1994 Szkocja RAF Chinook katastrofa -1994 Scotland RAF Chinook crash

1994 Szkocja RAF Chinook katastrofa
ZD576 (15925406339).jpg
ZD576, samolot biorący udział w wypadku w 1987 r.
Wypadek
Data 2 czerwca 1994 ( 1994-06-02 )
Streszczenie Rozbił się we mgle. Sporne: błąd pilota prowadzący do CFIT lub awarii mechanicznej.
Strona Mull of Kintyre , Szkocja
55°18′49″N 5°47′42″W / 55,31361°N 5,79500°W / 55.31361; -5,79500 Współrzędne : 55°18′49″N 5°47′42″W / 55,31361°N 5,79500°W / 55.31361; -5,79500
Samolot
Typ samolotu Boeing Chinook
Operator Królewskie Siły Powietrzne
Znak wywoławczy F4J40
Rejestracja ZD576
Początek lotu RAF Aldergrove (niedaleko Belfastu , Irlandia Północna)
Miejsce docelowe Inverness , Szkocja
Pasażerowie 25
Załoga 4
Ofiary śmiertelne 29 (wszystkie)
Urazy 0
Ocaleni 0

2 czerwca 1994 r. śmigłowiec Chinook Królewskich Sił Powietrznych (RAF) o numerze seryjnym ZD576 rozbił się na Mull of Kintyre w Szkocji w mglistych warunkach. Katastrofa spowodowała śmierć wszystkich dwudziestu pięciu pasażerów i czterech członków załogi na pokładzie. Wśród pasażerów byli prawie wszyscy starsi eksperci wywiadu Irlandii Północnej . Wypadek jest największą katastrofą czasu pokoju RAF.

W 1995 roku komisja śledcza RAF orzekła, że ​​niemożliwe jest ustalenie dokładnej przyczyny wypadku. Orzeczenie to zostało następnie unieważnione przez dwóch starszych rangą oficerów kontrolnych, którzy stwierdzili, że piloci byli winni rażącego zaniedbania, ponieważ latali zbyt szybko i zbyt nisko w gęstej mgle. To odkrycie okazało się kontrowersyjne, zwłaszcza w świetle nieprawidłowości i problemów technicznych związanych z odkrytym wówczas nowym wariantem Chinook HC.2. Dochodzenie sejmowe przeprowadzone w 2001 roku uznało poprzedni wyrok o rażącym niedbalstwie załogi za „nieuzasadniony”. W 2011 roku niezależny przegląd katastrofy oczyścił załogę z zaniedbań.

Incydent

Rozbić się

Pomnik ofiar katastrofy na Mull of Kintyre

Wcześniej, 2 czerwca 1994 r., śmigłowiec i załoga wykonali lot z oddziałami, ponieważ uznano, że przemieszczanie się wojsk brytyjskich po niektórych częściach Irlandii Północnej przy użyciu środków transportu naziemnego w tym czasie było niebezpieczne ze względu na zagrożenie stwarzane przez Tymczasową IRA ataki. Misja ta została bezpiecznie wykonana i wrócili do RAF Aldergrove (poza Belfastem w Irlandii Północnej) o 15:20. Do Inverness wystartowali o 17:42. Przewidywano, że pogoda na trasie będzie przejrzysta, z wyjątkiem rejonu Mull of Kintyre . Załoga nawiązała kontakt z wojskową kontrolą ruchu lotniczego (ATC) w Szkocji o godzinie 17:55.

Około 18:00 Chinook ZD576 wleciał na zbocze wzgórza w gęstej mgle. Pilotami byli 28-letni porucznik Jonathan Tapper i 30-letni Richard Cook, obaj piloci Sił Specjalnych Wielkiej Brytanii . Były dwie inne załogi. Śmigłowiec przewoził 25 brytyjskich ekspertów wywiadu z MI5 , Królewskiej Policji Ulsterskiej i Armii Brytyjskiej z Aldergrove, aby wziąć udział w konferencji w Fort George (w pobliżu Inverness) w Szkocji. W chwili wypadku marszałek sił powietrznych Sir William Wratten nazwał to „największą tragedią czasu pokoju, jakiej doświadczył RAF”.

