USAAir lot 405 -USAir Flight 405

W przypadku innych lotów o numerach 405, patrz Lot 405 .

lot USAAir 405
F28laguardiacrash1992.jpg
Wrak N485US odzyskany z Flushing Bay
Wypadek
Data 22 marca 1992
Streszczenie Oblodzenie atmosferyczne spowodowane niewłaściwymi procedurami odladzania , błędem pilota , wypadnięciem z pasa startowego
Strona Flushing Bay w
pobliżu lotniska LaGuardia , Queens , Nowy Jork , Stany
Zjednoczone  / 40,77111°N 73,85472°W / 40,77111; -73.85472_  / 40,77111°N 73,85472°W / 40,77111; -73.85472
Samolot
Typ samolotu Stypendium Fokkera F28-4000
Operator USAAir
Nr lotu IATA US405
Nr lotu ICAO USA405
Znak wywoławczy US AIR 405
Rejestracja N485US
Początek lotu Lotnisko LaGuardia , Nowy Jork, Stany Zjednoczone
Miejsce docelowe Międzynarodowy port lotniczy Cleveland Hopkins , Cleveland, Ohio, Stany Zjednoczone
mieszkańcy 51
Pasażerowie 47
Załoga 4
Ofiary śmiertelne 27
Urazy 21
Ocaleni 24

USAir Flight 405 był regularnym krajowym lotem pasażerskim między lotniskiem LaGuardia w Queens w Nowym Jorku i Cleveland w stanie Ohio . 22 marca 1992 roku samolot USAir Fokker F28 , numer rejestracyjny N485US, lecący na tej trasie, rozbił się przy złej pogodzie w częściowo odwróconej pozycji we Flushing Bay , krótko po starcie z LaGuardia. Podwozie oderwało się od pasa startowego, ale samolot nie nabrał siły nośnej i leciał zaledwie kilka metrów nad ziemią. Następnie samolot zjechał z pasa startowego i uderzył w kilka przeszkód, po czym zatrzymał się we Flushing Bay, tuż za końcem pasa startowego. Z 51 osób na pokładzie zginęło 27, w tym kapitan i członek personelu pokładowego.

Podobny wypadek miał miejsce trzy lata wcześniej, kiedy samolot Air Ontario Flight 1363 rozbił się wkrótce po starcie na regionalnym lotnisku Dryden po nagromadzeniu się lodu na skrzydłach i płatowcu. Spośród 69 pasażerów i załogi 24 zginęło.

Późniejsze dochodzenie wykazało, że z powodu błędu pilota , nieodpowiednich procedur odladzania w LaGuardia i kilku długich opóźnień, na skrzydłach i płatowcu zgromadziła się duża ilość lodu. Ten lód zakłócił przepływ powietrza nad skrzydłem, zwiększając opór i zmniejszając siłę nośną , co uniemożliwiło odrzutowcowi uniesienie się z pasa startowego. Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu stwierdziła, że ​​załoga lotnicza nie była świadoma ilości lodu, który utworzył się po opóźnieniu odrzutowca przez ciężki ruch naziemny kołujący na pas startowy. W raporcie wymieniono również fakt, że samolot rozpoczął obrót do startu zbyt wcześnie przy prędkości niższej niż standardowa jako czynnik przyczyniający się do wypadku.

Śledczy stwierdzili również, że procedury odladzania w LaGuardia były poniżej standardów. Podczas gdy odrzutowiec napotkał opóźnienie do 35 minut, okazało się, że płyn do odladzania używany na lotnisku i przez większość komercyjnych linii lotniczych w Stanach Zjednoczonych był skuteczny tylko przez 15 minut. Wypadek doprowadził do szeregu badań nad wpływem lodu na samoloty oraz kilku zaleceń dotyczących technik zapobiegawczych.

Historia lotów

USAir Fokker F28 , podobny do samolotu biorącego udział w wypadku

Samolotem biorącym udział w wypadku był samolot Fokker F28 Series 4000 wyprodukowany w Holandii . Dwusilnikowy odrzutowiec średniego zasięgu Fokker F28 jest przeznaczony do przewozu do 95 pasażerów. Konkretny odrzutowiec biorący udział w wypadku został zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych jako N485US. Po raz pierwszy został dostarczony do Piedmont Airlines w sierpniu 1986 roku i został przejęty przez USAir ( US Airways ) trzy lata później, w sierpniu 1989 roku, kiedy Piedmont i USAir połączyły się . W chwili wypadku N485US zgromadził łącznie 12 462 godzin lotu.

Kapitan Wallace J. Majure II, lat 44, który był w pełni wykwalifikowany do pilotowania F28 i czterech innych samolotów komercyjnych, zgromadził łącznie około 9820 godzin lotu, z czego 2200 godzin na F28. Majure został początkowo zatrudniony jako pierwszy oficer F28 przez Piedmont Airlines w 1985 roku. Później został przeniesiony do służby jako pierwszy oficer, a następnie kapitan Boeinga 737 , ale ostatecznie wrócił do kapitana F28 z powodu cięć w firmie. Wcześniej służył w marynarce wojennej Stanów Zjednoczonych od 1969 do 1985 roku. The New York Times doniósł, że:

Majure był człowiekiem, który pragnął zadowolić swoich pasażerów, a jeśli uszczęśliwił ich, uszczęśliwił także swoją linię lotniczą. Często rozmawiał z przyjaciółmi o tym, jak ważne jest dla niego punktualne dowożenie podróżnych do miejsc docelowych i jak dumny jest z rekordu punktualności USAir. Mimo to był również przedstawiany jako ostrożny, przestrzegający zasad pilot.

