Ocena czynności nerek - Assessment of kidney function

Schemat przedstawiający schematyczny nefron i jego ukrwienie. Oznaczono podstawowe fizjologiczne mechanizmy postępowania z płynami i elektrolitami przez nefron – filtrację, sekrecję, reabsorpcję i wydalanie.

Ocena czynności nerek odbywa się na różne sposoby, wykorzystując obecność objawów i oznak , a także pomiary za pomocą badań moczu, badań krwi i obrazowania medycznego.

Funkcje zdrowej nerki obejmują utrzymanie równowagi płynów u osoby , utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej ; regulujące elektrolity, w tym sód , potas i inne elektrolity ; oczyszczanie toksyn ; regulacja ciśnienia krwi ; oraz hormony regulujące , takie jak erytropoetyna ; i aktywacja witaminy D .

Wstęp

Główny artykuł: Fizjologia nerek

Funkcje nerek obejmują utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej ; regulacja równowagi płynów ; regulacja sodu , potasu i innych elektrolitów ; klirens z toksyn ; wchłanianie glukozy , aminokwasów i innych małych cząsteczek; regulacja ciśnienia krwi ; produkcja różnych hormonów , takich jak erytropoetyna ; i aktywacja witaminy D .

Duża część fizjologii nerek jest badana na poziomie nefronu , najmniejszej funkcjonalnej jednostki nerki. Każdy nefron zaczyna się od składnika filtrującego , który filtruje krew wchodzącą do nerki. Ten filtrat następnie przepływa wzdłuż nefronu, który jest strukturą rurową wyłożoną pojedynczą warstwą wyspecjalizowanych komórek i otoczoną naczyniami włosowatymi . Główne funkcje tych komórek wyścielających to reabsorpcja wody i małych cząsteczek z filtratu do krwi oraz wydzielanie produktów przemiany materii z krwi do moczu .

Prawidłowe funkcjonowanie nerki wymaga przyjmowania i odpowiedniego filtrowania krwi. Odbywa się to na poziomie mikroskopowym przez setki tysięcy jednostek filtracyjnych zwanych ciałkami nerkowymi , z których każda składa się z kłębuszka i torebki Bowmana . Ogólną ocenę czynności nerek często zapewnia oszacowanie szybkości filtracji, zwanej szybkością filtracji kłębuszkowej (GFR).

Ocena kliniczna

Ocena kliniczna może być wykorzystana do oceny funkcji nerek. Dzieje się tak, ponieważ osoba z nieprawidłowo funkcjonującymi nerkami może mieć objawy, które się rozwijają. Na przykład osoba z przewlekłą chorobą nerek może rozwinąć obrzęk z powodu niewydolności nerek w regulowaniu bilansu wodnego. Mogą rozwinąć dowody na przewlekłą chorobę nerek, które można wykorzystać do oceny jej nasilenia, na przykład nadciśnienie , osteoporoza lub anemia . Jeśli nerki nie są w stanie wydalać mocznika , u osoby może wystąpić rozległe swędzenie lub splątanie .

Testy moczu

Część oceny czynności nerek obejmuje pomiar moczu i jego zawartości. Nieprawidłowa czynność nerek może powodować wytwarzanie zbyt dużej lub zbyt małej ilości moczu. Zdolność nerek do filtrowania białka jest często mierzona jako poziom albuminy lub białka w moczu , mierzony jednorazowo lub, ze względu na zmienność w ciągu dnia, jako 24-godzinne badanie moczu.

Badania krwi

Badania krwi są również wykorzystywane do oceny czynności nerek. Obejmują one testy, które mają na celu bezpośredni pomiar funkcji nerek, a także testy oceniające funkcję nerek poprzez poszukiwanie dowodów problemów związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem. Jedną z miar czynności nerek jest współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR). Inne badania, które mogą ocenić czynność nerek, obejmują ocenę poziomu elektrolitów , takich jak potas i fosforany , ocenę stanu kwasowo- zasadowego poprzez pomiar stężenia wodorowęglanów w żyłach oraz ocenę pełnej morfologii krwi pod kątem anemii .