Początkowy punkt uderzenia znajdował się na wysokości 250 metrów nad poziomem morza i około 500 metrów na wschód od latarni morskiej, ale samolot pozostał w powietrzu przez dalsze 187 metrów w poziomie na północ i 27 metrów w pionie przed przybyciem. odpoczywać w kawałkach. Natychmiast wybuchł pożar. Wszyscy na pokładzie odnieśli obrażenia, na które musieli umrzeć niemal natychmiast. Punkty uderzenia były spowite lokalną chmurą z widocznością zmniejszoną do kilku metrów, co uniemożliwiało zobaczenie tego świadkom, którzy słyszeli samolot.

Bezpośrednio po wypadku jeden z komentatorów stwierdził, że utrata tak wielu najwyższych oficerów wywiadu Irlandii Północnej za jednym zamachem była ogromnym ciosem dla rządu Johna Majora , „tymczasowo zakłócającym” jego kampanię przeciwko IRA. Fakt, że w katastrofie zginęło tak wielu ekspertów brytyjskiego wywiadu, bez żadnych świadków w mglistych warunkach, doprowadził do powstania poważnych spekulacji i teorii spiskowych na temat potencjalnego zatuszowania . Wśród nich były oskarżenia budzące turbulencje z ściśle tajnego naddźwiękowego amerykańskiego samolotu, który był odpowiedzialny za katastrofę, podczas gdy inny postulował, że było to umyślne zabójstwo agentów wywiadu na pokładzie w związku z toczącym się wówczas procesem pokojowym w Irlandii Północnej .

Wstępne zapytanie

W 1995 r. komisja śledcza RAF, która zbadała incydent, ustaliła, że ​​nie ma jednoznacznych dowodów na ustalenie przyczyny katastrofy. Śledczy szybko wykluczyli natychmiastowe podejrzenie, że śmigłowiec mógł zostać zestrzelony przez Tymczasową IRA , dysponującą znaną zdolnością pocisków ziemia-powietrze Strela 2 . Przegląd dowodów, przeprowadzony przez dwóch marszałków sił powietrznych Królewskich Sił Powietrznych, wykazał, że obaj piloci byli winni rażącego zaniedbania , lecąc zbyt szybko i zbyt nisko w gęstej mgle. Zarówno incydent, jak i pierwsze śledztwo były przedmiotem kontrowersji i sporów, głównie co do tego, czy katastrofa była spowodowana błędem pilota, czy awarią mechaniczną. W sprawozdaniu parlamentarnym z 2011 r. stwierdzono, że funkcjonariusze kontrolujący nie zastosowali się prawidłowo do standardu dowodu „absolutnie nie ma wątpliwości” przy rozstrzyganiu kwestii zaniedbania.

Kolejne zapytania

Pierwsze śledztwo i jego zakończenie okazały się bardzo kontrowersyjne. Późniejsze dochodzenie w sprawie wypadku śmiertelnego (1996), raport Komisji Specjalnej Izby Gmin (2000) i raport Komisji ds. Rachunków Publicznych Wspólnoty albo pozostawiły otwartą kwestię winy, albo podważyły ​​pierwotny wniosek. Kampanię na rzecz nowego śledztwa poparły rodziny pilotów i wysokich rangą polityków, w tym były premier John Major i były sekretarz obrony Malcolm Rifkind . Nowe śledztwo miało miejsce w Izbie Lordów od września do listopada 2001 r. Wyniki opublikowano 31 stycznia 2002 r. i stwierdzono, że werdykty rażącego zaniedbania w stosunku do dwóch pilotów były nieuzasadnione.

W grudniu 2007 roku sekretarz obrony Des Browne zgodził się przeprowadzić nowy raport w sprawie katastrofy. 8 grudnia 2008 r. Sekretarz Stanu ds. Obrony John Hutton ogłosił, że „nie przedstawiono żadnych nowych dowodów”, a wyroki za rażące zaniedbania wobec załogi lotniczej będą ważne. W dniu 4 stycznia 2010 r. ponownie pojawiły się wątpliwości co do oficjalnego wyjaśnienia, gdy odkryto, że wewnętrzny dokument MOD, napisany dziewięć miesięcy przed incydentem, opisywał oprogramowanie silnika jako „pozytywnie niebezpieczne”, ponieważ mogło prowadzić do awarii obu silniki. W przeglądzie z 2011 r. stwierdzono, że krytyka, jakoby pierwotna rada nie zwracała wystarczającej uwagi na konserwację i kwestie techniczne, była nieuzasadniona.