Pierwszy oficer John Rachuba, lat 30, został zatrudniony przez Piemont w 1989 roku. W chwili wypadku, dane firmy wskazują, że zgromadził on około 4507 godzin lotu, z czego 29 godzin w F28. Rachuba posiadał certyfikat inżyniera pokładowego z uprawnieniami na samoloty z napędem turboodrzutowym oraz wygasły certyfikat instruktorski wydany 16 sierpnia 1987 r. Posiadał również licencję Federalnej Administracji Lotnictwa na niefederalne wieże kontrolne. Wcześniej służył jako inżynier pokładowy na samolotach Boeing 737 i Boeing 727 .

Dwie stewardessy to Debra Andrews Taylor i Janice King. Janice King, która siedziała na tylnym siedzeniu, zginęła w katastrofie.

Wypadek

Zła pogoda, odladzanie, opóźnienia w kołowaniu

Diagram NTSB przedstawiający próbę startu lotu 405, pokazujący, że zjechał z lewej strony pasa startowego i uderzył w pompę wodną

Samolot wystartował z międzynarodowego lotniska w Jacksonville na Florydzie na kilka godzin przed wypadkiem, chociaż odlot z Jacksonville został opóźniony przez złą pogodę nad Nowym Jorkiem i usunięcie bagażu pasażera, który zdecydował się nie wchodzić na pokład odrzutowca. Lądowanie według wskazań przyrządów przebiegło bez zakłóceń, a odrzutowiec nie był znacząco opóźniony podczas oczekiwania na lądowanie w powietrzu, ale zatory na drogach kołowania w LaGuardia opóźniły przybycie samolotu do bramki.

Z godzinnym i sześciominutowym opóźnieniem odrzutowiec dotarł do bramki B1, gdzie pilot poinformował mechanika naziemnego, że jego samolot jest „gotowy do lotu”. Następnie załoga samolotu zeszła z samolotu, aby skorzystać z udogodnień w terminalu. Zła pogoda nie poprawiła się, ponieważ odmrażano odrzutowiec płynem typu I, ogrzaną mieszanką woda/ glikol 50/50 . Po zakończeniu tego procesu jedna z dwóch ciężarówek do odladzania opóźniła wypychanie odrzutowca, gdy wystąpiły problemy mechaniczne. Pojazd został unieruchomiony na 20 minut w pozycji uniemożliwiającej kołowanie samolotu na pas startowy po powrocie załogi.

Po naprawie ciężarówki do odladzania pilot poprosił o drugie odladzanie, chociaż załoga lotnicza nie wykonała obejścia swojego samolotu, a procedury USAir nie wymagały tego od nich. Po drugim odladzeniu kontrola naziemna LaGuardia zezwoliła lotowi 405 na kołowanie na pas startowy 13. Załoga wypełniła listę kontrolną przed lotem podczas kołowania.

Ochrona przeciwoblodzeniowa silnika została włączona dla obu silników podczas kołowania. Kapitan poinformował pasażerów, że klapy pozostaną podniesione podczas kołowania i nie powinni się martwić widząc je w pozycji schowanej. Położył pustą filiżankę na uchwycie klapy jako przypomnienie położenia klap, procedury stosowanej przez wiele załóg lotniczych. Kapitan powiedział pierwszemu oficerowi, że zastosują standardowe procedury USAir na zanieczyszczonym pasie startowym, które obejmowały użycie klap 18 °, a także zdecydował, że wystartują ze zmniejszoną prędkością V 1 do 110 węzłów (130 mil na godzinę; 200 km / h).

Raporty pogodowe dla LaGuardia pokazały, że w noc wypadku wszystkie drogi kołowania były pokryte cienką warstwą śniegu. Pas startowy 13 był również pokryty cienką warstwą mokrego śniegu, chociaż został zaorany, potraktowany mocznikiem i piaskowany.

Pierwszy oficer opisał opady śniegu jako „nie ciężkie, bez dużych płatków”. Powiedział władzom, że śnieg zsuwał się z odrzutowca, a dziób samolotu był pokryty wodnistą warstwą. Użył światła umieszczonego na skrzydle swojego odrzutowca, aby kilka razy sprawdzić ślady lodu, zanim podjęli próbę startu. Ani pilot, ani on nie widzieli żadnych śladów skażenia na skrzydle ani na czarnym pasie, więc zdecydowali się nie przeprowadzać trzeciego odladzania. Powiedział śledczym, że sprawdził skrzydła „może 10 razy, ale co najmniej trzy”. Powiedział, że nie uważa, aby opady śniegu były obfite i nie przypomina sobie, aby jakikolwiek wiatr wiał śnieg. Pierwszy oficer stwierdził, że podczas kołowania kilkakrotnie oglądali się za skrzydłami. W pobliżu czasu startu powiedział: „wygląda dobrze, czarny pasek jest czysty”.

Podczas kołowania załoga omawiała procedury odladzania. Pierwszy oficer zasugerował pilotowi, że samolot przed nimi w kolejce „może utrzymywać dla nas wolne skrzydła”. Pilot odpowiedział: „może to również spowodować ponowne zamarznięcie… Nie chcę być bardzo blisko niego”. Później pierwszy oficer zauważył: „spójrz na te wszystkie rzeczy. Co to jest?” na co pilot odpowiedział: „chyba piasek, piasek mocznikowy”.

