się na odkryciach z eksperymentów na zwierzętach, oświetlonych badaniami patologicznymi na ludziach. Obecny konsensus neurologiczny jest taki, że pobudzenie świadomości zależy od elementów siatkowatych, które znajdują się w śródmózgowiu, międzymózgowiu i moście . Mówi się, że formacja siatkowata śródmózgowia może być postrzegana jako ośrodek napędowy dla wyższych struktur, których utrata powoduje stan, w którym kora mózgowa wydaje się, na podstawie badań elektroencefalograficznych (EEG), oczekiwać na polecenie lub zdolność do funkcjonować. Stwierdzono, że rola zaangażowania międzymózgowia (wyższego mózgu) jest niepewna i przypomina się nam, że układ pobudzenia jest najlepiej traktowany jako jednostka fizjologiczna, a nie precyzyjna anatomiczna. Być może należy również zastrzeżenie dotyczące możliwych mechanizmów pobudzenia obejmujących pierwszy i drugi nerw czaszkowy (obsługujący wzrok i węch), które nie są testowane podczas diagnozowania śmierci pnia mózgu, ale które zostały opisane u kotów w 1935 i 1938 roku. U ludzi błyski światła zaobserwowano, że zaburzają aktywność EEG podobną do snu, utrzymującą się po utracie wszystkich odruchów pnia mózgu i spontanicznego oddychania. .

Istnieją również obawy dotyczące trwałej utraty przytomności, oparte na badaniach na kotach, psach i małpach, które odzyskały przytomność kilka dni lub tygodni po uśpieniu w wyniku ablacji pnia mózgu, a także na badaniach na ludziach dotyczących zespołu udaru pnia mózgu, wywołujących myśli o „plastyczności” system nerwowy. Inne teorie świadomości kładą większy nacisk na układ wzgórzowo-korowy. Być może najbardziej obiektywnym stwierdzeniem, jakie można wypowiedzieć, jest to, że świadomość nie jest obecnie rozumiana. W związku z tym należy zachować odpowiednią ostrożność, akceptując diagnozę jego trwałej utraty, zanim cały mózgowy przepływ krwi na stałe ustanie.

Zdolność do spontanicznego oddychania zależy od funkcjonujących elementów w rdzeniu  – „ośrodku oddechowym”. W Wielkiej Brytanii ustalenie neurologicznej diagnozy zgonu polega na zakwestionowaniu tego ośrodka silnym bodźcem oferowanym przez niezwykle wysokie stężenie dwutlenku węgla we krwi tętniczej, ale nie jest on kwestionowany przez silniejszy bodziec dostarczany przez anoksję  – chociaż efekt tego ostatecznego bodźca jest czasami widoczne po ostatecznym odłączeniu respiratora w postaci agonalnych sapnięć .

W brytyjskim kodeksie postępowania w celu diagnozowania zgonu z przyczyn neurologicznych nie określono żadnego badania możliwych do przetestowania funkcji pnia mózgu, takich jak regulacja przełyku i układu sercowo-naczyniowego. . Opublikowano dowody silnie sugerujące utrzymywanie się kontroli ciśnienia krwi w pniu mózgu u dawców narządów .

Niewielka mniejszość lekarzy pracujących w Wielkiej Brytanii twierdzi, że żaden wymóg Kodeksu Postępowania Departamentu Zdrowia Wielkiej Brytanii dotyczący zrównania śmierci pnia mózgu ze śmiercią nie jest spełniony w obecnym protokole diagnostycznym i że pod względem jego zdolności do diagnozowania de facto śmierć pnia mózgu jest bardzo krótka.

Bibliografia

Linki zewnętrzne