13 lipca 2011 r. sekretarz obrony Liam Fox przedstawił parlamentarzystom wyniki niezależnego przeglądu katastrofy z 1994 r., w którym stwierdzono, że dwóch pilotów obwinianych o katastrofę zostało oczyszczonych z rażącego zaniedbania. Czyniąc to, rząd zaakceptował potwierdzenie Lorda Philipa, że ​​RAF ( Controller Aircraft Release – CAR) został „narzucony” RAF. Wydany w listopadzie 1993 r. rząd Republiki Środkowoafrykańskiej stwierdził, że załoga nie może w żaden sposób polegać na wszystkich systemach nawigacyjnych i komunikacyjnych stosowanych w Chinook HC2 i dlatego nie ma uzasadnionego zezwolenia na lot. Piloci nie znali RCA; wstrzymując to przy wydawaniu zezwolenia na obsługę (RTS) (uprawnienie do latania), RAF złożyła fałszywą deklarację zgodności z przepisami. W grudniu 2012 r. minister sił zbrojnych Andrew Robathan potwierdził, że taka fałszywa deklaracja nie stanowiła „winy”, mimo że prowadzi ona bezpośrednio do śmierci żołnierzy.

Historia serwisowa ZD576

RAF Chinook HC2 (ZA677) podobny do samolotu powypadkowego

Boeing CH-47C Chinook , numer budowy B-868, numer seryjny RAF ZD576 został pierwotnie dostarczony do Królewskich Sił Powietrznych jako Chinook HC.1 22 grudnia 1984 r.

Został ponownie dostarczony do 7 dywizjonu jako Chinook HC.2 w dniu 21 kwietnia 1994 roku. Po przybyciu do RAF Odiham , jego silnik nr 1 musiał zostać wymieniony. W dniu 10 maja 1994 r. inspekcja awarii po locie wykazała, że ​​przemieszczony wspornik montażowy spowodował, że dźwignia zbiorcza ma ograniczony i ograniczający ruch; spowodowało to wysłanie „Serious Fault Signal” jako ostrzeżenia do innych jednostek operacyjnych Chinook w Wielkiej Brytanii. W dniu 17 maja 1994 r. wielokrotnie mignęły światła ostrzegawcze zasilania awaryjnego i silnik nr 1 został ponownie wymieniony. W dniu 25 maja 1994 r. miał miejsce poważny incydent, który wskazywał na nieuchronną awarię silnika nr 2.

31 maja 1994 roku, dwa dni przed wypadkiem, dwa Chinooki HC.1 zostały wycofane z RAF Aldergrove i zastąpione jednym HC.2, ZD576.

Możliwe przyczyny

Błąd pilota

Autor bezpieczeństwa lotniczego, Andrew Brookes , napisał, że prawdziwa przyczyna nigdy nie będzie znana, ale błąd pilota spowodowany zmęczeniem prawdopodobnie odegrał pewną rolę; załoga pełniła służbę przez 9 godzin i 15 minut, w tym 6 godzin lotu, zanim wystartowała w locie awaryjnym. Gdyby dotarli do Fort George, na powrót do Aldergrove potrzebowaliby specjalnego pozwolenia od starszego oficera.

„Nie ma dowodów na jakąkolwiek znaczącą zmianę kursu i żadnej decyzji, jeśli w ogóle, podjętej przez załogę. Kiedy załoga zwolniła komputer z jego nastawienia na Mull, piloci wiedzieli, jak blisko Mull się znajdują i, biorąc pod uwagę pogarszającą się pogodę i surowe wymagania dotyczące widoczności zgodnie z przepisami dotyczącymi lotu z widocznością , powinni już do tego czasu wybrać alternatywny kurs, a ponieważ tego nie zrobili, mogli i zgodnie z przepisami powinni byli albo natychmiast odwrócić się od Mull lub zwolnił i wspiął się na bezpieczną wysokość”.