Pilot odrzutowca kołującego za lotem 405, Northwest Airlines Flight 517, Boeing 757 , stwierdził, że ma dobry widok na górną część skrzydła lotu 405 i że na kadłubie było tyle śniegu, aby „rozmyć” druk USAir , ale skrzydła wydawały się czyste. Uważał, że śnieg „prawie ustał” i był bardziej zaniepokojony natężeniem ruchu kołowego, takiego jak zamiatarki i pługi, niż opadami śniegu. Drugi oficer Trump Shuttle Flight 1541, który wylądował mniej więcej w czasie, gdy lot 405 kołował, powiedział, że ich Boeing 727 „szybko zebrał dużo śniegu podczas mojego spaceru po wylądowaniu, ale pod koniec wydawało się, że pada więcej ”. Opisał lot 405 jako „dość czysty samolot”. Powiedział, że nie może wypowiedzieć się na temat czystego lodu, ale skrzydła i kadłub były wolne od śniegu.

Odrzutowiec, który miał już kilka godzin opóźnienia, miał dalsze opóźnienia podczas kołowania na pas startowy. Pogoda spowodowała duży ruch naziemny w LaGuardia, a kolejki samolotów czekały na pozwolenie na start. Śledczy oszacowali, że kołowanie samolotu z bramki na pas startowy trwało od 25 do 45 minut.

Flushing Bay w stanie Nowy Jork , gdzie samolot zatrzymał się w pozycji częściowo odwróconej

Rozbić się

Po uzyskaniu pozwolenia na start od kontrolerów , załoga lotnicza rozpoczęła procedurę startu, a pierwszy oficer wykonał wezwanie do prędkości 80 węzłów (92 mil na godzinę; 150 km / h), a kilka sekund później wywołanie V 1, a wkrótce potem V. Objaśnienie R. Około 2,2 sekundy po wezwaniu VR przednie koło zębate opuściło ziemię. W raporcie końcowym czytamy: „pierwszy oficer opisał start podczas obrotu jako normalny. Stwierdził, że nie ma problemu z wibracjami, szybkością przyspieszenia, hałasem otoczenia ani [lub] kontrolą kierunku”. Jednak The New York Times doniósł, że „kilku pasażerów wyczuło, że [samolot] nie leci wystarczająco szybko”.

Pierwszy oficer powiedział, że „to było tak, jakbyśmy stracili windę”. Gdy kapitan próbował wypoziomować skrzydła, załoga użyła prawego steru, aby skierować samolot z powrotem w kierunku ziemi i ominąć wodę poniżej. W raporcie z wypadku stwierdzono, że „pierwszy oficer powiedział, że wydaje się, że zgadzają się, że samolot nie będzie latał i że ich sygnały sterujące były zgodne”. Rachuba i Majure nadal próbowali podnieść nos do uderzenia w płaskiej postawie, chociaż Rachuba stwierdził później, że nie wykonywali „ciężkich kontroli”. W raporcie końcowym zauważono ponadto, że „pierwszy oficer stwierdził, że nie dotknął dźwigni mocy”. Pierwszy oficer powiedział później śledczym, że głównym celem załogi lotniczej było znalezienie bezpiecznego miejsca do lądowania.

Niecałe pięć sekund po tym, jak podwozie oderwało się od ziemi, lewe skrzydło samolotu ocierało się o asfalt przez 110 stóp (34 m) i aktywował się drążek sterowniczy . Załoga otrzymała sześć ostrzeżeń o przeciągnięciu , zanim odrzutowiec zaczął przechylać się w lewo, potem w prawo, a potem znowu w lewo, wciąż zaledwie kilka metrów nad ziemią. Samolot uderzył w dwa słupki wskaźnika nachylenia wizualnego podejścia, ponownie wylądował na około 100 stóp (30 m), po czym ponownie wzniósł się i uderzył w latarnię systemu lądowania według wskazań przyrządów i pompownię wodną.

Następnie lewe skrzydło oddzieliło się od kadłuba samolotu, zanim kadłub uderzył w krawędź Flushing Bay i zatrzymał się w częściowo odwróconej pozycji. Części kadłuba i kokpitu były zanurzone w wodzie. Zamieszanie, dezorientacja lub uwięzienie najprawdopodobniej spowodowały utonięcie pasażerów, którzy w przeciwnym razie odnieśli jedynie niewielkie obrażenia i obrażenia niezagrażające życiu. Raport końcowy brzmiał:

Przed zderzeniem pasażerowie nie przyjęli pozycji klamry. Kiedy samolot się zatrzymał, wielu pasażerów w przedniej części kabiny leżało do góry nogami; inni, którzy byli wyprostowani, byli zanurzeni w wodzie nad ich głowami. Niektórzy pasażerowie próbowali ruszyć się z miejsc, gdy ich pasy bezpieczeństwa były nadal zapięte, a inni pasażerowie mieli trudności ze zlokalizowaniem i zwolnieniem sprzączek pasów bezpieczeństwa z powodu dezorientacji. Po wypadku pasażerowie zgłaszali pożary w przedniej lewej i tylnej części samolotu, w tym wiele małych pożarów na wodzie. Pasażerowie twierdzili, że uciekli przez duże dziury w kabinie. Główny steward i pierwszy oficer uciekli przez dziurę w podłodze kabiny w pobliżu stanowiska stewardessy. Kilku pasażerów zgłosiło, że pomagało innym wydostać się z kabiny i wejść do wody po kolana. Wielu z nich szło w wodzie do grobli, wspinało się po murze i nasypie, a potem zjeżdżało ze stromego wzgórza na pas startowy. Innym pomagał wydostać się z wody przez personel naziemny.