Współczynnik filtracji kłębuszkowej

Główny artykuł: Szybkość filtracji kłębuszkowej

Współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) określa objętość płynu przefiltrowanego z nerek (nerki) kłębuszkowego kapilary do tego kapsułki Bowmana jednostce czasu. Klirens kreatyniny to objętość osocza krwi, która jest usuwana z kreatyniny w jednostce czasu i jest użyteczną miarą do przybliżenia GFR. Klirens kreatyniny przekracza GFR ze względu na wydzielanie kreatyniny, które może być blokowane przez cymetydynę . Zarówno GFR, jak i C Cr można dokładnie obliczyć poprzez pomiary porównawcze substancji we krwi i moczu lub oszacować za pomocą wzorów z wykorzystaniem tylko wyniku badania krwi ( eGFR i eC Cr ). Wyniki tych badań są wykorzystywane do oceny funkcji wydalniczej nerki. Rusztowania z przewlekłą chorobą nerek jest w oparciu o kategorie GFR, jak również białkomoczu i przyczynę choroby nerek .

Centralnym elementem fizjologicznego utrzymania GFR jest różnicowanie tonu podstawowego tętniczek doprowadzających i odprowadzających (patrz diagram). Innymi słowy, szybkość filtracji zależy od różnicy między wyższym ciśnieniem krwi wywołanym przez zwężenie tętnicy wejściowej lub doprowadzającej a niższym ciśnieniem krwi wywołanym przez mniejszy skurcz naczyń wyjściowych lub tętniczek odprowadzających.

GFR jest równy współczynnikowi klirensu nerkowego, gdy jakakolwiek substancja rozpuszczona jest swobodnie filtrowana i nie jest ani wchłaniana ani wydzielana przez nerki. Tak więc mierzona szybkość jest ilością substancji w moczu, która pochodzi z obliczalnej objętości krwi. Odnosząc tę ​​zasadę do poniższego równania – dla użytej substancji iloczyn stężenia moczu i przepływu moczu jest równy masie substancji wydalonej w czasie zbierania moczu. Ta masa jest równa masie filtrowanej w kłębuszkach, ponieważ nic nie jest dodawane ani usuwane w nefronie. Dzieląc tę ​​masę przez stężenie w osoczu, otrzymujemy objętość plazmy, z której masa ta musiała pierwotnie pochodzić, a tym samym objętość płynu plazmowego, który wszedł do kapsuły Bowmana we wspomnianym okresie czasu. GFR jest zwykle rejestrowany w jednostkach objętości na czas , np. w mililitrach na minutę ( ml / min ). Porównaj z frakcją filtracyjną .

Istnieje kilka różnych technik stosowanych do obliczania lub szacowania współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR lub eGFR). Powyższy wzór ma zastosowanie do obliczania GFR tylko wtedy, gdy jest on równy Stawce Rozliczeniowej.

Prawidłowy zakres GFR, dostosowany do powierzchni ciała , wynosi 100–130 średnio 125 (ml/min)/(1,73 m 2 ) u mężczyzn i 90–120 (ml/min)/(1,73 m 2 ) u kobiet poniżej 40 lat. U dzieci GFR mierzony klirensem inuliny wynosi 110 (ml/min)/(1,73 m 2 ) do 2 roku życia u obu płci, a następnie stopniowo się zmniejsza. Po 40 roku życia GFR zmniejsza się stopniowo wraz z wiekiem o 0,4–1,2 ml/min na rok.

Szacowany GFR (eGFR) jest obecnie zalecany przez wytyczne praktyki klinicznej i agencje regulacyjne do rutynowej oceny GFR, podczas gdy zmierzony GFR (mGFR) jest zalecany jako test potwierdzający, gdy wymagana jest dokładniejsza ocena.

Obrazowanie medyczne

Funkcję nerek można również ocenić za pomocą obrazowania medycznego . Niektóre formy obrazowania, takie jak USG nerek lub tomografia komputerowa , mogą oceniać czynność nerek, wskazując na przewlekłą chorobę, która może wpływać na czynność, poprzez ukazanie małej lub pomarszczonej nerki. Inne badania, takie jak testy medycyny nuklearnej , bezpośrednio oceniają funkcję nerek poprzez pomiar perfuzji i wydalania substancji radioaktywnych przez nerki.