Baronessa Symons , przemawiająca w imieniu rządu w Izbie Lordów w 2000 r.

W swojej książce Steuart Campbell zasugerował, że dwa błędy pilotów; brak wznoszenia się na bezpieczną wysokość po wejściu w chmurę oraz błąd nawigacyjny popełniony w warunkach słabej widoczności (pomylenie sygnalizatora mgły z latarnią morską) łącznie spowodowały katastrofę. Komisja śledcza stwierdziła, że ​​kilka czynników mogło wystarczająco odwrócić uwagę załogi od odwrócenia się od Mull, a po wejściu w chmurę nie wykonała prawidłowej procedury awaryjnego wznoszenia w odpowiednim czasie.

Przepisy RAF dotyczące lotów z widocznością (VFR) wymagają, aby załoga miała widzialność co najmniej 5,5 km przy prędkości powyżej 140 węzłów (260 km/h) lub widzialność co najmniej jednego kilometra przy prędkości poniżej 140 węzłów; jeśli warunki VFR zostaną utracone, należy natychmiast wykonać wznoszenie awaryjne. Dziewięciu na dziesięciu świadków przesłuchiwanych w dochodzeniu zgłosiło, że widoczność na poziomie gruntu we mgle wynosiła zaledwie dziesięć do stu metrów w chwili wypadku; Widoczność w locie mogła być większa lub mniejsza. Dziesiąty świadek, żeglarz, który był na morzu, zgłosił, że była to jedna mila (1,6 km), choć jest uważany za mniej wiarygodnego świadka, ponieważ zmienił zeznanie.

Jeśli relacje świadków dotyczące widzialności są poprawne, piloci powinni przejść do zasad lotu według wskazań przyrządów, co wymagałoby od pilotów spowolnienia samolotu i wznoszenia się na bezpieczną wysokość z najlepszą prędkością wznoszenia. Na obszarze wokół Mull of Kintyre bezpieczna wysokość wynosiłaby 2400 stóp (730 m) nad poziomem morza i 1000 stóp (300 m) nad najwyższym punktem terenu. Wysokość miejsca katastrofy ZD576 wynosiła 810 stóp (250 m), 1600 stóp (490 m) poniżej minimalnego bezpiecznego poziomu. Komisja śledcza w sprawie wypadku zaleciła opracowanie formalnych procedur przejścia od zasad lotu z widocznością do zasad lotu według wskazań przyrządów w połowie lotu, a od tego czasu RAF włączyła takie praktyki do standardowego szkolenia pilotów.

Jeśli chodzi o zaniedbania ze strony pilotów, Raport 2011 stwierdzał, że „nie można wykluczyć możliwości rażącego niedbalstwa, ale było wiele powodów do wątpliwości i piloci mieli prawo do skorzystania z tego… [T Funkcjonariusze weryfikujący nie uwzględnili dużego kalibru dwóch pilotów Sił Specjalnych, którzy nie mieli reputacji lekkomyślności”.

Problemy z FADEC

„Szanse są takie, że gdyby oprogramowanie spowodowało którykolwiek z tych wypadków, nigdy byśmy się nie dowiedzieli. Dzieje się tak, ponieważ gdy oprogramowanie ulegnie awarii lub zawiera wady kodowania lub projektowania… tylko producent zrozumie swój system na tyle dobrze, aby zidentyfikować wszelkie wady… Krok naprzód bezbronnych operatorów sprzętu: pilotów...którzy nie potrafią udowodnić swojej niewinności. Dlatego utrata Chinook ZD576 to coś więcej niż katastrofa helikoptera. obwiniać operatorów, jeśli przyczyna katastrofy nie jest znana.”

Karl Schneider, redaktor Computer Weekly , 2002

W momencie katastrofy nowy sprzęt FADEC (Full Authority Digital Engine Control) był integrowany ze wszystkimi Chinookami RAF w ramach modernizacji standardu Chinook HC.1 do nowszego wariantu Chinook HC.2. Ministerstwo Obrony otrzymało ugodę w wysokości 3 milionów funtów od Textron , producenta systemu, po tym, jak naziemne testy systemów FADEC na Chinook w 1989 roku doprowadziły do ​​poważnych uszkodzeń płatowca. Wykonawcy, w tym Textron, zgodzili się, że FADEC był przyczyną incydentu z 1989 roku i że system wymagał przeprojektowania.