Próby ratunkowe, operacja medyczna

Miejsce katastrofy USAir Flight 405 jest zaznaczone białym owalem.

Koordynator kabiny wieżowej pełniący służbę w czasie wypadku stwierdził, że po wypadku widział kulę ognia wydobywającą się z miejsca katastrofy. Widząc płomienie, włączył alarm, ostrzegając władze portu w Nowym Jorku i policję New Jersey, które zareagowały. Dochodzenie wykazało, że w LaGuardia występowały problemy techniczne z telefonem alarmowym, jednak stwierdzono, że problemy te nie utrudniały reagowania na sytuacje kryzysowe.

Port Authority of New York and New Jersey Police Department początkowo wysłał cztery pojazdy. Personel tych pojazdów zgłosił, że śnieg i mgła utrudniały im widoczność podczas kierowania się na miejsce katastrofy i nie widzieli zniszczonego samolotu. Jednak jeden z członków ekipy strażackiej zauważył ludzi stojących na szczycie grobli w pobliżu miejsca katastrofy. Nurkowie policyjni również weszli do wody po katastrofie, chociaż nie znaleźli nikogo żywego w odrzutowcu ani w wodzie. Strażacy kontynuowali zraszanie ognia, a dowódca zdarzenia oszacował, że pożar opanowali 10 minut po przybyciu na miejsce zdarzenia. New York Times doniósł, że:

Wypadek spowodował, że nad lotniskiem unosił się gęsty, czarny dym, ponieważ ponad 200 ratowników ... musiało walczyć nie tylko z wichurą śniegu, ale [także] potężnym lodowatym prądem we Flushing Bay ... napięty dramat ratunku trwał do wczesnych godzin porannych, ze strażakami i policjantami w wodzie po ramiona, a helikoptery oświetlały reflektorami wrak i pokryty lodem kopiec ziemi na końcu pasa startowego, tak śliski, że ratownicy potrzebowali metalowych drabin, aby przejść po nim .

Raport NTSB z wypadku odnotował, ale nie skrytykował operacji medycznej na miejscu zdarzenia. Opisano w nim, w jaki sposób ratownicy medyczni udzielali pomocy tym, którzy byli przytomni z obrażeniami zagrażającymi życiu, ale nie podejmowali żadnych prób reanimacji ofiar, które wyglądały na tonące lub pozbawione funkcji życiowych, ponieważ wierzyły, że nie można ich ożywić, ponieważ ulegli zimnej słonej wodzie . Szacunkowo (według władz, które przybyły na miejsce wypadku) na miejsce wypadku przyjechało 15 karetek, z których wszystkie zostały użyte do transportu rannych do szpitali, a 40 dodatkowych karetek było dostępnych w pobliżu miejsca wypadku, ale nie są potrzebne.

W raporcie opisano reakcję awaryjną jako „skuteczną i przyczyniającą się do przeżywalności pasażerów samolotu. Jednak reakcja personelu ratownictwa medycznego była nieodpowiednio skoordynowana, a czas reakcji karetki pogotowia do szpitali był nadmierny”. Raport końcowy brzmiał:

... podstawową zasadą segregacji jest leczenie ofiar z obrażeniami najbardziej zagrażającymi życiu w pierwszej kolejności przy użyciu dostępnych środków medycznych i wykorzystanie ograniczonego personelu medycznego w sposób zapewniający maksymalną skuteczność. Jednak Rada ds. Bezpieczeństwa zdaje sobie również sprawę, że w ostatnich latach udało się reanimować wiele ofiar utonięć w zimnych wodach. Przeżyły po okresach przebywania pod wodą, w tym w wodzie morskiej, nawet przez godzinę lub dłużej. W świetle tych faktów Rada ds. Bezpieczeństwa uważa, że ​​wszystkie organizacje reagowania kryzysowego powinny dokonać przeglądu swoich planów awaryjnych, aby uwzględnić ewentualną możliwość zastosowania technik resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR), gdy tylko pojawi się wystarczająca liczba przeszkolonego personelu, aby wykonać RKO, nawet podczas masowych wypadków /incydentów segregacyjnych, niezależnie od tego, czy obecne są oznaki życiowe, zwłaszcza jeśli chodzi o zanurzenie w zimnej wodzie / stan bliski utonięcia, a urazy nie wskazują na śmierć.

Dochodzenie

NTSB wysłała zespół na miejsce katastrofy w celu zbadania wypadku. Doszli do wniosku, że bez wiedzy załogi na skrzydłach zebrał się lód, który zakłócił przepływ powietrza i zmniejszył siłę nośną. Dochodzenie trwało niecały rok.

Nagromadzenie lodu

Badacze zasugerowali wiele powodów, dla których odrzutowiec nie był w stanie uzyskać siły nośnej, ale raport z wypadku stwierdza, że ​​nie znaleziono dowodów sugerujących korozję na skrzydłach. Zbadano również systemy sterowania lotem samolotu, które nie wykazały żadnych awarii przed zderzeniem. W raporcie czytamy: „dowody nie potwierdziły niewłaściwej konfiguracji skrzydeł, wad płatowca lub systemu ani uruchomienia hamulców prędkości jako przyczyn utraty wydajności aerodynamicznej”. Badacze stwierdzili również, że rolka startowa odrzutowca nie była nienormalna. Zarząd doszedł do wniosku, że na skrzydłach utworzył się lód, co w dużej mierze przyczyniło się do wypadku.