Czynność nerek w chorobie

Pogorszenie czynności nerek może być spowodowane wieloma rodzajami chorób nerek . W przypadku stwierdzenia pogorszenia czynności nerek zaleca się wykonanie wywiadu i badania przedmiotowego , a także wykonanie USG nerek i badanie moczu . Najistotniejszymi punktami w historii są leki , obrzęki , nokturia , krwiomocz , wywiad rodzinny w kierunku chorób nerek, cukrzyca i wielomocz . Najważniejszymi punktami w badaniu przedmiotowym są objawy zapalenia naczyń , tocznia rumieniowatego , cukrzycy , zapalenia wsierdzia i nadciśnienia tętniczego .

Badanie moczu jest pomocne nawet wtedy, gdy nie wykazuje żadnej patologii, ponieważ wynik ten sugeruje etiologię pozanerkową. Proteinuria i/lub osad moczu zwykle wskazują na obecność kłębuszków nerkowych . Krwiomocz może być spowodowany chorobą kłębuszków nerkowych lub chorobą dróg moczowych .

Najistotniejszymi ocenami w USG nerek są rozmiary nerek, echogeniczność i wszelkie objawy wodonercza . Powiększenie nerek zwykle wskazuje na nefropatię cukrzycową, ogniskowe odcinkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych lub szpiczaka . Zanik nerek sugeruje długotrwałą przewlekłą chorobę nerek.

Przewlekłe stadia choroby nerek

Główny artykuł: Przewlekła choroba nerek

Czynniki ryzyka choroby nerek obejmują cukrzycę, wysokie ciśnienie krwi, wywiad rodzinny, starszy wiek, grupę etniczną i palenie. Dla większości pacjentów GFR powyżej 60 (ml / min) / (1,73 m 2 ), jest odpowiednia. Jednak znaczny spadek GFR w porównaniu z poprzednim wynikiem testu może być wczesnym wskaźnikiem choroby nerek wymagającej interwencji medycznej. Im szybciej zostanie zdiagnozowana i leczona dysfunkcja nerek, tym większe szanse na zachowanie pozostałych nefronów i zapobieganie konieczności dializy.

stadium PChN Poziom GFR ((ml/min)/(1,73 m 2 ))
Scena 1 ≥ 90
Etap 2 60–89
Etap 3 30–59
Etap 4 15–29
Etap 5 < 15

Nasilenie przewlekłej choroby nerek (CKD) opisano w sześciu etapach; trzy najcięższe są zdefiniowane przez wartość MDRD-eGFR, a pierwsze trzy zależą również od tego, czy istnieją inne dowody choroby nerek (np. białkomocz ):

0) Prawidłowa czynność nerek – GFR powyżej 90 (ml/min)/(1,73 m 2 ) i brak białkomoczu
1) CKD1 – GFR powyżej 90 (ml/min)/(1,73 m 2 ) z objawami uszkodzenia nerek
2) CKD2 (łagodna) – GFR od 60 do 89 (ml/min)/(1,73 m 2 ) z objawami uszkodzenia nerek
3) CKD3 (umiarkowany) – GFR od 30 do 59 (ml/min)/(1,73 m 2 )
4) CKD4 (ciężka) – GFR od 15 do 29 (ml/min)/(1,73 m 2 )
5) Niewydolność nerek z CKD5 – GFR poniżej 15 (ml/min)/(1,73 m 2 ) Niektórzy ludzie dodają CKD5D u pacjentów w stadium 5 wymagających dializy; wielu pacjentów z CKD5 nie jest jeszcze dializowanych.

Uwaga: inni dodają „T” do pacjentów, którzy przeszli przeszczep, niezależnie od etapu.

Nie wszyscy klinicyści zgadzają się z powyższą klasyfikacją, co sugeruje, że może ona błędnie określać pacjentów z łagodnie obniżoną czynnością nerek, zwłaszcza osób starszych, jako chorych. W 2009 roku odbyła się konferencja dotycząca tych kontrowersji autorstwa Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) on CKD: Definition, Classification and Prognosis, która zbierała dane na temat rokowania PChN w celu doprecyzowania definicji i stopnia zaawansowania PChN.

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Kalkulatory online

Linki referencyjne