Komisja badająca katastrofę była usatysfakcjonowana, że ​​destrukcyjny błąd z 1989 roku nie miał znaczenia dla katastrofy z 1994 roku. Informacje przekazane przez firmę Boeing do dochodzenia doprowadziły do ​​następującego wniosku dotyczącego wydajności FADEC: „Dane z jednostki elektroniki cyfrowej (DECU) drugiego silnika nie wykazały żadnych dowodów na przekroczenie momentu obrotowego lub temperatury, a dopasowane warunki mocy silników po zderzeniu wskazują że nie było trwałego zapotrzebowania na moc awaryjną. Żadne inne dowody nie wskazywały na jakiekolwiek usterki FADEC lub silnika. Spodziewano się, że w przypadku niekontrolowanego silnika FADEC moc silnika stanie się asynchroniczna i niedopasowana. Dochodzenie wykazało, że silniki podczas wypadku miały dopasowane ustawienia, co zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia awarii FADEC.

EDS -SCICON otrzymał zadanie niezależnej oceny oprogramowania na Chinook HC.2 w 1993 roku. Według raportu Izby Gmin: „Po zbadaniu tylko 18 procent kodu znaleźli 486 anomalii i wstrzymali przegląd… Załoga samolotów Chinook Mk 2 regularnie doświadczała napisów o przerywanych awariach silnika i zdarzały się przypadki niekontrolowanego uruchamiania i rozładowywania silników oraz nieoczekiwanych ruchów sterowania lotem”.

Testy Chinooków przeprowadzone przez MOD w Boscombe Down w 1994 roku wykazały, że oprogramowanie FADEC jest „niemożliwe do zweryfikowania i… dlatego nie nadaje się do swojego celu”. W czerwcu 1994 r. piloci testowi Ministerstwa Obrony w Boscombe Down odmówili pilotowania Chinook HC.2 do czasu, aż silniki, systemy sterowania silnikiem i oprogramowanie FADEC zostaną poddane rewizji. W październiku 2001 roku Computer Weekly poinformował, że trzech członków Royal Aeronautical Society powiedziało, że problemy z systemem sterowania lub FADEC mogły doprowadzić do katastrofy.

Główne zgłoszenie do Lorda Philipa (patrz wyżej) ujawniło, że oprogramowanie FADEC o krytycznym znaczeniu dla bezpieczeństwa nie posiadało Certyfikatu Projektu i dlatego nie zostało dopuszczone do montażu w Chinook HC2. Ponadto ujawniono, że poseł John Spellar popełnił błąd, twierdząc, że oprogramowanie nie ma krytycznego znaczenia dla bezpieczeństwa, dostarczając lordowi Philipowi oryginalny dokument polityczny regulujący tę definicję.

Inne czynniki

Pokładowy Taktyczny System Nawigacji Powietrznej , który zachował tylko ostatnią zmierzoną wysokość, dał odczyt wysokości 468 stóp (143 m). Dochodzenie wykazało, że niektóre systemy awioniki mogły zakłócać radio VHF Chinook, potencjalnie zakłócając komunikację.

Rejestratory danych lotu i rejestratory rozmów w kabinie nie były zamontowane we wszystkich Chinookach RAF w czasie wypadku. Brak tych danych znacznie zmniejszył ilość i jakość danych dostępnych w późniejszych dochodzeniach. Informacje o prędkości i wysokości uzyskano z położenia zegarów w kokpicie we wraku oraz stanu wraku. W 1994 roku RAF zaczął montować te urządzenia rejestrujące we flocie Chinook HC.2 przed wypadkiem; proces ten został zakończony w 2002 roku.

Samolot nie został sklasyfikowany jako zdatny do lotu. Nakazano RAF, aby „nie można było na niej polegać w żaden sposób”.

Bibliografia

Cytaty

Bibliografia

Zewnętrzne linki