Próbując dowiedzieć się, dlaczego na skrzydłach odrzutowca pojawił się lód, zarząd ustalił, że samolot został odpowiednio oczyszczony z lodu i śniegu podczas dwóch procedur odladzania przy bramce. Jednak od drugiego odladzania samolotu do rozpoczęcia startu, podczas którego samolot był narażony na ciągłe opady w temperaturach poniżej zera, upłynęło około 35 minut. NTSB nie było w stanie określić, ile lodu nagromadziło się na skrzydłach po drugim odladzaniu, ale uznało za wysoce prawdopodobne, że „pewne zanieczyszczenie wystąpiło w ciągu 35 minut po drugim odladzeniu i że to nagromadzenie doprowadziło do tego wypadku”.

„Rada ds. Bezpieczeństwa uważa dowody za rozstrzygające, że głównym czynnikiem w tym wypadku były zmniejszone osiągi skrzydła z powodu zanieczyszczenia lodem. Dlatego Rada ds. Bezpieczeństwa oceniła, w jakim stopniu decyzje i procedury stosowane przez załogę lotniczą mógł przyczynić się do wypadku” – czytamy w raporcie końcowym. Chociaż podczas badania kokpitu przełącznik przeciwoblodzeniowy silnika znajdował się w pozycji „OFF”, dalsze badania wykazały, że nawet niewielki nacisk może przesunąć przełącznik, a NTSB wykluczyło to jako czynnik przyczyniający się do katastrofy. Po wypadku USAir wysłał dyrektywę konserwacyjną nakazującą wymianę przełączników przeciwoblodzeniowych silnika w F28, aby zablokowały się w wybranej pozycji.

Śledczy odkryli, że wada konstrukcji skrzydeł F28 uczyniła je wyjątkowo podatnymi na gromadzenie się lodu. Ze względu na kąt nachylenia skrzydeł nawet bardzo mała ilość lodu może mieć niszczycielskie skutki. Kiedy NTSB we współpracy z Fokkerem zbadało wpływ lodu na samolot, okazało się, że cząsteczki lodu o wielkości zaledwie 1–2 mm (0,039–0,079 cala) o gęstości jednej cząstki na centymetr kwadratowy mogą powodować straty windy o ponad 20%. Dokument napisany przez Fokkera przed wypadkiem szczegółowo opisywał wpływ lodu na skrzydło F28 ostrzegał, że „niekontrolowany przewrót” rozpocznie się nawet przy niewielkiej ilości lodu na skrzydłach.

Błędy załogi lotniczej

Dwa zdjęcia przedstawiające wpływ, jaki lód może mieć na samoloty

W raporcie stwierdzono, że załoga lotnicza była świadoma, że ​​zła pogoda może spowodować gromadzenie się lodu, ale żadna z nich nie podjęła żadnych działań w celu sprawdzenia stanu krawędzi natarcia skrzydła i górnej powierzchni. Samolot został oceniony przez obsługę naziemną i odlodzony. Po mechanicznej awarii ciężarówki do odladzania śledczy poinformowali, że gdy kapitan zażądał kolejnego urządzenia, był:

... zaniepokojony ciągłym narażeniem na opady atmosferyczne, a prośba była rozważna i zgodna z wytycznymi USAir. Po drugim odladzeniu załoga samolotu była najprawdopodobniej usatysfakcjonowana, że ​​samolot jest wolny od przylegających zanieczyszczeń. Załoga lotnicza nie była świadoma dokładnego opóźnienia, jakie napotka przed startem, a jej decyzja o opuszczeniu bramki była rozsądna. Po kołowaniu, gdy stało się jasne, że będą opóźnione o dłuższy czas, rozmowy między załogami pokazały, że byli świadomi i prawdopodobnie zaniepokojeni ryzykiem ponownego gromadzenia się zamarzniętych zanieczyszczeń na skrzydle.

Odkryli również, że wskazówki i szkolenie załogi lotniczej USAir były wystarczające i powinny były ostrzec załogę lotniczą o ryzyku próby startu, gdy nie byli świadomi stanu skrzydła. Wytyczne USAir dla załóg lotniczych wyraźnie stwierdzają:

... obowiązkiem kapitana jest zachowanie ostrożności przed startem. Jeżeli czas, jaki upłynął od odladzania przekracza 20 minut, należy przeprowadzić dokładne oględziny powierzchni w celu wykrycia stopnia nagromadzenia [lodu] i upewnienia się, że start może być wykonany bezpiecznie i zgodnie z obowiązującymi [przepisami].

Raport końcowy brzmiał:

Rada ds. Bezpieczeństwa uważa, że ​​załoga lotu 405 powinna była podjąć bardziej pozytywne kroki w celu zapewnienia, że ​​skrzydło jest wolne od zanieczyszczeń, takie jak wejście do kabiny i obejrzenie skrzydła z bliższej odległości. Chociaż Rada ds. Bezpieczeństwa przyznaje, że wykrycie minimalnych ilości zanieczyszczeń, wystarczających do spowodowania problemów z osiągami aerodynamicznymi, jest trudne i może nie być możliwe bez kontroli dotykowej, obserwacja z kabiny zwiększyłaby prawdopodobieństwo wykrycia zanieczyszczeń i mogłaby mieć skłoniło załogę lotniczą do powrotu do bramki. Rada Bezpieczeństwa uważa, że ​​niezastosowanie się załogi lotniczej do takich środków ostrożności i podjęcie decyzji o próbie startu przy braku pewności co do czystości skrzydeł doprowadziło do tego wypadku i jest jego przyczyną.

W wywiadzie telewizyjnym jeden ze śledczych NTSB zasugerował: „kapitan miał nie lada problem. Gdyby chciał zostać odlodzony po raz trzeci, musiałby wyjść z szeregu [odrzutowców czekających na start] i taksówką całą drogę z powrotem na parking i ponownie spotkać się z ciężarówką do odladzania. To by go bardzo, bardzo spóźniło, a może nawet spowodować odwołanie lotu.

NTSB przeprowadziło testy, aby odkryć, dlaczego pierwszy oficer nie był w stanie zobaczyć gromadzącego się lodu na skrzydle odrzutowca. Kiedy przesuwne okno kokpitu było całkowicie otwarte, pierwszy oficer byłby w stanie zobaczyć zewnętrzne 80% skrzydła, w tym czarny pasek kontrastujący z białą powierzchnią skrzydła, aby załoga lotnicza mogła wyszukać wersję z lodu. Gdy okno przesuwne było zamknięte, jak to było w wypadku, rozpoznanie jakichkolwiek szczegółów skrzydła byłoby trudne, a czarny pasek zostałby zniekształcony przez szkło. Odkryli również, że światło lodowe miało niewielki wpływ na to, ile pierwszy oficer byłby w stanie zobaczyć.

Śledczy zażądali również, aby Fokker przeprowadził badanie wpływu zanieczyszczenia lodem i techniki pilota na samolot F28. NTSB oceniło dane z testów i stwierdziło, że pilot zainicjował obrót o 5 węzłów (5,8 mil / h; 9,3 km / h) wcześniej przy 119 węzłach (137 mil / h; 220 km / h) zamiast właściwej prędkości obrotowej wynoszącej 124 węzły (143 mil na godzinę; 230 kilometrów na godzinę). Dane z Fokkera zostały skorelowane z nagraniem głosu w kokpicie i potwierdziły, że pierwszy oficer określił prędkość obrotową 113 węzłów (130 mil na godzinę; 209 km / h), ale kapitan obrócił się dopiero z prędkością 119 węzłów. Nigdy nie ustalono, dlaczego rotacja została zwołana i zainicjowana wcześniej niż standardowo.

Procedury odladzania w LaGuardia

Śledczy skupili się również na praktykach odladzania w LaGuardia. Okazało się, że lotnisko używało tylko płynu do odladzania typu I, a nie typu II. Płyny typu I służą do faktycznego odladzania strumienia, natomiast płyny typu II służą do zapobiegania gromadzeniu się lodu. W czasie wypadku LaGuardia zabroniła używania płynu do odladzania typu II, ponieważ testy sugerowały, że jeśli spadnie na pasy startowe, zmniejszy tarcie . Śledczy zauważyli, że zmiana została wprowadzona z powodu krótszych pasów startowych LaGuardii, a także dlatego, że gdyby samolot opuścił okolice pasa startowego, zatrzymałby się w zimnej wodzie otaczającej pas startowy 13. W raporcie z wypadku skrytykowano jednak fakt, że większość operatorzy samolotów w Stanach Zjednoczonych polegali wyłącznie na płynach typu I do ochrony i nie używają płynów typu II. Zarząd stwierdził, że testy wykazały, że oba płyny rzeczywiście spływają ze skrzydeł poddanego zabiegowi samolotu w znacznych ilościach podczas początkowego rozbiegu po ziemi. NTSB stwierdził:

Istnieje wiele poglądów na temat potencjalnych zastosowań płynów typu I i II. Stosowanie płynu typu I budzi obawy, ponieważ jego czas przetrzymania jest w pewnych warunkach krótszy niż czas przetrzymania płynu typu II. Oba płyny są badane pod kątem ich wpływu na środowisko i nie jest pewne, czy płyn typu II zmniejsza współczynnik tarcia na drodze startowej, ponieważ płyn stacza się z samolotu podczas rozbiegu. Ponadto użycie któregokolwiek typu płynu może spowodować tymczasowe pogorszenie osiągów aerodynamicznych samolotu, zmniejszenie marginesu przeciągnięcia i zwiększenie oporu.

Błędy karty bezpieczeństwa

Diagram oparty na oficjalnym raporcie NTSB, przedstawiający zgony i obrażenia pasażerów na pokładzie lotu 405

Chociaż nie została wymieniona jako przyczyna wypadku, śledczy odkryli również, że karty informacyjne dotyczące bezpieczeństwa pasażerów w samolocie pokazywały dwa rodzaje drzwi serwisowych do kuchni . Jednak w danym modelu Fokkera F28 w danym momencie montowane są tylko jedne drzwi. Badanie wykazało również, że karta bezpieczeństwa nie pokazywała sposobu obsługi żadnego z dwóch typów drzwi serwisowych kuchni w trybie awaryjnym, jeżeli zawiódł normalny tryb otwierania. Jednak w raporcie końcowym stwierdzono, że „nie przyczyniło się to do ofiar śmiertelnych w wypadku”.

Wniosek

W raporcie końcowym, opublikowanym przez NTSB, jako prawdopodobną przyczynę wypadku podano:

... niepowodzenie branży lotniczej i Federalnej Administracji Lotnictwa w zapewnieniu załogom lotniczym procedur, wymagań i kryteriów zgodnych z opóźnieniami odlotów w warunkach sprzyjających oblodzeniu płatowca oraz decyzja załogi lotniczej o starcie bez pozytywnej pewności, że skrzydła samolotu były wolne od lodu po 35 minutach ekspozycji na opady atmosferyczne po odladzeniu. Zanieczyszczenie lodem na skrzydłach spowodowało przeciągnięcie aerodynamiczne i utratę kontroli po starcie. Do przyczyny wypadku przyczyniły się nieodpowiednie procedury zastosowane przez załogę lotniczą i nieodpowiednia koordynacja między nimi, co doprowadziło do rotacji startu przy prędkości lotu niższej niż zalecana.

Następstwa

zalecenia NTSB

NTSB wydało FAA kilka zaleceń, w tym wymaganie, aby „członkowie załogi lotniczej i odpowiedni personel naziemny odpowiedzialny za inspekcję samolotów kategorii transportowej pod kątem zanieczyszczenia skrzydeł przechodzili specjalne szkolenie okresowe, które zilustruje, jak wygląda i czuje się zanieczyszczenie na skrzydle i ilość zanieczyszczeń wykrywalnych w różnych warunkach oświetleniowych”. Nakazali również „liniom lotniczym ustanowienie sposobu informowania załóg bojowych o rodzaju używanego płynu [odladzania] i mieszaninie, aktualnym tempie gromadzenia się wilgoci i dostępnym czasie przetrzymania”.

W odniesieniu do przeszkód, z którymi zderzył się samolot podczas sekwencji wypadku, NTSB nakazał modyfikację lub wymianę „wszystkich pompowni przylegających do pasa startowego 13/31, tak aby nie stanowiły przeszkód dla samolotów”. Zamówili również badanie na temat „wykonalności budowy łamliwego układu anten ILS dla lotniska LaGuardia”. Ponadto zlecili przegląd kart informacyjnych dotyczących bezpieczeństwa pasażerów Fokkera F28-4000, „aby upewnić się, że jasno i dokładnie przedstawiają działanie dwóch typów przednich drzwi do kabiny, zarówno w trybie normalnym, jak i awaryjnym, oraz jasno i dokładnie opisują, w jaki sposób usunąć nadskrzydłowe wyjście awaryjne i osłonę”.

Dryden zgłasza zarzuty

Katastrofa została przedstawiona na National Geographic Channel w odcinku programu telewizyjnego Mayday ( Air Crash Investigation / Air Emergency ) zatytułowanym Cold Case , gdzie wypadek został porównany z samolotem Air Ontario Flight 1363 , który rozbił się w Dryden w Ontario po tym, jak załoga nie oszukuj ich odrzutowca. Program rozpoczął się stwierdzeniem, że kanadyjscy śledczy byli „oszołomieni”, gdy usłyszeli o wypadku USAir, ponieważ odzwierciedlał on lot Air Ontario, który miał miejsce trzy lata wcześniej.

Raport z katastrofy w Dryden skrytykował podejście do odladzania. Poczynił kilka uwag, w tym zalecił stosowanie płynu do odladzania typu II zamiast typu I, odladzanie ciężarówek w pobliżu pasa startowego, a nie przy bramce, oraz że załoga powinna sprawdzać swoje skrzydła nie tylko z kokpitu, ale także z kabiny. W raporcie stwierdzono, że presja konkurencyjna spowodowana deregulacją komercyjną obniża standardy bezpieczeństwa, a wiele niechlujnych praktyk i wątpliwych procedur w branży stawia pilotów w trudnych sytuacjach.

Czcigodny Virgil P. Moshansky , który badał katastrofę w Dryden i napisał raport, pojawił się w dokumencie, twierdząc, że gdyby zastosowano się do zaleceń zawartych w jego raporcie, można było zapobiec wypadkowi USAir. Moshansky powiedział dokumentowi, że jego raport „prawdopodobnie leżał na czyimś biurku [w FAA]”. Powiedział: „Kiedy po raz pierwszy o tym usłyszałem, pomyślałem, mój Boże, to znowu Dryden… z pewnością, gdyby zastosowali się do zaleceń zawartych w moim raporcie, katastrofie F28 w LaGuardia można było zapobiec”.

Inny śledczy w sprawie wypadku Air Ontario powiedział dokumentowi: „po całej tej pracy [badaniu katastrofy Dryden], po wszystkich wysiłkach, zobaczenie, jak to się powtórzy, było niezwykle frustrujące”. Dokument skupiał się w dużej mierze na tych zarzutach, jednocześnie rekonstruując lot Air Ontario i lot USAir. FAA odrzuciła zarzuty Moshansky'ego i twierdzą, że nigdy nie otrzymali jego raportu.

Międzynarodowa konferencja na temat odladzania naziemnych samolotów

Te formacje lodowe na powierzchniach śmigła i kadłuba jednostki testowej zainstalowanej w tunelu do badań nad oblodzeniem w Laboratorium Badawczym Silników Lotniczych Narodowego Komitetu Doradczego ds. Aeronautyki w Cleveland w stanie Ohio pokazują, co może się stać z samolotem podczas lotu w określonych warunkach atmosferycznych .

Po katastrofie lotu 405 i wypadku Air Ontario w Dryden, FAA zaczęła badać metody poprawy praktyk odladzania na lotniskach, aby zminimalizować liczbę wypadków spowodowanych gromadzeniem się lodu.

Opisany przez FAA jako „ostro skoncentrowany wysiłek”, eksperci zebrali się 28 i 29 maja 1992 r. W Reston w Wirginii na Międzynarodowej Konferencji na temat Odladzania Ziemi. Na konferencji omówiono i uzgodniono branżowe metody działań, które należy podjąć w długim i krótkim okresie. Raport z konferencji FAA brzmiał:

Lepsze zrozumienie zagadnień związanych z odladzaniem i zapobieganiem oblodzeniu samolotów naziemnych jest kluczowym warunkiem wstępnym wdrożenia wykonalnych i skutecznych ulepszeń w zakresie bezpieczeństwa. Aby osiągnąć ten cel, FAA sponsorowała konferencję, podczas której międzynarodowa społeczność lotnicza mogła wymieniać się przemyśleniami i przedstawiać zalecenia dotyczące różnych kwestii dotyczących bezpiecznych operacji zimowych. [Na konferencji] ponad 750 uczestników dyskutowało o problemach związanych z odladzaniem samolotów i rozważało możliwe rozwiązania.

Podobno prowadzono dyskusje na temat różnych rodzajów płynów do odladzania, a także różnych urządzeń i technik do odladzania. Odkryli również, że pilot-dowódca był ostatecznym autorytetem w podejmowaniu decyzji o starcie, ale wszyscy operatorzy musieli zapewnić odpowiednie szkolenie i kryteria dla dowódcy, na których mógł oprzeć właściwą decyzję.

Konferencja zakończyła się nowelizacją przepisów FAA, na podstawie których działają przewoźnicy lotniczy. Nowe przepisy stanowią, że linie lotnicze powinny wprowadzić zatwierdzone przez FAA procedury odladzania lub przeciwoblodzeniowe zawsze, gdy panują warunki pogodowe związane z lodem, śniegiem lub mrozem. Nowe przepisy weszły w życie 1 listopada 1992 roku.

Rozwój odladzania

Odladzanie samolotu American Airlines MD-80 na międzynarodowym lotnisku Syracuse Hancock

W latach następujących po wypadku linie lotnicze zaczęły stosować płyn do odladzania typu IV, który jest bardziej skuteczny niż oba typy I i II. Płyny typu IV przyklejają się do samolotu do dwóch godzin. Międzynarodowe lotnisko Chicago O'Hare jako pierwsze wprowadziło urządzenia do odladzania na pasie startowym , co obecnie stało się powszechne.

Samoloty mają teraz bardziej wyrafinowane systemy odladzania, których można używać na ziemi iw powietrzu. Wiele nowoczesnych cywilnych stałopłatów transportowych, na przykład Boeing 737, wykorzystuje systemy przeciwoblodzeniowe na krawędzi natarcia skrzydeł, wlotach silnika i sondach danych powietrza, wykorzystując ciepłe powietrze. Jest on odprowadzany z silników i kierowany do wnęki pod powierzchnią w celu zabezpieczenia przed oblodzeniem. Ciepłe powietrze ogrzewa powierzchnię do kilku stopni powyżej zera, zapobiegając tworzeniu się lodu. System może działać autonomicznie, włączając się i wyłączając, gdy samolot wchodzi i wychodzi z oblodzenia.

Rozwijają się również technologie odladzania ziemi, a nowszą technologią jest odladzanie na podczerwień . Jest to przekazywanie energii za pomocą fal lub promieni elektromagnetycznych . Podczerwień jest niewidoczna i rozchodzi się po liniach prostych od źródła ciepła do powierzchni i przedmiotów bez znacznego nagrzewania przestrzeni (powietrza), przez którą przechodzi. Kiedy fale podczerwone uderzają w obiekt, uwalniają swoją energię w postaci ciepła. Ciepło to jest absorbowane lub odbijane przez chłodniejszą powierzchnię. Energia podczerwieni jest stale wymieniana między „gorącymi” i „zimnymi” powierzchniami, dopóki wszystkie powierzchnie nie osiągną tej samej temperatury (równowagi). Im zimniejsze powierzchnie, tym skuteczniejszy transfer podczerwieni z emitera. Ten mechanizm przenoszenia ciepła jest znacznie szybszy niż konwencjonalne tryby przenoszenia ciepła stosowane przy konwencjonalnym odladzaniu (konwekcja i przewodzenie) ze względu na chłodzący wpływ powietrza na rozpyloną ciecz do odladzania.

Pojazdy do odladzania samolotów również uległy poprawie od czasu wypadku, zwykle składające się z dużej cysterny zawierającej skoncentrowany płyn do odladzania, z doprowadzeniem wody w celu rozcieńczenia płynu w zależności od temperatury otoczenia. Pojazd zwykle jest również wyposażony w żuraw do zbierania wiśni , umożliwiający operatorowi opryskiwanie całego samolotu w jak najkrótszym czasie; cały Boeing 737 może zostać usunięty w mniej niż 10 minut przez jeden pojazd do odladzania. Pasy startowe na lotniskach są również odladzane przez opryskiwacze wyposażone w długie ramiona zraszające. Ramiona te są wystarczająco szerokie, aby przeciąć cały pas startowy i umożliwiają odladzanie całego pasa startowego w jednym przejściu, skracając czas, w którym pas startowy jest niedostępny.

Znani pasażerowie

Zobacz też

Podobne wypadki

Bibliografia

Domena publiczna Ten artykuł zawiera materiały należące do domeny publicznej ze stron internetowych lub dokumentów Krajowej Rady Bezpieczeństwa Transportu .

Linki zewnętrzne